Asuhan Keperawatan

pada An.R dengan fraktur

tibia
Oleh :
Roky firdaus
1811311036
Kelompok B genap
Pre klinik KMB
 WOC
VERTIGO

Ketidakcocokan Informasi Aferen Kepusat kesadaran

Gangguan aliran darah ke otak Gangguan Keseimbangan

Peningkatan Gerakan abnormal

Mual dan
Tekanan (sensasi berputar-
Muntah
Intrakranial putar,pusing dan
  melayang)
 
Nyeri kepala Risiko Jatuh
Gangguan
Nutrisi
Nausea
Nyeri Akut
PENGKAJIAN
 Data Klinis
‐ Nama : An.R
‐ Rek. Medis : 0-04-14-62
‐ Usia : 18 thn
‐ Tinggi Badan : 170 cm
‐ BB : 63 kg
‐ Suhu : 36,3 c
‐ Nadi : 83 x / mnt ( Kuat ,Teratur )
‐ Tekanan Darah : 120 / 86 mmhg ( Berbaring )
‐ Tanggal Masuk RS : 18/04/2021 Waktu Kedatangan :-
‐ Orang yang dihubungi : Tn. A ( orang tua )
‐ Tanggal Pengkajian : 20/04/2021
‐ Diagnosa Medis : Fraktur

Alasam masuk RS
Pada tanggal 18 April 2021,
An.R dirawat dirumah sakit
Unand karena mangalami
jatuh dari tangga rumahnya
sehingga mengakibatkan
patah tulang (fraktur)
dibagikan kaki kanan.
Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan
sekarang Dahulu keluarga
‐ Pasien mengatakan kaki tidak Pasien mengatakapatahak Tidak memiliki riwayat
bisa di gerakkan dikarenakan pernah mengalami patah penyakit turunan
Nyeri lutut kanan dan bengkak. tulang sebelumnya.
‐ Pasien mengatakan mengalami
pendaran.
‐ Tidak terjadi demam(-)
batuk(-) dan pilek (-)
 Genogram

: Klien : Pria

: Wanita : Meninggal
 Obat-obatan yang

“
pernah di konsumsi Dosis Dosis terakhir Frekuensi
(Resep/Obat Bebas)
Paracetamol      
     

(jelaskan farmakologi obat yang dikonsumsi pasien)

Parasetamol atau asetaminofen adalah obat analgesik dan antipiretik yang populer dan digunakan untuk meredakan sakit
kepala dan nyeri ringan, serta demam. Obat digunakan sebagian besar sebagai obat resep untuk analgesik dan flu.

7
 Pola Fungsional Gordon
1. Pola persepsi dan pendidikan kesehatan
ketika pasien selesai dilakukan tindakan dan rogent, pasien mengatakan kakinya tidak dapat digerakkan
karena menurut persepsi pasien jika kakinya digerakkan nyerinya akan bertambah , dan juga pasien
mengatakan bahwasanya kakinya sering terasa kaku karna tidak dapat digerakkan. Untuk mandi dan
mengganti pakaian sering dibantu orang tua pasien. Untuk BAB dan BAK juga dibantu orangtua pasien.
2. Pola nutrisi / metabolisme
Klien Mengatakan nafsu makan normal dan tidak terjadi penurunan nafsu makan. pasien makan 2X sehari.
pasien tidak ada kesulitan menelan, gigi pasien lengkap dan tidak ada alergi terhadap makanan.
Makan pagi: bubur+sayur+buah buahan
Makan malam: nasi+daging+sayur+buah
3. Pola eliminasi
• BAB : 2 kali/sehari,Bentuknya padat, Lancar tidak ada masalah.
• BAK : 3-5 kali/sehari, warna jernih, hanya saja belum terbiasa bak di tempat tidur.

4. Pola aktivitas dan olahraga

Selama dirawat dirumah sakit, semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.
5. Pola istirahat dan tidur
Selama dirawat dirumah sakit, setelah isya pasien tidur . Kadang terbangun dimalam hari dikarenakan Nyeri yang
dirasakan.pasien mengatakan sebelumnya tidak ada masalah tidur. Pasien biasanya tidur 5-7 jam pada malam hari. Dan
pasien mengatakan segar setelah bangun tidur.
6. Pola kognitif – persepsi
Klien dalam kesadaran sepenuhnya (GCS 15)
Pasien dapat berbicara dengan normal
Bahasa yang digunakan sehari hari adalah bahasa Minang (daerah)
Pendengaran pasien normal dan penglihatan tidak terganggu.
Deskripsi pengkajian nyeri :
P : nyeri Pada lutut sebelah kanan
Q : nyeri Dirasakan saat kaki digerakkan
R : Nyeri dirasakan dibagian lutut sebelah kanan
S : skala nyeri 8
T : Nyeri hilang timbul
Penatalaksanaan nyeri : minum obat dan istirahat
7. Pola peran hubungan
Klien mengatakan bahwa ia seorang ibu rumag tangga dan tidal bekerja. Sistem dukungan klien yaitu dari keluarga serumah. Klien
mengatakan tidak memiliki masalah keluarga. Klien sering mengikuti arisan dan pengajian di dekat rumah
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan tanggal menstruasi terakhit (TMA) yaitu tanggal 16 maret 2021. klien tidak memiliki masalah menstruasai dan
tidak memiliki masalah seksual. Klien tidak melakukan pemeriksaan payudara mandiri bulanan.
9. Pola koping – toleransi stress
Klien mengatakan sedikit cemas dengan penyakitnya saat ini, karena ia merasas pusing dan lemas. Namun, klien bersyukur karena
ada keluarga yang selalu membvrikan dukungan. Pada saat ini perekonimian keluarga klien dibantu oleh anaknya dan biasa
pengobatan ditanggng BPJS. Klien tidak memiliki kehilangan / perubahan yang besar di masa lalu. Saat ada masalah, klien
bercerita kvpada anak anaknya untuk mencarikan solusi. Klien tidak menggunakan obat menghilangkan stress dan saat ini klien
dalam keadaan santai.
10. Pola keyakinan nilai
Klien beragama islam. Klien tidak memiliki pantangan keagamaan . Klien mengatakan bahwa penyakitnya saat ini berasal dari
allah SWT. Ketika sakit, klien hanya bisa beribadan di tempat tidur. Saat tidal sakit, Klien sering beribadah ke mesjif untuk sholat
berjamaah. Tidak ada permintaan kunjungan rohanian dari klien .
 Pemeriksaan penunjang
• Diagnostik : Rontgent Thorax
• Laboratorium :
Fungsi ginjal
Asam urat 3,50 mg/dl
Lemak
Trigliserda 84 mg/dl
total kolesterol 175 mg/dl
kolesterol HDL 61 mg/dl
kolesterol LDL 97 mg/dl
Karbohidrat
glukosa darah puasa 97 mg/dl
glukosa darah 2 jam pp 80 mg/dl
 Pemeriksaan fisik
Gambaran umum pasien compos mentis GCS : 15
Tanda Vital TD : 120/80 mmhg S :36,5 c
N : 90 x/ mnt P : 19 x/mnt
Kulit Inspeksi : warna kulit sawo matang,
Palpasi : kulit teraba hangat, tekstur kulit halus, turgor kulit baik
Leher : Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe dan tidak ada kelainan
Dada/Paru Inspeksi : bentuknya simetris, naik turun dada kanan dan kiri sama
  Palpasi : pengembangan dada kiri dan kanan sama\
  Perkusi : terdengar bunyi rosonan pada dada klien
  Auskultasi : tidal ada bunyi nafas tambahan
Jantung auskultasi : detak jantung normal, tidak ada bunyi nafas tambahan
Abdomen inspeksi : bentuk abdomen normal, tidak ada lesi dan benjolan
  Palpasi : tidak ada nyeri tekan
  Perkusi : terdengar bunyi timpani
Auskultasi : bising usus 10 x/ mnt
Muskuloskeletal/Sendi 5555 5555 tidak ada nyeri sendi dan tidak ada fraktur
5555 5555
Neurologi N. I : klien mampu membedakan bau teh dan minyak kayu putih
N.II : klien tidak dapat melihat dengan jelas keadaan sekitar dan kadang pandangannya gelap
Status Mental/GCS N. III : pada saat sakit, bola mata klien sedikit sulit dibuka karena pusing berputar putar
N. IV : bola mata klien sedikit sulit digerakkan karena pusing berputar putar
 GCS : 15
N. V : klien dapat merasakan rangsangan halus pemeriksa
  N. VI : bola mata klien agak sulit digerakan
N. VII : klien mampu merasakan teh dan gula
  N. VIII : klien merasakan pendengaran normal dan tidal terganggu
N. IX : klien dapat menelan dengan baik
N. X : klien dapat berbicara dengan baik, ovula tertarik secara simetris ketika menyebutkan “ah”
N. IX : pergerakan rotasi klien kurang baik karena pusing bertambah jika kepala bergerak
N. XII : pasien dapat menggerakkan lidah ke kiri, kanan, bawah, atas

Sensoris klien dapat merasakan gerakan dari pemeriksa dikakinya dan merasakan apa yang ditulis di
kaki klien
Ekstremitas atas : tangan kiri dan kanan simetris, tidak ada edema, akral hangat, rentang gerak aktif
Bawah : kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada edema, akral hangat, rntang gerak aktif
Vaskuler Perifer  tidak dilakukan pemeriksaan
Payudara  tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia  tidak dilakukan pemeriksaan
Rectal  tidak dilakukan pemeriksaan
 Analisa data
No. Data Subjektif dan Objektif Masalah Keperawatan Penyebab
1. DS : Nyeri Akut Agen pencederaan fisiologis
• Klien mengatakan nyeri di kepala
P : nyeri saat berubah posisi kepala
Q : Nyeri seperti berputar putar
R : Nyeri di kepala
S : Skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul

DO :
 Klien tampak sedikit meringis
 TD : 120/80 mmhg
 N : 90 x/mnt
 P : 19 x/mnt

2. DS : Nausea Peningkatan tekanan

• Klien mengatakan sudah muntah 6 kali intrakranial
• Klien mengatakan merasa mual
• Klien mengatakan nafsu makan menurun
• Klien mengatakan nyeri pada hulu hati
DO :
 Klien tampak lemas
 TD : 120/80 mmhg
 N : 90 x/mnt
 P : 19 x/mnt
No. Data Subjektif dan Objektif Masalah Keperawatan Penyebab
 3.  DS :  resiko Jatuh Gangguan keseimbangan
 Klien mengatakan kepalanya pusing berputar
 Klien mengatakan pusing ketika melakukan perubahan posisi
 Klien mengatakan padangan terkadang gelap dan sedikit kabur

DO :
 TD : 120/80 mmhg
 N : 90 x/mnt
 P : 19 x/mnt

17
 Asuhan Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1.  Nyeri akut ( D. 0077 ) Luaran utama :  Intervensi utama :
Tingkat nyeri ( L. 08066) Manajemen nyeri ( I. 0838 )

2. Nausea ( D. 0076 ) Luaran utama : Intervensi utama :

Tingkat nausea ( L. 08065 ) Manajamen mual
Manajemen muntah

3. Resiko jatuh ( D. 0143 ) Luaran utama : Luaran utama :

Tingkat Jatuh ( L. 14138 ) Pencegahan jatuh
THANK YOU

19