Case Vignet

Gangguan Neurotik

Nama : Vincensiana HKD Irwanto (11.2019.150)

Pembimbing : dr. Salikur Kartono, Sp.KJ
Case 1
• Pasien berusia 28 tahun ke UDG karena mengeluh sakit kepala sampai
tidak bisa memulai tidur dan mempertahankan tidur. Pasien
mengatakan nyeri seperti berdenyut-denyut. Pasien sangat takut ada
yang salah dengan saraf di otaknya karena yakin ada tumor di
kepalanya.

• KU : Nyeri kepala
Identitas Pasien

• Nama (inisial) : Ny. VR

• Tempat & tanggal lahir : tahun 1992
• Usia : 28 tahun
• Jenis kelamin : perempuan
• Suku bangsa: Jawa
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Status perkawinan : Menikah
• Alamat : Tanjung Duren, Jakarta Barat
Riwayat Gangguan Sekarang
• Ny.VR datang UGD mengeluhkan nyeri kepala sampai tidak bisa memulai tidur dan
mempertahankan tidur. Pasien memaksa dokter untuk segera melakukan pemeriksaan radiologi
kepala karena pasien yakin ada tumor di otaknya. Nyeri digambarkan seperti berdenyut-denyut di
sisi sebelah kiri.
• SMRS, nyeri kepala sering muncul tiba-tiba. Awalnya nyeri kepala hanya sebentar namun semakin
lama-semakin menjadi-jadi. Nyeri kepala sudah sering dirasakan pasien, namun kali ini pasien
pergi ke dokter karena nyeri bertahan cukup lama hingga mengganggu aktivitas pasien dan
keluarga pasien. Pasien pernah merasa pusing sampai seperti terbang. Pasien juga merasa bahwa
sejak memiliki penyakit ini, pasien sering merasa cepat lelah, sulit untuk berkonsentrasi, dan
kurang nafsu makan. Pasien mengalami gangguan menstruasi (tidak teratur dan dismenorea).
• Pasien pernah memeriksakan kondisi nyeri kepala di klinik dan oleh dokter dilakukan pemeriksaan
laboratorium, tapi hasilnya dalam batas normal. Dokter klinik mengatakan pasien secara fisik
baik-baik saja, tetapi pasien merasa dokter salah dan mencari klinik lain.
Riwayat Gangguan Dahulu
1. Gangguan psikiatrik :
Pasien belum pernah di rawat di RSJ atau dikonsulkan ke dokter kejiwaan.

2. Riwayat gangguan medik

Pasien tidak pernah kejang, demam tinggi, tidak pernah mengalami trauma
kepala atau patah tulang, hipertensi (-), kencing manis (-), mendadak kehilangan
kesadaran.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak merokok, tidak konsumsi narkoba, tidak konsumsi alkohol.
Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat perkembangan fisik :

Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Pasien dilahirkan dengan persalinan normal ditolong

oleh bidan. Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai dewasa. Tidak ada

riwayat trauma kepala, kejang, operasi dan patah tulang.

2. Riwayat perkembangan kepribadian :

a. Masa kanak-kanak : pasien mengalami perkembangan kepribadian seperti anak seusianya.

Mulai dari kanak-kanak mampu aktif bergaul dengan orang lain di lingkungannya.
b. Masa remaja : puber usia 12 tahun, tertarik dengan lawan jenis, mampu mengikuti pelajaran
di sekolah, hubungan dengan teman baik.
c. Masa dewasa: menikah dengan orang yang dicintai, namun suami telah meninggal.
Riwayat Kehidupan Pribadi
3. Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir pasien SMA karena ingin langsung bekerja

4. Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga

5. Kehidupan beragama : beragama islam dan pasien mengaku rajin sholat 5 waktu

6. Kehidupan sosial dan perkawinan : Sudah pernah menikah 1X, berhubungan baik dengan
keluarga dan memiliki 1 anak dari pernikahan. Suaminya telah meninggal 1 tahun lalu karena
kecelakaan. Anaknya sekarang sedang sakit karena kurang gizi. Pasien sekarang tidak bekerja
dan hidup bersama ibu dan saudarinya.
Riwayat Kehidupan Keluarga
• Pohon Keluarga

: Perempuan : Laki-laki : Perempuan

: Pasien : Laki-laki meninggal

Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi umum
1. Penampilan : penampilan sesuai usia, menggunakan make up,
berpenampilan rapi menggunakan dress setinggi lutut, berwarna
merah, berlengan pendek, dan sepatu berhak tinggi.
2. Perilaku : Pasien tampak gelisah, kontak verbal dan visual pasien
cukup baik.
3. Sikap : kooperatif
B. Mood dan Afek : mood & afek serasi, (mood cemas, afek luas)
C. Pembicaraan : intonasi jelas, banyak bicara, dramatis
Pemeriksaan Status Mental
D. Persepsi : tidak ada halusinasi.
E. Pikiran : kohreren
F. Sensorium dan Kognisi : dalam batas normal
Keasadaran : CM Kemampuan membaca : baik
Orientasi dan memori : baik Pikiran abstrak : tidak ada masalah
Konsentrasi dan perhatian : baik Informasi dan intelegensi : baik
G. Pengendalian Impuls : tidak terganggu
H. Daya Nilai dan Tilikan : DN sosial baik, uji DN baik, tilikan 3
I. Taraf dapat Dipercaya : dapat dipercaya
J. Global Assesment of Functioning: GAF 1 thn lalu 90-81
GAF sekarang 70-61
 Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus B. Status Neurologik

• Keadaan umum : Baik • Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal

• Kesadaran : Compos mentis • Gejala rangsang meningeal : Dalam batas normal
• Tensi : 120/70 mmHg • Mata : Dalam batas normal
• Nadi : 88x/menit • Pupil : Dalam batas normal
• Suhu badan : 36,5°C • Ofthalmoscopy : Belum dilakukan pemeriksaan
• Frekuensi pernafasan : 22x/menit • Motorik : Dalam batas normal
• Bentuk tubuh : Normal • Sensibilitas : Dalam batas normal
• Sistem kardiovaskuler : Dalam batas normal • Sistim saraf vegetatif : Belum dilakukan pemeriksaan
• Sistem respiratorius : Dalam batas normal • Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
• Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal • Fungsi memori (ingatan) : baik
• Sistem musculo-sceletal : Dalam batas normal • Fungsi orientasi : baik
• Sistem urogenital : Dalam batas normal • Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan
Ikthiar Penemuan Bermakna
• Seorang perempuan berusia 28 tahun, belum menikah, agama islam datang
ke UGD dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri seperti berdenyut-denyut.
• Pendidikan terakhir pasien SMA, status interna dalam batas normal, status
neurologis dalam batas normal.
• Pasien meyakini nyeri kepala karena ada tumor dan menganggu aktivitas
pasien.
• Hasil pemeriksaan laboratorium di klinik dalam batas normal, tetapi pasien
tidak puas dengan penjelasan dokter mengenai kondisi fisik yang normal.
• Satus mental didapati penampilan berlebihan, perilaku gelisah, cemas,
perilaku gelisah, mood dan afek serasi, pembicaraan deramatis,
Hirarki

• F0 : • F2 :
Pemeriksaan TTV dalam batas normal Pasien tidak memilik gejala
Pemeriksaan fisk naurologis dalam batas psikotok
normal
Tidak ada gejala waham menetap
Pemeriksaan fisik abdomen dalam batas
normal • F3 :
Pemeriksaan laboratorium dalam batas Afek pasien luas
normal
Mood pasien cemas
• F1 :
Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat
Pasien tidak menggunakan alcohol atau
zat psikoaktif
Diagnosis
• Aksis I : (F45.2) Gangguan Hipokondrik
• Aksis II : kecendrungan kepribadian histrionik
• Aksis III : belum ada diagnosis
• Aksis IV : ada masalah keluarga
• Aksis V : GAF HLPY 90-81, GAF Sekarang 70-61
Terapi
1. Hubungan Dokter Pasien 2. . Psikoterapi
• Sebaiknya pasien memiliki 1 dokter utama • Individu atau kelompok
• Pertemuan harus dijadwalkan selama 1 bulan • Beradaptasi dengan gejala, mengekspresikan
• Pemeriksaan fisik harus tetap dilakukan emosi, bangun stateri untuk ekspresikan
perasaan
• Hindari pemeriksaan penunjang lain
• Dokter harus mampu menilai gejala
somatoform dan sejauh mana harus diperiksa 3. Psikofarmaka

• Meningkatkan kesadaran pasien bahwa, gejala • Berkomorbid dengan gejala gangguan mood,
yang dirasakan berkaitan dengan factor ansietas (panic, OCD, GAD), dan depresi.
psikologis (pasien harus mampu menemui • Mood Stabilizer (Lithium), Antidepresan Gol.
dokter jiwa) SSRI (sertraline, proxetin,trisiklik)
 Prognosis
Kesimpulan prognosis
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH
Case 2
• Seorang laki-laki berusia 18 tahun diantar oleh ibunya karena sering
mengulang suatu perbuatan dan menurut ibu pasien, hal itu sudah
menganggu pasien.

• KU : Mengulang-ulang suatu perbuatan

 Riwayat Gangguan Sekarang

• Tn. LL sering melakukan suatu tindakan berulang dan menurut keluarga sudah menganggu
kesehariannya. 3 bulan sebelum dating ke RS, pasien mulai menunujukan perubahan perilaku
berupasering mengulang-ulang perbuatan/aktivitas sehari-hari seperti wudhu, sholat, cuci tangan.
Awalnya, gejala pengulangan hanya ringan (tidak terlalu sering), tetapi akhir-akhir ini makin
memberat.
• Pada bulan Romadhon, pasien berulang-ulang membuang ludah karena khawatir jika ada air yang
tertelan dan dapat membatalkan puasanya. Saat mandi pasien merasa belum bersih, sehingga
mengulang-ulang mengguyur tubuhnya. Demikian juga pasien cebok dan cuci tangan berulang-
ulang karena khawatir belum bersih. Pasien mengulang wudhu berkali-kali karena khawatir
wudhunya belum sempurna. Saat mengerjakan sholat, pasien mengulang-ulang takbirotul ihram
sampai beberapa kali, sehingga sering tertunda untuk memulai sholatnya.
Riwayat Gangguan Sekarang
• Hal tersebut dilakukannya, karena ia merasa niat sholatnya belum benar/belum mantap. Pasien
khawatir sholatnya tidak sah. Namun jika pasien sudah berhasil memulai sholatnya, maka pasien akan
bisa meneruskan sholatnya sampai selesai, dengan tidak mengulang lagi dan mengabaikan
keraguannya.
• Pengulangan kegiatan tersebut dilakukan setiap hari, pengulangan dilakukan karena di dalam
pikirannya selalu muncul dorongan untuk berbuat demikian.
• Ia menyadari bahwa pikiran/dorongan tersebut berasal dari dirinya sendiri, bukan karena adanya
pikiran lain yang menyisipi pikirannya atau karena mendengar suara yang memerintahnya. Ia berusaha
melawan/mengabaikan pikiran tersebut tetapi tidak bisa. Munculnya pengulangan dorongan-dorongan
tersebut membuatnya tidak tenang/gelisah dan merasa menderita.
• Jika tidak dilakukan secara berulang-ulang timbul kecemasan / kegelisahan. Pengulangan akan
menimbulkan perasaan lega, tetapi bukan rasa senang. Semua kegiatan yang dilakukan secara berulang
tersebut sering menimbulkan dampak/ mengganggu dirinya dan orang lain.
Riwayat Gangguan Dahulu
1. Gangguan psikiatrik :
• Pasien belum pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya dan
gangguan jiwa lainnya.
2. Riwayat gangguan medik
• Tidak didapatkan riwayat panas dan kejang, trauma kepala yang memerlukan
perawatan atau keracunan zat. Juga tidak ada riwayat penyakit medis lainnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien belum pernah merokok, menggunakan alkohol maupun Napza
Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat perkembangan fisik :
Pasien merupakan anak kedua dari 5 bersaudara. Pasien dilahirkan dengan persalinan normal
ditolong bidan. Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai dewasa.
Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, operasi dan patah tulang.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak : Perkembangan masa kanak-kanak normal. Norma
nilai-nilai benar-salah dipegangnya cukup kuat. Prestasi akademiknya baik, hampir
selalu masuk peringkat 5 besar.
b. Masa remaja : Pasien mempunyai banyak teman dan cukup akrab. Pasien rajin
mengikuti pengajian yang secara rutin diselenggarakan di sekolahnya
c. Masa dewasa : tidak punya pacar dan belum menikah. Pasien suka denga
kebersihan, mengerjakan sesuatu sebaik mungkin sesuai standarnya (bila tidak
merasa tidak puas),
Riwayat Kehidupan Pribadi
3. Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir pasien adalah lulusan SMA.
4. Riwayat pekerjaan : Penjaga toko
5. Kehidupan beragama : beragama islam dan pasien mengaku rajin sholat 5 waktu
6. Kehidupan sosial dan perkawinan : keluarga sering berpindah kota untuk mencari pekerjaan,
akibatnya orang tua sering bertengkar karena ekonomi.
Riwayat Kehidupan Keluarga
• Pohon Keluarga

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien : Laki-laki meninggal

Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi umum
1. Penampilan : penampilan sesuai usia, berpenampilan rapi.
2. Perilaku : Pasien tampak gelisah, kontak verbal dan visual pasien
cukup baik.
3. Sikap : kooperatif
B. Mood dan Afek : mood cemas, afek luas
C. Pembicaraan : konotasi jelas, pendiam
Pemeriksaan Status Mental
D. Persepsi : tidak ada
E. Pikiran : ada gangguan isi piker berupa obsesi dan kompulsi.
F. Sensorium dan Kognisi : dalam batas normal
G. Pengendalian Impuls : tidak terganggu
H. Daya Nilai dan Tilikan : DN sosial baik, uji DN baik, tilikan 4
I. Taraf dapat Dipercaya : dapat dipercaya
J. Global Assesment of Functioning (GAF) : 70-61
 Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• Tensi : 120/70 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• Suhu badan : 36,5°C
• Frekuensi pernafasan : 22x/menit
• Bentuk tubuh : Normal
• Sistem kardiovaskuler : Dalam batas normal
• Sistem respiratorius : Dalam batas normal
• Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
• Sistem musculo-sceletal : Dalam batas normal
• Sistem urogenital : Dalam batas normal
B. Status Neurologik
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• Tensi : 120/70 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• Suhu badan : 36,5°C
• Frekuensi pernafasan : 22x/menit
• Bentuk tubuh : Normal
• Sistem kardiovaskuler : Dalam batas normal
• Sistem respiratorius : Dalam batas normal
• Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
• Sistem musculo-sceletal : Dalam batas normal
• Sistem urogenital : Dalam batas normal
 Hirarki
• F0 : • F2 :
 Tidak didapatkan riwayat panas dan
Ia menyadari bahwa pikiran/dorongan
kejang, trauma kepala yang memerlukan
perawatan atau keracunan zat.
tersebut berasal dari dirinya sendiri,
bukan karena adanya pikiran lain yang
 Tidak ada riwayat penyakit medis menyisipi pikirannya atau karena
lainnya. mendengar suara yang memerintahnya.
 Pemeriksaan fisik neurologis dan
Pasien tidak memilik gejala psikotok
abdomen dalam batas normal
• F1 : • F3 :
 Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat Afek pasien luas
 Pasien tidak menggunakan alcohol atau Mood pasien cemas
zat psikoaktif
Diagnosis Multiaksial
• Aksis I : (F42.2) Obsesif compulsive disorder
• Aksis II : Kecendrungan kepribadian anankastik
• Aksis III : belum ada diagnosis
• Aksis IV : ada masalah keluarga
• Aksis V : GAF 60-51
Terapi
1. Psikofarmaka
• Antidepresan Gol. SSRI (clomipramine, sertraline, proxetin)
• Clorpramine 3 x 25 mg
• Sertraline 2 x 50 mg

2. Psikoterapi
• Psikoterapi suportif
• Terapi perilaku
• Terapi kognitif perilaku
• Psikoterapi dinamik
• Terapi keluarga
TERIMA KASIH