Case Report Session

Efusi Pleura TB
Bilqis Elfarianti 1940312166
Rofifa Rahadatal ‘Aisy 1940312124

Preseptor :
dr. Yessy Susanti Sabri, Sp.P(K), FISR
dr. Dessy Mizarti, Sp.P
Outline
01 PENDAHULUAN

02 LAPORAN KASUS

03 DISKUSI

04 PENUTUP
 BAB I
PENDAHULUAN
 Latar Belakang

p o r a n
L a
W H O (2007)  10 juta kasus TB
 1,6 juta meninggal
(2018)
Efusi Pleura
TB : 4%
• TB : suatu penyakit menular (1 dari
10 penyebab kematian)
• TB  organ lain  TB ekstraparu
• 2018 : 8-24% kasus TB ekstraparu di
dunia
Latar Belakang

1 48-96% kasus efusi pleura TB  hasil sputum BTA

negatif (pewarnaan dan kultur)

2 Thorakosentesis  efusi pleura limfositik eksudatif

(>90% kasus)

3 Pewarnaan dan kultur BTA  sering menunjukkan hasil negatif

dan biomarker tidak dapat dijadikan panduan terapi,  diperlukan
tindakan diagnostik yang lebih invasif

4 Kasus berikut  presentasi klinis dan pendekatan

diagnostik dalam kasus yang diduga sebagai efusi
pleura TB pada pria yang sebelumnya sehat
.
Case report session ini membahas tentang kasus
Batasan dari efusi pleura TB.
Masalah

Penulisan case report session ini bertujuan

Tujuan menambah pengetahuan para dokter muda
Penulisan mengenai efusi pleura TB.

Case report session ini disusun berdasarkan

Metode tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada
Penulisan berbagai literatur.
 BAB II
LAPORAN KASUS
Identitas
Nama                      : Tn. X
Umur                      : 51 Tahun
Jenis Kelamin          : Laki-laki
No RM : 00.83.43.59
Bangsa                    : Rusia
Pekerjaan                : Insinyur Mekanik
Alamat                    : Novi Pazar, Serbia
Tanggal Periksa       : 17 Juli 2019
Status Menikah : Menikah
 Anamnesis
Keluhan utama
Pasien dirujuk dari fasilitas kesehatan primer karena gambaran efusi pleura sebelah kiri paru pada foto toraks
Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien dirujuk dari fasilitas kesehatan primer saat melakukan pemeriksaan foto toraks rutin karena adanya
gambaran efusi pleura sebelah kiri paru sehingga memerlukan tes diagnostik lebih lanjut
- Pasien mengalami gejala pneumonia 1 minggu SMRS dan diberi obat levofloxacin namun tidak ada perbaikan
- Penurunan berat badan sebanyak 7kg dalam 6 bulan terakhir
- Nafsu makan baik
- Sesak napas (-)
- Nyeri dada (-)
- Demam (-)
- Riwayat kontak dengan orang sakit (-)
- Riwayat perjalanan dalam beberapa tahun kebelakang disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
- DM (-)
- HT (-)
- Riwayat keganasan (-)
- TB (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- DM (-)
- HT (-)
- Riwayat keganasan (-)
Riwayat pekerjaan, sosial-ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan
- Pasien bekerja sebagai insinyur mekanik selama 5 tahun di
lingkungan yang relatif aman di Serbia
- Riwayat merokok (-)

- Riwayat alkohol (+)

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sedang g. SpO2 : 96% dalam ruangan

h. Sianosis : (-)
b. Kesadaran : CMC
i. TB : 155 cm
c. Tekanan darah : 120/80 mmHg
j. Berat badan : 60 kg
d. Nadi : 110x/menit
k. IMT : 24,9 (normoweight)
e. Suhu : 37,5ºC (afebris) l. Kepala : simetris, normocephal
m. Mata : konjungtiva (-)anemis, sklera tidak
f. Pernapasan : 20x/menit
ikterik
 Pemeriksaan Fisik
Leher
a. JVP : 5 - 2 cmH2O

b. Deviasi trakea : tidak ada deviasi

c. KGB : tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran KGB

 
Jantung
d. Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

e. Palpasi : iktus kordis tidak teraba

f. Perkusi : tidak dilakukan

g. Auskultasi : S1,S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)
• Pemeriksaan Fisik
Paru
a. Inspeksi : Asimetris, paru kiri lebih cembung dari kanan (statis),
Pergerakan paru kiri tertinggal (dinamis)
b. Palpasi : fremitus kiri menurun dibanding kanan
c. Perkusi : paru kiri redup, kanan sonor
d. Auskultasi : suara napas paru kiri menurun, paru kanan vesikuler
Abdomen
b. Inspeksi : tidak membuncit, distensi (-)

c. Palpasi : tidak terdapat pembesaran hepar dan lien

d. Perkusi : timpani

e. Auskultasi : BU (+) N

Alat kelamin : tidak diperiksa

Ekstremitas : edema -/-, clubbing finger -/-
 Pem Laboratorium
Place Your Picture Here
Hb : 13,8 gr/dL Eritrosit : 4.730.000/mm3

Leukosit : 12.000 /mm3 Neutrofil : 73%

Ht : 39% Limfosit : 14%

Trombosit : 460.000/ mm3 C reactive protein : 49 mg/L

Foto Thoraks (17 Juli 2019)
CT Scan
Foto Thorax
 Pemeriksaan Lain
- Tes HIV (-)
- Sputum BTA  (-)
- Tes QuantiFERON-TB Gold (QFT) tidak dapat ditentukan
- Torakosentesis  pleura eksudat dengan dominasi limfositik pada
90%
- Biopsy pleura menggunakan jarum Abrams  jaringan pleura
menunjukkan pleuritis granulomatosa dengan nekrosis fokal, positif
dengan pewarnaan AFB (acid-fast –bacillus)
Diagnosis Kerja Pleuritis TB

Diagnosis Banding Efusi Pleura ec keganasan

Selama 2 bulan
Rencana Pengobatan
• Isoniazid (INH) 300mg
Fase Awal • Etambutol (EMB) 900mg
• Rifampisin (RIF) 600 mg
• Pyrazinamide (PZA) 1500 mg

• INH + RIF selama 4bln

Fase selanjutnya
• INH 600mg (3x/minggu)
• RIF 600mg (3x/minggu)
 Diskusi
BAB III
Pleuritis Tuberkulosis

Non-productive cough Fever Dyspneu Nyeri dada

70% 15% afebris Jika efusi berat 70%

Pleuritis TB muncul akut atau sub akut

35% pasien < 1 minggu dan 71% pasien < 1 bulan
Pembahasan
Gejala kronis
nyeri dada ringan disertai demam ringan,
batuk yang tidak produktif, penurunan
berat badan, dan malaise

Pasien?
• Tidak memiliki gejala diatas, hanya
penurunan berat badan
• Pasien juga memiliki pola makan tidak
teratur.
• Pasien tidak memiliki riwayat kontak
dengan terduga sumber penularan
 Pembahasan
Baik efusi unilateral atau bilateral, persentase
efusi pleura ukuran kecil 20,4%, sedang
19,2%, dan besar 60,4%

Etiologi efusi pleura Efusi pleura koeksistensi

TB
infeksi Mycobacterium
tuberculosis pada pleura,
terjadi akumulasi cairan
dan sel2 inflamasi di ruan
pleura
penyakit parenkim paru
20% kasus ditemukan
pada foto thoraks dan 40-
85% kasus ditemukan
Efusi Pleura TB pada CT Scan.

Bentuk efusi pleura TB

Biasanya unilateral.
• Efusi di sisi kiri 38,1%
• Efusi di kanan 48,4%
• Efusi di kedua sisi pleura 13,5%
 Pembahasan
Jenis kelamin Epidemiologis
Rasio pria : wanita adalah 2:1 • Daerah tinggi kasus TB : muda>> dan sering
infesksi plera TB primer
Usia • Immunocompromised lebih berisiko drpd non-
immunocompromised

10,52%
analisis dari Amerika
Serikat:
• Usia > 65 tahun :
efusi pleura TB >
TB paru Insiden TB di Serbia Diagnostik
• usia rata-rata Menunjukkan
• Hasil apusan cairan pleural 10% vs kultur cairan
pasien efusi pleura trend peningkatan
menurut data dari pleura 25-85%
TB adalah 49 Institut Kesehatan • Histopatologi biopsi granuloma pleura : 55-93%
tahun Masyarakat tahun
• Evaluasi untuk TB dengan thorasentesis dan
• Variasi lain : sekitar 2018
biopsi pleural tertutup : sensitivitas 95%setara
50% >45 tahun
dengan torakoskopi
dan 30% >65
• Modalitas diagnostik dengan hasil terbaik
tahun
cenderung lama mempersulit jika pasien butuh
hasil cepat.
Evaluasi kesesuaian penerapan dengan ISTC 3
Standar untuk Diagnosis

Sesuai. Pada case report ini pasien sudah dilakukan evaluasi klinis cepat karena memiliki gejala dan
Standar 01 temuan yang mendukung kearah tuberkulosis seperti penurunan berat badan, gejala pneumonia yang
tidak ada perbaikan dengan antibiotik gram positif.

Standar 02 sudah sesuai. Pada pasien sudah dilakukan foto toraks dan dievaluasi kearah tuberkulosis.

Standar 03
sudah sesuai. Pasien juga sudah dilakukan pengambilan sputum SPS dan diperiksa dengan
pemeriksaan BTA.

sudah sesuai. Pasien dicurigai TB pleura (ekstraparu) dan pada pasien sudah dilakukan 3 kali
Standar 04 torakosentesis untuk pemeriksaan cairan eksudat pleura dan dilakukan juga biopsy pleura untuk
pemeriksaan mikrobiologi dan histologis.
kurang sesuai. Pada pasien sudah dilakukan pemeriksaan BTA pada sputum dan hasilnya
Standar 05 negatif namun di case report tidak disebutkan ada pemeriksaan lanjutan dengan Xpert
04
MTB/RIF dan atau kultur Mycobacterium tuberculosis.

Standar 06 untuk TB pada anak.

Evaluasi kesesuaian penerapan dengan ISTC 3
Standar untuk Pengobatan

Standar 07 tidak sesuai. Pada case report tidak disebutkan apakah pasien sudah diberi panduan pengobatan yang
tepat dan dimonitoring untuk kepatuhan minum obat atau tidak.
sudah sesuai. Karena pasien mendapatan regimen obat anti-tuberkulosis sesuai rekomendasi WHO
Standar 08 dengan 2 bulan Isoniazid (INH) 300 mg, Etambutol (EMB) 800 mg, Rifampisin (RIF) 450 mg dan
Pyrazinamide (PZA) 1000 mg, serta INH dan Rifampisin selama 4 bulan. Dan akan dilanjutkan dengan
regimen 9 bulan terapi INH dan Rifampisin jika sensitive dengan pengobatan sebelumnya.

Standar 09
tidak sesuai. Pada case report tidak disebutkan apakah pasien dibangun pendekatan yang
berpusat pada pasien, dalam rangka mendorong kepatuhan atau tidak.

Standar 10 tidak sesuai. Pada case report ini tidak ada penilaian klinis lanjutan terhadap respon
pengobatan.

Standar tidak sesuai. Karena pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan Xpert MTB/RIF sehingga tidak
11
04
diketahui apakah pasien resisten rifampisin atau tidak.

Standar 12 tidak sesuai. Karena pada pasien ini tidak diperiksa lebih lanjut apakah pasien TB MDR/XDR.

tidak sesuai. Karena pada pasien ini tidak disebutkan apakah pada pasien dilakukan pencatatan
Standar 13 yang sistematis meliputi obat-obatan yang diberikan, respons bakteriologis, hasil akhir
pengobatan, dan adanya efek samping obat.
Evaluasi kesesuaian penerapan dengan ISTC 3
Standar untuk Penanganan TB dengan Infeksi HIV dan Kondisi Komorbid Lain

Standar 14 sudah sesuai. Pada pasien sudah dilakukan pemeriksaan HIV dan didapatkan hasil negatif.

Standar 15 pasien bukan orang dengan infeksi HIV dan TB.

Standar 16 pasien bukan orang dengan infeksi HIV.

tidak sesuai. Pasien tidak dilakukan pemeriksaan komorbid dan faktor lainnya yang dapat
Standar 17
mempengaruhi respon pengobatan TB seperti diabetes melitus, obat-obatan dan
penyalahgunaan alkohol, kurang gizi dan merokok. Pasien hanya di anamnesa saja.
Evaluasi kesesuaian penerapan dengan ISTC 3
Standar untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Standar 18 tidak sesuai. Pasien memiliki gejala TB dan dari anamnesis pasien mengaku tidak ada kontak dengan
sumber penularan, namun tidak ada intervensi lanjutan untuk mencari sumber penularan pada pasien.

Standar 19 pasien bukan anak usia <5 tahun dan orang dengan infeksi
HIV.
tidak sesuai. Pada kasus tidak disebutkan adanya rencana kontrol infeksi TB atau Program
Standar 20
Pengendalian Infeksi (PPI).

tidak sesuai. Pada case report ini tidak disebutkan apakah kasus ini dilakukan pelaporan pada
Standar 21
Dinas Kesehatan setempat atau tidak.
 Kesimpulan
BAB IV
 Kesimpulan
01
Diagnosis pleuritis TB harus dipertimbangkan ketika seorang
pasien datang dengan efusi pleura baru

Standar emas : deteksi Mycobacterium tuberculosis dalam

02
cairan pleura, atau spesimen biopsi pleura, baik dengan
mikroskop dan/atau kultur, atau histologis demonstrasi
caseating granuloma di pleura bersama dengan basil tahan
asam

03 Jika tidak didiagnosis segera, pasien beresiko menjadi TB

paru atau TB ekstrapulmoner

Direkomendasikan pengobatan untuk efusi TB adalah regimen

04 dengan Isoniazid, Rifampisin, Etambutol dan Pirazinamid
selama 2 bulan diikuti dengan 4 bulan Isoniazid dan
Rifampisin.
Daftar Pustaka
1. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2019. Geneva; 2019.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329368/9789241565714-eng.pdf?ua=1.
2. Amalia RN, Pradjoko I. Nilai Diagnostik Adenosine Deaminase (ADA) Cairan Pleura pada Penderita Efusi Pleura Tuberkulosi. J
Respirasi. 2019;2(2):35. doi:10.20473/jr.v2-i.2.2016.35-40
3. Wahyuningsih H, Kusmiyati Y. Anatomi Dan Fisiologi. Jakarta: BPPSDMK; 2017.
4. Fatmasari A. Laporan Kasus Pleuropericardial Effusion Tuberculosis. 2019;8(Supplement 1):94-97.
5. Hariadi S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair; 2010.
6. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015.
7. Baumann MH, Nolan R, Petrini M, Lee YC, Light RW, Schneider E. Pleural tuberculosis in the United States: incidence and drug
resistance. Chest 2007; 131(4): 1125-32.
8. Light RW. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology. 2010; 15(3): 451-8.
9. Light RW. Pleural diseases. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
10. Chadha SL, Bhagi RP. Treatment outcome in tuberculosis patients placed under directly observed treatment short course (dots)
-a cohort study. Ind J Tub. 2000; 47(3): 155-8.
11. Udwadia ZF, Sen T. Pleural tuberculosis: An update. Curr Opin Pulm Med. 2010; 16(4): 399-406.
12. Dutt AK, Moers D, Stead WW. Tuberculous pleural effusion: 6-month therapy with isoniazid and rifampin. Am Rev Respir Dis.
1992; 145(6): 1429–32.
13. Valdes L, Alvarez D, San Jose E, Penela P, Valle JM, García-Pazos JM et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch
Intern Med. 1998; 158(18): 2017–21.
14. Seiscento M, Vargas FS, Bombarda S, Sales RK, Terra RM, Uezumi K et al. Pulmonary involvement in pleural tuberculosis: How
often does it mean disease activity? Respir Med. 2011; 105(7): 1079–83.
15. Porcel JM, Vives M. Etiology and pleural fluid characteristics of large and massive pleural effusions. Chest. 2003; 124(3): 978–
83.
Daftar Pustaka
16. Qiu L, Teeter LD, Liu Z, Ma X, Musser JM, Graviss EA.. Diagnostic associations between pleural and pulmonary tuberculosis. J
Infect. 2006; 53(6): 377–86.
17. Ong A, Creasman J, Hopewell PC, Gonzalez LC, Wong M, Jasmer RM et al. A molecular epidemiological assessment of
extrapulmonary tuberculosis in San Francisco. Clin Infect Dis. 2004; 38(1): 25–31.
18. Torgersen J, Dorman SE, Baruch N, Hooper N, Cronin W.. Molecular epidemiology of pleural and other extrapulmonary
tuberculosis: a Maryland state review. Clin Infect Dis. 2006; 42(10): 1375–82.
19. Aljohaney A, Amjadi K, Alvarez GG. A systematic review of the epidemiology, immunopathogenesis, diagnosis, and treatment of
Pleural TB in HIV infected patients. Clin Dev Immunol. 2012: 842045.
20. Saks AM, Posner R. Tuberculosis in HIV positive patients in South Africa: a comparative radiological stud with HIV negative
patients. ClinRadiol. 1992; 46(6): 387–90.
21. Institut za javno zdravlje, BATUT. Izve{taj o zaraznim bolestima u Republici Srbiji, 2018.god.Available on: www.
batut.org.rs/download /izvestaji/ Godisnji%20 izvestaj%20 zarazne%20bolesti%202017.pdf.
22. Porcel JM. Tuberculous pleural effusion. Lung. 2009; 187(5): 263–70.
23. Payam N, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, et al. Official American Thoracic Society/Centers for
Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-
Susceptible Tuberculosis. 2016; 63: 853-67.
24. Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, Bria WF, El-Solh AA, Ernst A et al. An official ATS statement: grading the quality of
evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am J RespirCrit Care Med. 2006; 174(5):
605–14.
25. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality
of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008; 336(7650): 924–6.
26. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. Handbook for Using International Standar for Tuberculosis Care (ISTC). 3rd ed.;
2014.
THANK YOU
Any Question?