K Asuhan Keperawatan pada Klien dengan

SPACE-OCCUPYING LESION (SOL)

E
L
O • Anita Welhelmina
• Chandri Bunga
M • Destiana Puspasari
• Dewi Purnamasari
P • Dewi Retno S
O • Dita Nur Hidayah

K
2
 DEFINISI
Space-occupying lesion (SOL)
merupakan adanya temuan jaringan
abnormal biasanya disebabkan oleh
penyakit atau trauma. SOL biasanya
kerap disebut malignansi atau tumor,
namun bisa juga dikarenakan oleh sebab
patologi lain seperti abses atau hematom.

Efek dari tumor ini mungkin saja hanya

bersifat lokal
Lesi yang besar pada beberapa region
intrakranial, seperti
lobus frontal mungkin akan
mengakibatkan kebisuan sesaat,
lesi pada hemisfer dominan akan dapat
merusak kemampuan bicara
 PENYEBAB

 Malignansi (95% metastase,  Cerebral amoebiasis (jarang

glioma, meningioma, adema terjadi)
pituitary, dan neuroma  Infeksi HIV
akustik)
 Granuloma dan tuberkuloma
 Hematoma sebagai akibat
 Stroke
injuri kepala (usia tua &
antikoagulan)  Trauma kepala

 Hidrocefalus  Vaskulitis, termasuk lupus,

 Abses serebral sipilis, poliarteritis nodosa,

 Kista pada otak
dan arteritis sel
 Multipel sklerosis
(subarachnoid, kista koloid,
kista dermoid, dan kista  Ensefalitis, dll.
epidermoid)
TANDA DAN GEJALA

 Sakit kepala (saat pagi hari,

saat membungkuk, atau saat
melakukan valsava maneuver)
 Muntah tidak disertai mual

 Perubahan perilaku dan status

mental (ataksia atau gangguan
gaya berjalan
 Penurunan kemampuan
berbicara atau penglihatan
 Kemungkinan terjadi kejang

 Kebingungan
Edema Lokal Hiperemi Infiltrasi leukosit Melunaknya jaringan parenkim Sepsis

Invasi jaringan otak

Abses otak Kista berisi pus Ruptur

Infeksi meluas Kerusakan jaringan neuron

Proliferasi/ pertumbuhan sel
abnormal dgn cepat pd CNS
Kejang Gangguan
Kerusakan
Tumor neurologis
lap.meningen
Aspirasi Obstruksi jalan Dispnea
Peningkatan massa dalam tengkorak sekresi napas
meningitis
Obstruksi vena

pola
edema hidrosefalus
napas
tidak
Peningkatan TIK efektif

Penurunan suplai darah

Bicara
Herniasi Bradikardi
terganggu
serebelum progresif Nekrosis jaringan otak
Herniasi , afasia
inkus Gangguan suplai
Tekanan tonsil ke serebral darah Hipoksia jaringan
bawah mll foramen Hipertensi
magnum Hilang/ Gangguan fungsi Gangguan
sistemik Gangguan
penurunan otak komunikasi
kesadaran perfusi verbal
Kompresi medulla jaringan
oblongata Disorientasi serebral

Henti napas
Resiko tinggi cidera Perubahan proses pikir

PATOFISIOLOGI SPACE-OCCUPYING LESSION (SOL)

PEMERIKSAAN

 Pemeriksaan X-ray
 CT scan atau MRI

 Biopsi lesi

 Foto toraks atau mamografi

(mengenali tumor primer
 Elektroensefalografi (EEG )
PENANGANAN
Tujuannya adalah mengangkat dan
memusnahkan semua tumor atau penyebab
lain agar tidak menimbulkan komplikasi yang
serius, misalkan penurunan neurologik
(paralisis, kebutaan).

 Pembedahan (craniotomy)
 kemoterapi

 Stereotaktik

 Perawatan dan penanganan terhadap

penyebab lesi
 Pencegahan tekanan intracranial

 Pencegahan terhadap terjadinya komplikasi

(seperti, kolaborasi pemberian anti
konvulsan)
 Kolaborasi pemberian terapi medikasi
terhadap terjadinya gejala simtomatik, seperti Stereotaktik
sakit kepala, mual, muntah, dan lain-lain.
SUMBER:

 Glanmarco, R., Edmeads. J., & Dodick, D. (1998). Critical

Decision in Headache Management. India: Jaypee Brothers
Medical Publisher.
http://books.google.co.id/books?id=Q8TtBhx-x6QC&pg=P
A101&dq=space+occupying+lesion&hl=en&sa=X&ei=Z
WxjUsfkOsiOrgf3qoH4Dg&redir_esc=y#v=onepage&q&f
=true
. Diakses pada tanggal 20 Oktober 2013 Pukul 12.00 WIB
 Space-occupting Lesions of the Brain.
http://www.patient.co.uk/doctor/space-occupying-lesions-of
-the-brain
Diakses pada tanggal 20 Oktober 2013 Pukul 12.00 WIB
 NANDA, International. (2011). Diagnosis keperawatan:
definisi dan klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC.
Smelzer, S.C., Bare B.G. (2002). Buku ajar keperawatan
 1. Tingkat
kesadaran

6.Respons 2. Fungsi
reflex serebral

Pengkajian Sistem
Neuroligis
5.Sistem 3. Saraf
sensorik kranial

4.Sistem
motorik
 1. TINGKAT KESADARAN
Menguji Tingkat kesadaran secara kualitatif: Tingkat kesadaran secara kuantitatif, yaitu
 Compos Mentis, yaitu kesadaran normal, sadar menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale):
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan Setelah dilakukan scoring, maka dapat
tentang keadaan sekelilingnya. diambil kesimpulan:
 Apatis, yaitu kesadaran yang segan untuk
 Compos mentis : GCS 15-14
berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh
 Apatis : GCS 13-12
tak acuh
 Somnolen : GCS 11-10
 Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang,
 Delirium : GCS 9-7
tempat, waktu) memberontak, berteriak-teriak,
 Soporo coma : GCS 6-4
berhalusinasi, kadang berkhayal  Coma : GCS 3
 Somnolen, yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal
 Stupor (Soporo Koma), yaitu keadaan seperti
tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri
 Coma, yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada
respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada
respon kornea maupun reflek muntah, mungkin
juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)
2. Fungsi serebral

Pemeriksaan fungsi
serebral secara ringkas
meliputi pemeriksaan
status mental, fungsi
intelektual, daya pikir,
status emosional,
kemampuan bahasa dan
tanda rangsangan otak
(Kernig’s sign dan
Brudzinksi ).
3. Pemeriksaan Saraf Kranial
4.SISTEM MOTORIK
 Inspeksi: Gaya berjalan dan tingkah laku, Simetri tubuh dan
ekstremitas, Kelumpuhan badan dan anggota gerak
 Gerakan: Anterofleksi dan dorsofleksi kepala, Elevasi dan
abduksi dari scapula, Ekstensi di sendi siku, Fleksi di sendi siku,
Depresi dan adduksi dari scapula, Fleksi di sendi pergelangan dll

5.Sistem sensorik
 Menguji sensasi nyeri
 Menguji sensasi panas dan dingin

 Sentuhan ringan

 Vibrasi/ getaran
6.RESPONS REFLEX

Refleks fisiologis Reflek Patologis

 Refleks bisep  Reflek Babinski

 Refleks Triceps  Reflek Chaddok

 Refleks Brachiradialis  Reflek Schaeffer

 Refleks Patella  Reflek Oppenheim

 Refleks Achiles  Reflek Gordon

 Reflek Gonda
GAMBAR PEMERIKSAAN REFLEK
 Reflek bisep  Reflek Patella

 Reflek trisep
 Reflek babinski
 KASUS
 Klien bernama Ny. DK berumur 58 tahun masuk ke ruang IGD
RSF pada tanggal 30 Oktober 2013 dalam keadaan tidak
sadarkan diri dengan keluhan tiba-tiba terjatuh saat menjemur
pakaian. Saat ini klien telah dipindahkan di ruang HCU lt.IV
dengan diagnosa medis SOL lobus frontal temporal. Saat ini
klien mengalami afasia, penurunan kesadaran dan tirah baring di
tempat tidur. Klien terpasang DC, NGT serta nasal kanul.
No Data fokus Masalah keperawatan
ANALISA DATA
DS: - Gangguan perfusi
1 DO: jaringan serebral
Kesadaran klien somnolen, keadaan klien seperti tertidur lelap, namun ada respon terhadap nyeri  
Hasil pengukuran Glasgow Coma Scale (GCS) yaitu E2M3V1 Berhubungan dengan:
Ukuran pupil kanan dan kiri tidak sama (anisokor) penghentian aliran
Pupil kiri tidak beraksi terhadap cahaya sedangkan pupil kanan bereaksi kuat terhadap cahaya. darah oleh SOL (Space-
Refleks bisep, trisep, patella baik Occupying Lession)
Refleks babinski, chaddok tidak ditemukan pada ekstremitas klien. dibuktikan dengan
Tanda-tanda vital: perubahan tingkat
TD: 139/93 mmHg kesadaran, kehilangan
HR: 90x/menit memori, perubaan
RR: 23x/menit respon motorik /
Suhu: 37,2oC sensori, gelisah dan
Hasil CT scan kepala menunjukkan: perubahan tanda vital
Sol pada lobus frontal temporal

DS: - Pola napas tidak

2 DO: efektif
Klien mengalami penurunan kesadaran kesadaran klien somnolen, keadaan klien seperti tertidur lelap,  
namun ada respon terhadap nyeri Berhubungn dengan
Klien terlihat lemah dan takipnea, dengan RR mencapai 32 namun setelah diberikan inhalasi turun ketidakseimbangan
menjadi 24 perfusi, infeksi bakteri
Klien terlihat kesulitan bernapas saat masker oksigen diganti dengan masker inhalasi (selang waktu pneumonia dibuktikan
pergantian masker) dengan suara napas
Klien mengalami kehilangan kontrol dan kekuatan otot karena penurunan kesadaran ronchi, kuku dan
Klien mengalami diaphoresis konjungtiva sedikit
Kuku dan konjungtiva klien sedikit pucat  pucat, diaforesis
 CONT..
No Data fokus Masalah keperawatan

DS:- Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan

1 Do : kelemahan 
Klien nampak lemas, bedrest
Tubuh klien tampak kurang bersih, tercium bau badan
Terdapat karies dan plak hitam pada gigi
Daun telinga kotor, terdapat serumen
Rambut tampak kusam dan kurang rapi, beberapa bagian kulit kering
Klien menggunakan kateter dan underpad. 
 
PENGKAJIAN TERFOKUS NEUROLOGIS
I. Tingkat Kesadaran: Somnolen, dengan nilai GCS E3M4V1
II. Fungsi Serebral:
a) Status mental: Pasien terlihat tenang dan lemah
b) Fungsi intelektual: Tidak terkaji (pasien afasia), namun klien sedikit
mengerti perintah dan berespon menggunakan kedipan mata
c) Daya pikir: Tidak terkaji
d) Status emosional: Pasien tenang, mata terlihat menerawang / tidak
fokus, kemampuan bahasa: Afasia, ekspresif
e) Tanda rangsangan otak:
Kaku kuduk (-)
Mual, muntah (-)
Kernig’s Sign (-)
Brudzinski (-)
III. Fungsi Saraf Kranial
1. Olfaktorius (I) : Klien dapat mencium bau lotion
 Optikus dan Okulomotorius (II dan III): Pupil anisokor, ka: refleks cahaya, ki: midriasis

 Throclearis (IV): Strabismus (-), gerak bola mata lemah

 Thrigeminus (V): Tidak terkaji

 Abdusen (VI): Gerakan bola mata lateral lemah

 Fasialis (VII): mimik wajah pasien datar, hanya sedikit mengerutkan wajah jika nyeri,

 Auditorius (VIII): Lemah (harus dipanggil dengan suara sedikit keras)

 Glossopharingeal dan vagus (IX dan X): Terpasang NGT, reflek menelan minimal, lidah tidak

bergerak, mulut membuka lemah

 Accesorius (XI): Tidak terkaji

 Hipoglossal (XII): Lidah hanya dapat diam di dasar mulut dan tidak dapat menjulur
IV. Fungsi motorik: Ekstremitas terlihat lemah dan
terkadang bergerak-gerak sendiri selama beberapa
menit
V: Fungsi Sensorik: Pasien merasakan sensasi nyeri dan
sensasi sentuhan saat dikaji reflek babinski dan
chaddok
VI. Pemeriksaan Reflek:
a) Reflek Bisep: (+)

b) Reflek Trisep: (+)

c) Reflek Patella (+)

d) Reflek Babinski (-)

e) Reflek Chaddock (-)

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1:
Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL (Space-Occupying Lession) dibuktikan
dengan perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubaan respon motorik / sensori, gelisah dan perubahan
tanda vital
Tujuan
Setelah dilakukan perawatan selama 5x8 jam, pasien akan dapat:
 Meningkatkan status kesadaran dari stupor menjadi somnolen atau bahkan compos mentis.

 Pasien akan menunjukkan tanda-tanda perbaikan kondisi dan fungsi motorik dan atau sensorik

 Penurunan frekuensi gelisah

 Tanda-tanda vital stabil

 Tidak ada tanda-tanda terjadi peningkatan intrakranial

Intervensi
 Kaji penyebab penurunan perfusi jaringan

 Pantau status neurologis menggunakan GCS secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS sebelumnya.

 Pantau Tanda-tanda vital

 Kaji adanya reflek (batuk, menelan, dll)

 Auskultasi suara napas, perhatikan adanya perubahan dalam pola napas (hipoventilasi, hiperventilasi, atau suara
tambahan yang abnormal)
 Kolaborasi analisa gas darah

 Kolaborasi pemberian medikasi sesuai indikasi, misalnya; diuretik, antikonvulsan, steroid, dll

 Kolaborasi pemberian terapi oksigenasi

 Memberikan posisi elevasi kepala antara 30-60

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa 2:
Pola napas tidak efektif b.d ketidakseimbangan perfusi, infeksi bakteri pneumonia
dibuktikan dengan suara napas ronchi, kuku dan konjunctiva sedikit pucat,
diaforesis
Tujuan
Setelah dilakukan perawatan selama 5x8 jam, pasien akan mengalami:
 Irama dan frekuensi napas normal

 TD normal

 Kulit tidak terlihat pucat

 Suara napas normal

Intervensi
 Posisikan klien dengan posisi semifowler

 Kolaborasi pemberian terapi oksigen

 Observasi tanda-tanda vital secara rutin

 Kolaborasi pemeriksaan AGD (Jika diperlukan)

Diagnosa 3
 Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan.

 Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 8 jam klien bersih dan nyaman, diharapkan:
1. Keluarga mampu menjelaskan kembali perawatan diri yang benar
2. Klien tidak menolak perawatan diri yang dilakukan saat diruangan
3. Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
4. Badan klien bersih, gigi klien bersih,telinga bersih, kulit lembab
 Intervensi:
1. Jelaskan pada klien dan keluarga perawatan diri yang benar.

2. Tingkatkan harga diri klien dan penentuan diri klien.

3. Hilangkan dan bersihkan bau, kurangi kekeringan serta sel yang mati denagn cara
perawatan kulit.
4. Rangsang sirkulasi darah, kendorkan otot, buat rasa nyaman dengan cara mandikan
klien.
5. Kurangi nyeri dapat dilakukan dengan cara rawat gigi dan mulut secara teratur
apabila pasien mengalami nyeri pada gigi.
6. Cegah infeksi daerah kepala dengan cara perawatan rambut seperti mencuci,
menyisir atau mencukur rambut
7. Cegah terjadi infeksi dan pertahankan kebersihan daerah vulva dengan cara lakukan
perawatan vulva
 CATATAN PERKEMBANGAN
22 OKTOBER 2013

Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

Gangguan perfusi jaringan a) Memantau GCS S: - (Klien mengalami afasia)

serebral b.d penghentian aliran b) Mengobservasi TTV tiap jam O:
darah oleh SOL (Space- Klien terlihat mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS:
Occupying Lession) dibuktikan E2M3V1
dengan perubahan tingkat Klien tampak lemah dan hanya memberikan respon melalui kedipan
kesadaran, kehilangan memori, mata
perubaan respon motorik / Klien kesulitan menjalankan perintah dan hanya mampu melakukan
sensori, gelisah dan perubahan perintah sederhana dan telah diulang-ulang
tanda vital Tanda-tanda vital Klien:
  TD: 139/93 mmHg
HR: 90x/menit
RR: 23x/menit
S: 37, 2C
A:
Masalah belum teratasi ditandai dengan nilai GCS klien yang rendah
P:
Memberikan posisi elevasi kepala 30-60
Memantau lembar observasi tiap jam dan catat adanya perubahan
(TTV, GCS, I/O, pupil, dll)
Membantu klien memenuhi nutrisi melalui NGT  
 
 CATATAN PERKEMBAGAN
23 OKTOBER 2013
Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

a) Memberikan terapi S: -
Pola napas tidak O:
oksigen pada klien Klien terlihat pasrah saat diberikan positioning, terapi oksigen
efektif b.d menggunakan dan inhalasi
Rebreathing Mask Klien terlihat kesulitan bernapas saat masker oksigen diganti
ketidakseimbangan dengan masker inhalasi
Klien terlihat lemah dan takipnea
perfusi, infeksi bakteri b) Memberikan terapi Namun seteah diberikan terapi inhalasi TTV klien beragsur
inhalasi kepada klien normal
pneumonia dibuktikan TD: 150 mmHg
HR: 100x/menit
dengan suara napas c) Memberikan posisi RR: 24x/menit
semifowler S: 37,5C
ronchi, kuku dan A:
Masalah teratasi sebagian ditandai dengan penurunan RR
konjunctiva sedikit d) Memantau lembar P:
observasi tiap jam Memantau GCS dan TTV tiap jam
pucat, diaforesis Ajak klien berkomunikasi sambil berusaha menanyakan keluhan
klien
Kolaborasi pemantauan AGD (jika perlu)
Pertahankan kondisi monitoring agar tetap bekerja dengan baik
Pertahankan posisi semifowler pada klien
Pertahankan keadekuatan terapi oksigen
Berikan terapi inhalasi
 CATATAN PERKEMBANGAN
24 OKTOBER 2013

Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

a) Pantau Lembar observasi tiap jam S: -

Gangguan perfusi
b)
jaringan serebral b.d
penghentian aliran darah
oleh SOL (Space- c)
d)
Occupying Lession)
dibuktikan dengan
perubahan tingkat
kesadaran, kehilangan
memori, perubaan respon
motorik / sensori, gelisah
dan perubahan tanda vital
e)
Terus usahakan mengajak komunikasi
dengan klien untuk mempertahankan
status kesadaran dan menghindari
penurunan GCS
Latih ROM
Berikan positioning pada pasien tirah
baring. Selain pemberian posisi elevasi
kepala, dilakukan pula positioning pada
badan pasien, awalnya klien diposisikan
miring ke kiri dengan kaki menekuk dan
di beri bantal di pertemuan kaki dan
diberi bantal pula di bagian belakang
punggung. Setelah kurang lebih 2 jam,
posisi klien diubah menjadi supine
dengan kaki dialasi dengan bantal.
Kolaborasi pemberian medikasi antibiotik
O:
Klien tidak merasa kesulitan bernapas lagi
saat sebelum pemberian inhalasi karena
dengan penggunaan nasal kanul, maka
waktu selang penggantian oksigen-inhalasi
tidak terlalu lama
TTV klien terlihat baik, dengan rincian:
TD: 140 mmHg
HR: 100x /menit
RR: 27x/menit
S: 37,2 C
A: Masalah teratasi sebagian ditandai
dengan TTV yang baik
P: Terminasi dengan klien
 CATATAN PERKEMBANGAN
25 OKTOBER 2013

Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

a) Memberikan posisi elevasi kepala untuk S: -

Gangguan perfusi jaringan
mengurangi kemungkinan terjadi O:
serebral b.d penghentian aliran peningkatan intrakranial Klien mengalami perubahan GCS dalam 8 jam, dengan GCS terakhir
b) Memantau lembar observasi tiap jam E3M4V1
darah oleh SOL (Space-
dan catat adanya perubahan (TTV, GCS, Klien tampak lemah dan pasrah ketika diberikan posisi maupun saat
Occupying Lession) dibuktikan I/O, pupil, dll) dimandikan dan bed making.
dengan perubahan tingkat TTV klien tidak terlalu mengalami perubahan, hanya RR yang sdikit
c) Mencoba mengajak berkomunikasi naik
kesadaran, kehilangan memori, dengan klien untuk mempertahankan TD: 145 mmHg
status kesadaran HR: 88 x/menit
perubaan respon motorik /
RR: 36 x/menit
sensori, gelisah dan perubahan d) Memandikan klien di tempat tidur S: 37,5 C
e) Melakukan perineal hygine sekaligus Saat klien diajak bicara, klien hanya membuka mata, berkedip dan
tanda vital  memantau hasil ekskresi klien (Urine menggerakkan tangan dan kaki namun terlihat tidak mengerti apa
dan feses) serta menginspeksi kondisi yang diucapkan oleh perawat.
area genital klien Saat dimandikan, klien tercium bau kurang sedap akibat diaphoresis
dan tubuh klien yang kotor
f) Membantu klien memberikan makanan BAB klien jumlahnya lumayan banyak, warna kuning kecoklatan,
melalui selang NGT. Makanan klien sangat lembek, sedangkan urin klien hanya sedikit yaitu 200-300 cc
berupa blender protein sebanyak 250 cc A:
Masalah teratasi sebagian ditandai dengan peningkatan nilai GCS,
tidak terlihat adanya tanda-tanda gelisah dan TTV terakhir cukup
normal
P:
Pantau Lembar observasi tiap jam
Terus usahakan mengajak komunikasi dengan klien untuk
mempertahankan status kesadaran dan menghindari penurunan GCS
Latih ROM
Berikan positioning pada pasien tirah baring
Kolaborasi pemberian medikasi 
 Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
Defisit a) Menanyakan pada klien pada saat S: klien mengatakan
perawatan diri dimandikan menggunakan air masih merasa lemas
yang hangat/biasa O: klien lemah, masih
berhubungan b) Memandikan klien diatas tempat bedrest, badan bersih,
dengan tidur kulit lembab, gigi ada
kelemahan  c) Membersihkan vulva klien dan karies dan berwarna
mengukur urin klien hitam, masih
d) Membersihkan gigi pasien dengan menggunakan kateter
oral hygiene dan underpad
e) Menayakan pada klien rambutnya A: Masalah teratasi
ingin dicuci/tidak sebagian
f) Memberikan klien bedak setelah P: terminasi
mandi