Restuti Hidayani Saragih

DIVISI PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM
FK USU/RSUP H ADAM MALIK
DEFINISI:

Penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh kuman

batang gram negatif Salmonella typhi maupun
Salmonella paratyphi A,B,C.
Dunia : 20 juta kasus/tahun, menyebabkan
kematian > 200.000
India and Asia Tenggara: + 100/100.000
populasi per tahun.
Indonesia : + 900.000 kasus/tahun dengan
tingkat kematian > 20.000
91% kasus dijumpai pada kelompok usia 3-19 tahun.
Incidence of Typhoid Fever
merah – endemis berat; orange – endemis;
Abu abu – kasus sporadis
Epidemiologi

 Ditjen Bina Upaya Kesehatan (BUK) Depkes

RI (2010) :

Demam tifoid urutan ke-3 dari 10 pola penyakit

terbanyak pada pasien rawat inap di RS di
Indonesia (41.081 kasus)
Seseorang dapat terinfeksi Salmonella bila memakan
makanan terkontaminasi Salmonella yang berasal dari
tinja/urin

Terjadinya penyakit bergantung dari bbrp faktor:

1. Jumlah kuman tertelan
1000  jarang sakit
100.000  25 % sakit
1 milliar  95 % sakit

2. Keasaman lambung
Hipoasiditas ok antasida, antagonis H2
memudahkan terjadi penyakit
S. typhi dan S. Paratyphi masuk melalui makanan
yang terkontaminasi kuman.

Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung,

sebagian lagi lolos masuk ke dalam usus dan
selanjutnya berkembang biak.
Salmonella sampai di usus halus
Memasuki mukosa  submukosa
Dibawa oleh makrofag ke kel limf regional
Replikasi dengan cepat di kel limf regional
Memasuki saluran limfe  Sirkulasi (Bakteremia I)
BAKTEREMIA TAHAP I : asimtomatik
MEMASUKI GALL BLADDER
KE USUS HALUS ( INVASI TAHAP 2 )
BAKTEREMIA TAHAP 2
TIMBUL GEJALA / KOMPLIKASI
Terdapatnya Salmonella di Gall Bladder dapat
mengakibatkan infeksi kronis saluran empedu
 karier

Kehadiran ke-2 Salmonella di usus halus dapat

menginfeksi Peyer patches  hiperplastik
nekrosis  Perdarahan  kerusakan bisa lebih
jauh ke p. darah  perdarahan massif  perforasi
 peritonitis
menembus sel-sel epitel (terutama sel M)
 lamina propria.
Kemudian kekelenjar getah bening mesenterika
Selanjutnya melalui duktus torasikus masuk ke sirkulasi darah
 BAKTEREMIA PERTAMA
 HIPERPLASIA
PLAQUE PAYERI

NEKROSIS

PERDARAHAN

PERFORASI
Hiperplasia jaringan usus
Nekrosis Jaringan Usus
MI : 10 – 20 (3 – 56 hari)
Paratifoid 1 – 10 hari
Minggu ke1 : tidak spesifik
Demam terutama sore hari
Naik bertahap seperti anak tangga (stepladder)
Sakit kepala,Nyeri otot, malaise
Konstipasi, diare
Batuk non produktif
Pada anak bisa terjadi kejang demam
dengan suhu tubuh sangat tinggi
Minggu kedua :
Apatis
Suhu tubuh makin tinggi
Bradikardia relatif
Typhoid tongue
Hepatomegali dan/atau splenomegali
Rose spot di bagian atas abdomen sampai
ke bagian bawah dada. (jarang di
Indonesia)
                   

Rose spots
Akibat embolisasi
bakteri
Typhoid Tongue
Minggu ke 3 :

Demam kontinua, tinggi

Gangguan kesadaran : konfusi, delirium
Diare kuning kehijauan, distensi abdomen
Pneumonia
Miokarditis
Perdarahan sal cerna
Perforasi
Kematian
Diagnosa pasti adalah :
Kultur darah atau sumsum tulang terdapat
pertumbuhan Salmonella

Pertumbuhan kuman pada kultur tinja/urin

mungkin karena karier  harus didukung
manifestasi klinis untuk menetapkan diagnosa
demam tifoid.

Hasil kultur darah negatif tidak menyingkirkan

demam tifoid.
Pemeriksaan Darah Rutin
Hemoglobin dapat normal atau menurun
Leukopenia +/-, bisa lekositosis
Neutropenia dengan limfositosis relatif.
LED Meningkat
Trombosit normal atau menurun
 KRITERIA WHO 2011

KASUS PASTI (Confirmed case)

Demam (> 38°C) > 3 hari
Kultur (darah, sumsum tulang, cairan usus) positif

Kasus probable ( Probable case )

Demam (> 38°C) > 3 hari
Serologis positif atau dijumpai antigen
Kultur tidak dilakukan atau negatif
Kasus (klinis seuai) dan berhubungan secara
epidemiologi dengan satu kasus di sebuah epidemi

Karier kronik
Tdp Salmonella pd urin / tinja selama 1 th stlh fase akut
 Berdasarkan Konsensus Penatalaksanaan Demam
Tifoid PETRI 2010:

1. Possible Case : demam, gangguan sal. cerna,

gangguan pola BAB,hepato/splenomegali.
Sindr0m demam tifoid belum lengkap; Dx
possible hanya di faskes primer.
2. Probable Case : gejala klinis lengkap/hampir
lengkap, titer Widal O ≥ 1/160 atau H ≥ 1/160
satu kali pemeriksaan
3. Definite Case : Ditemukan S.typhi pada
kultur atau positif S.typhi pada PCR atau
terdapat kenaikan titer Widal 4 kali lipat (pada
pemeriksaan ulang 5-7 hari) atau titer Widal O ≥
1/320, H ≥ 640 yang menetap pada pemeriksaan
ulang.
Pemeriksaan serologis :
- Widal :antibody O: hari 6-8,
Antibody H hari 8-10
 Widal sebaiknya tidak dipakai lagi
karena banyaknya false (+), Indonesia
adalah daerah endemis

- Pemeriksaan serologis relatif

baruMendeteksi IgM S typhi Contoh :
Typhidot, Tubex
 PERBANDINGAN WIDAL,TUBEX,TYPHIDOT
Widal Tubex Thypidot
Sensitivitas dan Sensitifitas dan Sangat sensitif, Sangat sensitif,
spesifisitas spesifisitas sama- kurang spesifik kurang spesifik,
sama sedang, PPV & NPV tinggi
sangat sering false
(+)
*sebaiknya tidak
dipakai di daerah
endemis  level
cut-off lokal?
Waktu Titer O : hari 6-8 Hari 1 Hari 2-3
pemeriksaan Titer H : hari 8 -10
Yang dideteksi Antibodi Antibodi terhadap Antibodi (Ig G &
(aglutinin) antigen tunggal Ig M spesifik
terhadap antigen (O9) yang hanya terhadap S.typhi);
O dan H dari ada pada S.typhi Typhidot-M: Ig M
S.typhi & saja (Ig G total
Salmonella lain diinaktivasi)
Jika hasil positif : Pasti
Jika hasil negatif, belum tentu bukan Demam Tifoid
Negatif palsu tjd bila :
Jumlah darah terlalu sedikit
Darah tidak segera dimasukan ke dalam MEDIA
Darah membeku sehingga kuman
terperangkap di dalam bekuan
Sudah mendapatkan terapi antibiotika
Dapat mendeteksi kuman yang
terdapat dalam jumlah sedikit
Spesimen yang digunakan dapat
berupa darah, urin, cairan tubuh
lainnya serta jaringan biopsi.
.
MAHAL
AMAT……
Malaria
Sepsis ok bakteri lain
Tuberkulosis
Leptospirosis
Penyakit akibat riketsia
Dengue
Hepatitis akut
Infectious mononucleosis
PENCEGAHAN DEMAM TIFOID
Doctor administering a typhoid Typhoid inoculation at Marianna,
vaccination at a school in San Arkansas, 1937
Augistine County, Texas, April 1943
 Vaksin Demam Tifoid

Vivotif (Oral)

Mengandung Salmonella hidup yang dilemahkan

4 kapsul yang diminum setiap selang sehari dalam

waktu seminggu

Perlindungan: 5 tahun

Tidak dianjurkan untuk anak kurang dari 6 tahun

 Vaksin Demam Tifoid

Typhim Vi

Vaksin suntik dosis tunggal

Mengandung antigen berupa kapsul polisakarida

Efektif dua minggu setelah suntik dan bertahan sampai

dua tahun.

Dapat diberikan pada anak usia dua tahun

Tirah baring selama beberapa hari sampai demam
mereda.
Banyak bergerak
Kuman terlepas dari tempat perkembangannya
di usus masuk ke dalam darah
Suhu badan akan naik
Risiko PERFORASI usus
(pada minggu ke 3 – 4)
 Terapi Nutrisi
Lunak rendah serat
Dianjurkan Tidak dianjurkan
 KH : beras di bubur / di  KH : beras ketan, beras
tim, roti bakar tumbuk merah
 Protein hewani : daging  Protein hewani : daging
empuk berserat kasar
 Protein nabati : tahu,  Protein nabati : kacang
tempe di tim. merah, kacang kering
 Sayuran : kacang  Sayuran : daun singkong,
panjang, buncis muda daun pepaya, daun/buah
direbus
melinjo, sayuran mentah
 Terapi Nutrisi
Lunak rendah serat
Dianjurkan Tidak dianjurkan
 Buah-buahan : sari  Buah-buahan : dimakan
buah, buah segar dg kulit, dg kulit ari,
matang tanpa kulit produksi gas
 Lemak : margarin,  Lemak : minyak utk
mentega, minyak menggoreng, lemak
terbatas hewani, kelapa dan
 Minuman : teh encer, santan
sirup  Minuman : kopi, teh
 Bumbu : garam, vetsin, kental, soda, alkohol
gula cuka terbatas  Bumbu : cabe, merica
 Resistensi Antibiotik Terhadap
Salmonella enterica serotype Typhi

 Bandung /RSHS 2005

 Chloramphenicol : 7.5 %, - Ampicillin : 8.7 %, -
Amoxicillin : 8.7 %, Cotrimoxazole : 4.3 , -
Ceftriaxone : 9.5 %, -Ciprofloxacin : 1.7 %
 Management of Typhoid Fever with Levofloxacin: A Clinical
Experience, Surabaya 26 Februari 2005  

Obat Dosis Lamanya Demam Hilang

Ciprofloxacin 500 mg BID 6 hari 3,60 hari
(03-Mar-2005)

Ofloxacin 600 mg OD 7 hari 3,40 hari

Pefloxacin 400 mg OD 7 hari 3,10 hari
Fleroxacin 400 mg OD 5 hari 3,40 hari
Levofloxacin 500 mg OD 7 hari 2,43 hari
 TREATMENT OF UNCOMPLICATED
TYPHOID FEVER (WHO 2003)
Obat oral lini pertama Obat oral lini kedua

Kepekaan Dosis Dosis

Antibiotik harian Hari Antibiotik harian Hari
(mg/kg) (mg/kg)

Fluorokuinolon Kloramfenikol 50 – 75
14 – 21
Sangat (mis: Amoksisilin 75 – 100
15 5-7 14
peka ofloksasin, Trimetoprim- 8
14
siprofloksasin) Sulfametoksazol 40

Resisten
Azitromisin
Obat Fluorokuinolon, 15 5–7 8 – 10 7
Sefalosporin gen 3
Ganda Cefixime 15 - 20 7 - 14 15 - 20 7 – 14
(mis: sefiksim)
(MDR)

Azitromisin 8 – 10 7
Resisten Sefalosporin gen 3
atau 20 7 – 14
kuinolon (mis: sefiksim)
Ceftriaxone 75 10 – 14
 TREATMENT OF SEVERE TYPHOID
FEVER (WHO, 2003)
Obat Parenteral lini pertama Obat Perenteral lini kedua

Kepekaan Dosis Dosis

Antibiotik harian Hari Antibiotik harian Hari
(mg/kg) (mg/kg)

Kloramfenikol 100
Fluorokuinolon 14 – 21
Sangat Ampisilin 100
(mis: ofloksasin, 15 10 - 14 10 – 14
peka Trimetoprim 8
siprofloksasin) 10 – 14
Sulfametoksazol 40

Resisten
Obat Seftriakson atau 60 10 – 14
Fluorokuinolon 15 10 - 14
Ganda sefotaksim 80 10 – 14
(MDR)

Resisten Seftriakson atau 60

10 - 14 Fluorokuinolon 20 10 – 14
kuinolon sefotaksim 80
TREATMENT OF TYPHOID FEVER
(WHO 2011)
ANTIBIOTIK UNTUK PENGOBATAN DEMAM TIFOID
(KONAS PETRI 2010)
Sefalosporin generasi ke 3 (14 hari)

Ceftriaxone 1-4 gram/hari

Cefotaxime 3-4 gram/hari

Kloramfenikol:
Dosis : 500 mg/4jam s/d demam hilang dilanjutkan
500 mg / 6 jam
Efek toksik : anemia aplastik

Kotrimoksazol : 2 x 960 mg

Azitromisin : 2 x 500 mg
Kortikosteroid

Indikasi : Tifoid berat (gangguan kesadaran, syok)

Dosis : Inisial 3mg/kgBB

Lanjutan : 1 mg/kgBB/6jam sd 3 hari

 Antibiotik kombinasi : pada tifoid berat (tifoid
toksik, typhoid encepalopathy), sepsis (sesuai
Surviving Sepsis Campaign 2012/PNPK
Kemenkes tentang Sepsis 2014), syok septik
Karier kronik

Tdp Salmonella pd urin / tinja selama 1 th stlh fase

akut

1-5 % penderita demam tifoid akan menjadi karier

Penderita karier meningkat pada wanita, penderita

berusia diatas 50 tahun, penderita batu empedu
 Karier
Terapi
Amoksisilin atau Ampisilin (100 mg per kg bb/hari)
ditambah probenesid (Benemid®) (1 gr oral atau 23 mg
per kg bb pada anak-anak)

TMP-SMZ (160 to 800 mg 2 x sehari) diberikan selama 6

minggu;  60% menjadi negatif kultur

Siprofloksasin 750 mg, 2 x sehari selama 28 hari atau

400 mg norfloksasin atau kuinolon yang lain
memberikan hasil yang sama.
 Untuk menskrining
penderitakarier
digunakan
antibodi Vi.
Biasanya diperiksa pada
juru masak &
kasus wabah.
TERAPI TIFOID PADA IBU HAMIL

 Yang dianjurkan : Ampisilin, Amoksisilin,

Ceftriaxone.
 Kloramfenikol : kontraindikasi pada trimester III
 Tiamfenikol : kontraindikasi pada trimester I
 Fluorokuinolon & Kotrimoksazol : kontraindikasi
Intestinal : Perdarahan, Perforasi

Hati, K.Empedu dan Pankreas :

Hepatitis
Kolesistitis
Pankreatitis

Jantung : Miokarditis dengan tanda2:

Takikardia, nadi dan suara jantung lemah,
hipotensi.
Paru :
Bronkitis
Pneumonia
Konsolidasi

Sistem syaraf:
Konfusi, disorientasi,gelisah,delirium
Twitching/kejang pd wajah, psikosa, katatonia
meningitis, ensefalitis, mielitis, neuropati.
Hematologis
Hemolisis ok defisiensi G6PD
Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID)

Ginjal
Glomerulonefritis
Sindroma nefrotik

Otot : Zenker’s degeneration (degenerasi hialin

serat otot)
Polimiositis
TERIMA KASIH
 REFERENSI
 World Health Organization. Background Document: The Diagnosis,
treatment and prevention of typhoid fever.2003.
 World Health Organization. Guidelines for the Management of
Typhoid Fever.2011.
 Widodo, D. Demam Tifoid. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M,
Setiyohadi B, Syam AF, editor.Edisi keenam. Jakarta: Ousat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI. 2014, hal.549-58.
 Perhimpunan Peneliti Penyakit Tropik Infeksi Indonesia. Konsensus
Penatalaksanaan Demam Tifoid.2010.