Diagnosis dan

Tatalaksana Asma Anak

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unsrat/

RSU Prof.Dr. RD Kandou Manado

07/05/21
1
 AS
M Serangan Asma
A Tentukan derajat dan
Pencetus Atasi segera
3
2
1 Serangan teratasi (Tenang)

Tentukan
4 klasifikasi

Episodik jarang Episodik sering

5 Persisten

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) 07/05/21 Controller (+) 2
 Obstruksi saluran respiratorik yang reversibel  secara spontan
1950-an atau setelah pengobatan

07/05/21
3
1960-an Penyakit episodik, obstruksi akibat meningkatnya
respons bronkus terhadap stimuli (hiperreaktif
bronkus)

Keadaan kronik ditandai bronkospasme berulang

1970-an akibat penyempitan lumen saluran respiratorik sebagai
respons terhaap stimuli yang tidak menyebabkan
penyempitan yang sama pada orang lain.
PENCEGAHAN BRONKOSPASME
WHO, 1975

Inflamasi kronis: Lesi inflamasi di saluran respiratorik

1990-an  infiltrat seluler, edema, kerusakan epitel, bahkan
fibrosis.
PENGGUNAAN ANTI-INFLAMASI
07/05/21
4
  Inflamasi kronik saluran respiratorik
 Banyak sel dan elemen seluler berperan
(sel mast, eosinofil, limfosit T)
2002  Pada orang rentan, inflamasi kronik 
episodik wheezing berulang, batuk, sesak
nafas, rasa dada tertekan
 Berhubungan dengan penyempitan saluran
respiratorik yang luas dan bervariasi 
irreversibel sebagian atau teratasi
spontan/ pengobatan
GINA, 2002

Definisi sangat lengkap  penerapan klinis

sulit dan tidak praktis terutama untuk bayi
dan anak07/05/21 5
DEFINISI OPERASIONAL
International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood
Asthma

1989: Suatu keadaan wheezing episodik dan/atau batuk yang

mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan
sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan
1992:

International Pediatric Asthma Consensus Group

Arch Dis Child 1992;67:240-8.

1998:
Wheezing berulang dan/atau batuk persisten yang
mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan
sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan
Warner dkk. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-7

07/05/21
6
INDONESIA (UKK RESPIROLOGI IDAI)

PNAA 2004
Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik sebagai berikut : timbul secara
episodik dan/atau kronik, cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal),
musiman, adanya faktor pencetus diantaranya aktivitas fisik, dan bersifat
reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan, serta adanya
riwayat asma atau atopik lain pada pasien/keluarganya sedangkan sebab–
sebab lain sudah disingkirkan.

07/05/21
7
 Diagnosis Asma

“Batuk dan atau mengi berulang dengan

karakteristik episodik, nokturnal (variabilitas),
reversibel (dapat sembuh sendiri dengan atau
tanpa pengobatan) ditambah atopi”

07/05/21
8
 Deskuamasi epitel

Hiperplasi Mucus plug

kelenjar mukus

Penebalan
membrana basalis

Edema
Infiltrasi netrofil dan
Hipertrofi dan konstriksi eosinofil
otot polos
07/05/21
Barnes PJ 9
Gambaran inflamasi

Normal Asma

07/05/21
10
 Pencetus

b.konstriksi, edem, sekresi 

obstruksi jalan napas
ventilasi hiperinflasi
tidak seragam paru

atelektasis ventilasi-perfusi gangguan

tidak padu padan compliance

p surfaktan hipovent.alv p kerja napas

asidosis

v.konstriksi
pulmonal
 PaCO2

 PaO2 07/05/21
11
 Serangan Ringan
 Srangan Sedang
 Serangan Berat
 Ancaman henti napas

07/05/21
12
 Penilaian derajat serangan
Parameter Ringan Sedang Berat Ancaman
gagal napas
Aktivitas Berjalan Berbicara Istirahat
(bayi) (menangis (menangis (berhenti
keras) lemah) makan)
Bicara Kalimat Penggal klm. Kata-kata

Posisi Bisa baring Lebih suka Duduk ber-

duduk topang lgn.
Kesadaran Mungkin Biasanya Biasanya Bingung
teragitasi teragitasi teragitasi
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada

Mengi Sedang, Nyaring, Terdengar Sulit / tidak

akhir eksp. eksp. + insp. tanpa steto. terdengar
Sesak napas Minimal Sedang Berat

07/05/21
13
Pengobatan Asma (dahulu)

07/05/21
14
 TATALAKSANA SERANGAN ASMA
RINGAN

Nebulisasi
Observasi 1-2 jam
SEDANG

PULANG RRS BERAT

Oksigen •O2, steroid

Obat rutin, reliever
• Nebulisasi
dan/atau controller Nebulisasi
• Hidarasi
IVFD •Aminofilin
• Rö
Steroid oral
•ICU (?)
07/05/21
PNAA, 2002 15
 Asma episodik jarang
 Asma episodik sering
 Asma Persisten

07/05/21
16
 Derajat penyakit asma
Parameter klinis,
kebutuhan obat, Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten
dan faal paru
Frekuensi serangan < 1x /bulan > 1x /bulan Sering
Hampir sepanjang tahun
Lama serangan < 1 minggu 1 minggu tidak ada remisi

Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam
Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu
Pemeriksaan fisis
Normal Mungkin terganggu Tidak pernah normal
di luar serangan
Obat pengendali Tidak perlu Perlu, steroid Perlu, steroid
Uji Faal paru PEF/FEV1 <60%
PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80%
(di luar serangan) Variabilitas 20-30%
Variabilitas faal paru
>15% < 30% < 50%
(bila ada serangan)
07/05/21
17
 tujuan akhir…….

Meningkatkan Kualitas
Hidup

07/05/21
18
 Berlaku untuk semua klasifikasi asma:
Asma episodik jarang, episodik sering, dan
persisten
 Hindari pencetus: tungau debu rumah
 Jauhi binatang peliharaan
 Dilakukan sebelum dan selama
pengobatan farmakologik

GINA, 2002
07/05/21
19
 Mendididik pasien dan atau keluarga
mengetahui tentang asma
 Meningkatkan kepatuhan
 Petunjuk praktis tatalaksana di rumah
 Hubungan pasien-keluarga-dokter

GINA,2002

07/05/21
20
 Farmakoterapi
Obat serangan (reliever):
• b2 agonis : inhaler,nebulized,oral
• Efinefrin : subkutan
• Teofilin/aminofilin : oral, I.V.
• Antikolinergik (ipratropium br) : inhaler
• Steroid : oral, I.M.
Obat pengendali (controller):
• Steroid : inhaler
• LABA : inhaler, oral
• Antileukotrien : oral

PNAA, 2002
07/05/21
21
Klasifikasi Pengendali Pelega
(Controller) (Reliever)
Asma episodik tidak Ya
jarang
Asma episodik Ya Ya
sering
Asma Ya Ya
persisten
07/05/21
22
 Bronkodilator
 Antiinflamasi
 Antiremodeling
 Anti IgE

07/05/21
23
 Short Acting Beta-2 Agonist (SABA)
• Untuk Reliever (serangan asma)
 Long Acting Beta-2 Agonist (LABA)
• Untuk controller (pengendali)

07/05/21
24
 Antihistamin
 Disodium Cromoglycate (DSCG)
 Kortikosteroid
 Anti PDE 4 (Phosphodiesterase)

07/05/21
25
 • Memperbaiki pengendalian asma pada anak
• Bukti-bukti penelitian:
 meningkatkan PEF (pagi dan sore)
 meningkatkan FEV1 (pagi dan sore)
 mengurangi variasi diurnal FEV1
 mengurangi gejala
 menurunkan frekuensi serangan asma
 mengurangi pengunaan obat pelega (2 agonis)
 Meningkatkan kualitas hidup

FEV1, forced expiratory volume in 1 second

PEF, peak expiratory flow 07/05/21 26
 prevalensi asma anak 
 klasifikasi asma: episodik jarang, episodik
sering, persisten
 Serangan asma: ringan, sedang, dan
berat
 tatalaksana asma anak: kontroversi
 telah ada pedoman nasional penanganan
asma anak

07/05/21
27
 Klinis sering tidak khas
 Diagnosis sulit
 Pengobatan lama

07/05/21
28
 1989  stp thn 1,3 jt kasus baru
450.000 anak < 15 thn meninggal
• Thn 2000  1,8 jt meninggal
3,5 jt meninggal neg.bkbg
• Asia Tenggara  selama 10 thn 35,1 jt
kasus baru
• WHO  Ind thn 1999  583.000/thn
kasus baru
140.000 meninggal/thn

07/05/21
29
 Risiko infeksi TB
Kontak pasien TB
Lingkungan TB
Daerah endemis
Kemiskinan
Lingkungan yang tidak sehat
 Risiko sakit TB setelah infeksi TB
BALITA
Penyakit/obat yang menurunkan daya tahan tubuh
Keadaan umum
Imunokompromais
Malnutrisi
Konversi tes tuberkulin 1-2 thn

07/05/21
30
 Inhalasi droplet nuclei
berisi M.tb

Tidak ada Droplet nuclei > 10  Droplet nuclei < 5 

infeksi mukosa intak saluran menembus lapisan
napas atas mukosilier atas

Reaksi inflamasi
non spesifik alveolus

07/05/21
31
 Infeksi M.TBC

Kuman mati Fagositosis oleh makrofag

alveolus paru

Kuman hidup Berkembang

baik
P’btkn fokus primer
P’nybrn limfogen
P’nbrn hematogen

Kompleks primer

Sakit TB Infeksi TB
Reaktifasi

Meninggal Sembuh Sakit TB

07/05/21
32
A. Faktor basil TB :
 Virulensi basil TB
 Dosis infeksi
B. Faktor pasien :
 Keadaan umum
 Umur
 Keadaan gizi
 Adanya infeksi lain, misalnya morbilli
 Tekanan fisik & psikis
 Adanya penyakit lain
 Genetik

07/05/21
33
 Uji tuberkulin
 Gambaran klinis
 Foto Rö
 Pemeriksaan mikrobiologis
 Pemeriksaan patologik-anatomik
 Pemeriksaan serologis
 Responsif terhadap OAT
 Adanya sumber infeksi
 Lain-lain

07/05/21
34
Cara Mantoux 0.1 ml PPD - RT23 2 - 5 TU
PPD-S 5 - 10 TU
1 1
OT --------- - ---------
2.000 1.000
Disuntikkan intrakutan, daerah voler lengan bawah
Pembacaan : 48-72 jam setelah penyuntikan
diukur diameter indurasi
dinyatakan dalam milimeter
Diameter indurasi : 0 - 5 mm : negatif
5 - 9 mm : positif/meragukan
> 10 mm : positif

07/05/21
35
07/05/21
36
Uji tuberkulin dapat negatif untuk sementara
karena :
 TB berat misalnya TB milier
 PEM berat
 Mendapat kortikosteroid lama
 Penyakit virus : morbili, varicella
 Penyakit bakteri : typhus abdominalis, difteri,
pertusis
 Vaksinasi virus : morbili, polio
 Penyakit keganasan : penyakit Hodgkin

07/05/21
37
 Demam lama
 Anorexia dan BB↓/ tidak naik
 Malnutrisi
 Malaise
 Batuk lama
 Diare berlanjut/berulang
 Lain-lain

07/05/21
38
 Respiratorik : batuk, sesak, mengi
 Nerologik : kejang, kaku kuduk
 Ortopedik : gibbus, pincang
 Kelenjar : membesar, skrofuloderma
 Gastrointestinal : diare berlanjut
 Lain-lain

07/05/21
39
 Complications of nodes
Complications of focus 1. Extension into bronchus
1. Effusion 2. Consolidation
2. Cavitation 3. Hyperinflation
3. Coin shadow

EVOLUTION AND TIMETABLE OF

UNTREATED PRIMARY TUBERCULOSIS
IN CHILDREN
MENINGITIS OR MILIARY
in 4% of children infected
under 5 years of age
LATE COMPLICATIONS
Renal & Skin
Most children Most after 5 years
become tuberculin BRONCHIAL EROSION
sensitive
3-9 months
Uncommon under 5 years of age Incidence decreases
PRIMARY COMPLEX 25% of cases within 3 months As age increased
A minority of children 75% of cases within 6 months
Progressive Healing
experience :
Most cases
1. Febrile illness
BONE LESION
2. Erythema Nodosum Most within
3. Phlyctenular Conjunctivitis
1 2 3 4 3 years
5 6
Resistance reduced :
infection 1. Early infection
(esp. in first year)
2. Malnutrition
3. Repeated infections :
measles, whooping cough 24 months
4-8 weeks 3-4 weeks fever of onset 12 months streptococcal infections
4. Steroid therapy
Development
Of Complex DIMINISHING RISK

07/05/21
GREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED LESIONS
But still possible
90% in first 2 years 40
Miller FJW. Tuberculosis in children, 1982
 Pembesaran kelenjar
 Fokus primer
 Atelektasis
 Kavitas
 Tuberkuloma
 Pneumonia
 “Air trapping”
 Trakeobronkitis
 Bronkiektasis
 Efusi pleura
 Gambaran milier

07/05/21
41
07/05/21
42
07/05/21
43
 Memastikan D/ TB
 Hasil negatif tidak menyingkirkan D/ TB
 Hasil positif : 10 - 62 % (cara lama)
 Cara :
cara lama,
radiometrik,
PCR

07/05/21
44
a. Dicurigai tuberkulosis
1. Anak sakit dengan riwayat kontak dengan
penderita TB dengan diagnosis pasti
2. Anak dengan :
 Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak
atau batuk rejan
 BB↓, batuk dan mengi, tidak membaik dengan
pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan
 Pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit

07/05/21
45
b. Mungkin TB
Anak yang dicurigai TB ditambah :
Uji tuberkulin (+) (10 mm atau lebih)
Foto rontgen paru sugestif TB
Pemeriksaan histologis biopsi sugestif TB
Respons yang baik pada pengobatan OAT
c. Pasti TB
Ditemukan basil TB pada pemeriksaan langsung
atau biakan
Identifikasi M.tb pada karakteristik biakan

07/05/21
46
 Penemuan Nilai
 BTA (+) / biakan M.tb (+) +3
 Granuloma TB (PA) +3
 Uji tuberkulin 10 mm atau lebih +3
 Gambaran rontgen sugestif TB +2
 Pemeriksaan fisis sugestif TB +2
 Uji tuberkulin 5-9 mm +2
 Konversi uji tuberkulin dari (-) ke (+) +2
 Gambaran rontgen tidak spesifik +1
 Pemeriksaan fisis sesuai TB +1
 Granuloma non spesifik +1
 Umur < 2 tahun +1
 BCG dalam 2 tahun terakhir -1

Jumlah nilai : 1–2 sangat tidak mungkin TB

3–4 mungkin TB perlu pemeriksaan lebih lanjut
5–6 sangat mungkin TB
>7 praktis pasti TB 07/05/21
47
 Permulaan intensif
 Kombinasi 3 atau lebih OAT
 Teratur dan lama
 Pemberian gizi yang baik
 Pengobatan dan pencegahan penyakit lain

07/05/21
48
 2 Time/week 3 Time/week
Daily dose
Drugs (mg/Kg/day)
dose dose Adverse reactions
(mg/Kg/dose) (mg/Kg/dose)

Isoniazide * 5-15 15-40 15-40 Hepatitis, peripheral neuritis,

(INH) (300 mg) (900 mg) (900 mg) hypersensitivity

Gastrointestinal upset,skin reaction,

Rifampicin 10-15 10-20 10-20 hepatitis, thrombocytopenia,
(600 mg) (600 mg) (600 mg) hepatic enzymes, inducing orange
(RIF) discolouration of secretions

Pyrazinamide 15 - 40 50-70 50-70 Hepatotoxicity, hyperuricaemia,

(2 g) (4 g) (3 g) arthralgia, gastrointestinal upset
(PZA)
Optic neuritis, decreased visual
Ethambutol 15-25 50 50 acuity, decreased red-green colour
(2,5 g) (2,5 g) (2,5 g) discrimination, hypersensitivity,
(EMB) gastrointestinal upset

Streptomycin 15 - 40 25-40 25-40

Ototoxicity nephrotoxicity
(SM) (1 g) (1,5 g) (1,5 g)

Values in parentheses are maximum doses

When INH and Rif are used concurrently, the daily doses of INH < 10 mg/Kg/day, Rif < 15 mg/Kg/day
07/05/21
National Consensus of tuberculosis in children, 2002 49
 Nama Obat BB < 10 Kg BB 10-20 Kg BB 20-33 Kg

INH (H) 50 mg 100 mg 200 mg

Rifampisin (R) 75 mg 150 mg 300 mg
PZA (Z) 150 mg 300 mg 600 mg
 Bila BB > 33 kg dimasukkan golongan dewasa
 Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke Rumah sakit
 Bila dikombinasikan H dan R, H tidak boleh lebih dari 10 mg/Kg BB/hari, R
tidak boleh lebih dari 15 mg/Kg
 INH dan rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer, tetapi boleh dicampur
saat meminumnya

07/05/21
50
 2 bl 6 bl 9 bl 12 bl

INH
RIF
PZA

EMB
STREP

PRED

Directly Observed Treatment Short course (DOT’S)

07/05/21
51
 Mencegah infeksi
 Anak kontak dengan pasien TB aktif, tetapi
belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif)
 Obat : INH 5 - 10 mg/kg BB/hari

07/05/21
52
Mencegah penyakit TB pada anak yang terinfeksi :
1. Mantoux (+), Rö (-), klinis (-) :
• Umur < 5 th
• Kortikosteroid lama
• Limfoma, Hodgkin, lekemi
• Morbili, pertusis
• Akil baliq
2. Konversi Mt (-) menjadi (+) dalam 12 bl, Rö (-), klinis
(-)
Obat INH 5 - 10 mg/kg BB/hari

07/05/21
53
 Algoritma diagnosis dan rujukan TB anak
Untuk penggunaan di lapangan dan fasilitas kesehatan terbatas

Hal-hal yang mencurigakan TB :

Riwayat kontak erat dengan pasien TB sputum BTA (+)
Reaksi cepat BCG, yaitu timbul kemerahan di lokasi suntikan dalam 3-7 hari
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan kurang yang
tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi
(failure to thrive)
Demam lama atau berulang, tanpa sebab yang jelas
Batuk lama, lebih dari 3 minggu
Pembesaran kelenjar superfisialis yang spesifik
Skrofuloderma
Konjungtivitis fliktenularis
Uji tuberkulin yang positif (> 10 mm)
Gambaran foto Rö sugestif TB

Bila > 3 positif

07/05/21
54
 Dianggap TB

Beri OAT
Observasi 2 bulan

Membaik Memburuk / tetap

TB Bukan TB MDR

OAT teruskan Rujuk ke RS

Evaluasi ulang di Rumah Sakit rujukan

07/05/21
55
Bila terdapat tanda bahaya seperti :
Kejang
Kesadaran menurun
Kaku kuduk
Atau tanda lain seperti :
Benjolan di punggung
Pincang
Fenomena papan catur
Rujuk ke Rumah sakit

07/05/21
56
07/05/21
57