ASKEP

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

ICU
• Saat pengkajian tanggal 27-07-2018 pasien
mengatakan badan terasa haus terus dan
badan lemas, keluar keringat dingin dan
pasien hanya bisa tiduran dengan posisi
semifowler.
Pemeriksaan fisik secara fokus

• Kesadaran : Kompos Mentis

• GCS : E4M6V5
• TD: 180/ 100 mmHg
• Nadi : 135 x/menit
• Suhu : 37,2 0C
• RR: 38 x/menit
• Sat O2 : 95%
• BB: 65 kg
• Pasien suka merasa lapar. Minum 8
gelas/24 jam = 1600 cc/. Pasien suka
merasa haus. Klien mengatakan BAB
belum.
• Mukosa bibir kering, keringat banyak.
• Infus: 2715 cc/24 jam, minum = 1600
cc/24 jam, Urine 3000 cc/24 jam, IWL =
650 cc/24 jam.
• Balance cairan = + 665 cc /24 jam.
Pemeriksaan laboratorium, tanggal 17 Juli 2018
Jam : 13:00 WIB
Jenis Hasil Satuan Batas normal

Hemoglobin 12,8 g/dL 11.9-15.5

Leukosit 42.49 K/uL 3.6-11.0

Hematokrit 38,8 % 33-42

Trombosit 460 K/ uL 150-440

Glukosa sewaktu 440 mg/dL 80-180

AGD

Ph 7.297 7.370-7.450

P CO2 18.6 mmHg 32.0-45.0

P O2 137 mmHg 83-108

HCO3 9 mmol/L 22-29

O2 Saturasi 99 % 94-98

Base Excess -15.6 mmol/L -2-4

Pemeriksaan laboratorium, tanggal 27 Juni 2018
Jam : 06:00 WIB

Jenis Hasil Satuan Batas normal

GDS
420 mg/dl mg/dl 80-180
Therapi
• Infus :
• Nacl 0.9% 2000 cc/24 jam
• Nacl 0,9% 500 cc drip Bicnat 100 Meq
habis 6 jam ( 1 siklus ).
 
Obat :
• Ceftriaxone 1 x2 gr IV
• Ranitidin 2 x 50 mg IV
• Omeprazole 1 x 40 mg IV
• Tamolive 1 gram IV (PRN)
• Insulin drip 1-5 UI/jam (bila GDS dibawah
200 mg/dl, insulin drip 1 UI/jam.
 Data Etiologi Masalah

DS: Defisiensi insulin Kekurangan

 Klien merasa haus dan volume cairan
Produksi glukosa tidak terukur
tubuh lemas oleh hati

DO : Hiperglikemia
 GCS: E4 V5 M6
Menurunnya penyerapan oleh
 Kesadaran compos mentis ginjal

 Keringat dingin. Glukosuria

 Akral dingin
Diuresis osmotic
 Poli uria
Poli uria
 Mukosa bibir kering
 Keringat banyak Volume cairan kurang

 Urine: 3000/19 jam

 GDS : 420 mg/dl
 Data Etiologi Masalah
Defisiensi insulin
DS : Ketidakefektifan
 Klien merasa sesak lipolisis meningkat pola napas
DO: Asam lemak bebas meningkat
 Klien sesak
Asam lemak bebas teroksidasi
 Retraksi dinding dada
Ketonuria
 RR:38 x/menit
Ketoasidosis
 GDS: 420 mg/dl
 PH : 7.297 Asidosis metabolic

 HCO3: 9 Peningkatan Ventilasi

 P O2 : 137
Kelelahan otot pernafasan

Pola napas tidak efektif

 Data Etiologi Masalah
DS : - Defisiensi insulin Resiko tinggi infeksi
DO:  
Lemah Hiperglikemia (sepsis)
GDS: 420 mg/dl  
Leukosit: 16.02 K/uL
Pergerakan chemotaxis neutrofil
dan monosit menjadi lebih lambat
 
 Menurunnya proses fagositosis
  
Resiko tinggi infeksi (sepsis)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan pengeluaran
cairan berlebih (deuretik osmotic)
akibat hiperglikemia
2. Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan kelelahan
otot pernapasan
3. Resiko tinggi infeksi (sepsis)
berhubungan dengan peningkatan
kadar glukosa, penurunan fungsi
lekosit, perubahan pada sirkulasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TUJUAN
DX
1 Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2x 24
jam diharapkan volume
cairan tubuh teratasi dengan
kriteria hasil:
 Mukosa bibir lembab
 Nadi normal dan teraba
 Turgor kulit baik dan
capillary reffil <3 detik
 Balance cairan urin output
seimbang
 Elektrolit dalam darah
normal
 GDS normal (80-180
mg/dl)
INTERVENSI
1. Monitor TTV dan kesadaran klien.
2. Ukur balance cairan
3. Beri cairan sesuai kebutuhan (35-50
ml/kg BB) atau sesuai output.
4. Observasi turgor kulit, selaput mukosa
tiap 1 jam
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium.
HB,HT, Natrium, Kalium
6. Catat warna urine dan periksa BJ urine
7. Timbang BB klien tiap hari jika
memungkinkan
8. Beri cairan infus sesuai program dokter
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TUJUAN
DX
2 Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2x 24
jam diharapkan ketidak
efektifan pola nafas teratasi
dengan kriteria hasil :
 Pola nafas kembali teratur
Respirasi normal 16-
24x/menit
Suara nafas vesikuler
Hasil AGD normal
INTERVENSI
1. Observasi suara nafas dan catat adanya
kelainan
2. Catat kedalaman, kecepatan, dan
pengembangan dada.
3. Tinggikan kepala 300,
4. Ajarkan teknik nafas dalam efektif.
5. Ciptakan lingkungan tenang
6. Lakukan fisioterafi dada
7. Bersihkan jalan nafas
8. Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian O2, pemeriksaan AGD
9. Kolaborasi dengan tim medis untuk
terapi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TUJUAN
DX
3 Setelah dilakukan intervensi
keperawa selama 2x24 jam
diharapkan resiko infeksi
tidak terjadi dengan kriteria
hasil :
 Suhu normal 36-37,50C
Leukosait normal (3.60-
11.00 K/ uL)
GDS normal (80-180 mg/dl)
Tidak terdapat tanda tanda
infeksi seperti panas,
kemerahan, bengkak,
nyeri, dan gangguan fungsi.
INTERVENSI
1. Observasi TTV tiap 2 jam
2. Laksanakan prinsip steril, septic, aseptic
setiap tindakan
3. Lakukan personal hygiene
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
5. Jelaskan tanda tanda infeksi dan cara
pencegahan
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diet
8. Monitor hasil lab : leukosit
9. Kolaborasi tim medis untuk pemberian
antibiotik
 IMPLEMENTASI
WAKTU NO DIAGNOSIS IMPLEMENTASI

Senin, 1 1. Melakukan pemeriksaan TTV

27/07/2018 Rh/ kesadaran CM, TD: 180/100 mmHg HR: 135 x/menit,
  RR : 38 x/ menit Suhu 37,2 0C
Jam 02.00 2. Mengobservasi turgor kulit, selaput mukosa
  Rh/Turgor kulit elastis, mukosa mulut lembab.
  3. Mencatat warna urine
  Rh/ Warna urine kuning jernih
Jam 03.00 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam terapi
  cairan
  Rh/ Infus Nacl 0,9% 300 cc/1 jam Insulin drip 1-5 UI/jam
5. Memonitoring pemeriksaan Lab
Jam 06.00 Rh/ GDS : 222 mg/dl
  6. Mengukur balance cairan
Jam 07.00 Rh/
Input : minum :1600 cc/24 jam
Cairan infus : 300 + 2000 + 415 = 2715 cc/24 jam
Out put : urine = 2100 cc /19 jam + 900 cc / 5 jam
IWL = 650 cc /24 jam
Balance Cairan = +665 cc
 IMPLEMENTASI
Jam 02.00 2 1. Mengobservasi suara nafas dan catat adanya kelainan.
  Rh/ Suara nafas vesikuler
  2. Mengobservasi kecepatan dan pengembangan dada.
  Rh/Tidak terdapat pernapasan dinding dada.
  3. Mengajarkan teknik nafas dalam efektif.
  Rh/Pola nafas pasien lebih teratur
  4. Menciptakan lingkungan tenang.
  Rh/ Pasien tampak nyaman dan lebih tenang.
  5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk
  pemberian O2 nasal 3 liter/menit
  Rh/sesak nafas berkurang, saturasi 95-100%
Jam 03.00 6. Meninggikan kepala 45%
Rh/Klien terlihat tenang , sesak berkurang, RR ; 30
x/menit
 IMPLEMENTASI
Jam 03.00 1. Menjelaskan tanda tanda infeksi dan cara pencegahan
  Rh/ Pasien dan keluarga sudah di edukasi tentang tanda
  tanda terjadinya infeksi
  2. Menganjurkan pengunjung cuci tangan sebelum dan
  sesudah berkunjung
  Rh/Setiap pengunjung pasien sudah di edukasi cuci
  tangan dan melakukan cuci tangan hand rub.
 Jam 07.00 3. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian
diet DM
Rh/ porsi makan klien habis
 EVALUASI
DX EVALUASI PARAF

1 07:00 WIB Shelvy

 
S:
Klien merasa masih lemas
O:
GDS : 222 mg/dl
SB : 37,10C
Mukosa mulut lembab
Klien tampak tiduran
Balance Cairan = +665 cc
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi diteruskan 1,2,3,4,5,8
DX EVALUASI PARAF

2 07:00 WIB Shelvy

 
S:
Klien merasa sesak berkurang
O:
Kesadaran Compos Mentis.
RR : 30 x/menit
HR : 99 x/menit
Klien terlihat tidur dengan posisi
semifowler
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9
DX EVALUASI PARAF
3 07:00 WIB Shelvy
 
S:
O:
Leukosit : 16.020 K/ul
GDS : 222 mg/dl
A; Masalah belum teratasi
P: intervensi diteruskan 1,2,3,4,5,6,7,8,9
TERIMA KASIH