REFLEKSI KASUS

CEDERA KEPALA BERAT

Oleh :
Yulwhinar Cego saputra/42190358
DOSEN PEMBIMBING :
dr. Pudji Sri Rasmiati, Sp.B, FINACS, MPH
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SS
Jenis Kelamin : Wanita
No. RM : 020936xx
Tanggal Lahir : 10 April 1955
Usia : 66 tahun
Agama : Islam
Alamat : Banguntapan, Bantul
Pekerjaan : Wiraswasta
HMRS : 11 Juni 2021
Ruang Perawatan : Ruang C
 Primary survey
Air way :
baik

Enviroment:
Hindari hipotermi dan Breathing:
kontaminasi buruk RR = 22x/menit
dengan lingkungan

Disability: Circulation:
GCS TD = 155/80
(E2V2M4) = mmHg
10, pupil
isokor Nadi = 88
(kanan=kiri), x/menit, isi
refleks cukup, kuat,
cahaya (+/+) dan teratur
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Penurunan Kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anak pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada hari jumat
tanggal 11 Juni 2021 pukul 12.00 WIB. Pasien mengalami terserempet mobil lalu
terjatuh dari motor, posisi pasien saat terjatuh adalah kepala yang terlebih dahulu
terbentur aspal. Pasien tidak menggunakan helm saat terjadi kecelakaan. Pasien
awalnya dirujuk dari RS Rajawali Citra setelah itu dirujuk ke IGD Rumah Sakit Bethesda.
Pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran, cedera kepala berupa bengkak pada
kepala bagian kiri, dan terdapat memar sekitar mata kanan.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-) - TBC (-)

Diabetes Melitus (-) - Asma (-)
Penyakit Hati (-) - Penyakit Ginjal (-)
Penyakit Jantung (-)

Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan.
 
Riwayat Operasi
Tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung,dan kanker dalam keluarga disangkal.

 
Riwayat Pengobatan
Tidak ada.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengatakan bahwa makan teratur 3 kali sehari.. Pasien mengonsumsi air putih sekitar
1-2 liter per hari. Pasien mengatakan jarang berolahraga. Merokok (-), Alkohol (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Jelek

GCS : E2 V2 M4
Kesadaran : Delirium
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 155cm
Indeks Massa Tubuh : 28,3
Tekanan Darah : 155/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36° C
Nafas : 22x/menit
Skala Nyeri : CPOT 4 (Critical Care Pain Observation Tool)
Status Lokalis
• Kepala

 Ukuran : Normocephali
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), nyeri retroorbital (-/-), pupil
isokor, reflek cahaya pupil (+/+),terdapat hematom pada periorbital dextra
 Telinga : Bentuk normal, simetris, otorrhea (-), tidak ditemukan jejas atau bekas luka
 Hidung : Bentuk normal, rhinorea (-), Napas cuping hidung (-), tidak ditemukan jejas atau bekas luka
 Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)

• Leher
 Inspeksi : Bentuk normal, simetris, benjolan/masa (-), tidak terdapat jejas
 Palpasi : Pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan limfonodi (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
• Thoraks
Pulmo
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, Ketinggalan gerak (-), massa kulit (-), deformitas (-), retraksi (-), tidak terdapat
jejas
 Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus kanan dan kiri normal, pengembangan dada simetris, tidak teraba
masa/benjolan
 Perkusi : Perkusi paru sonor.
 Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Cor
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak, tidak ditemukan jejas/bekas luka
 Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC V
 Perkusi : jantung redup dengan kontur jantung normal
- Batas atas jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
- Batas jantung kanan : SIC II – SIC IV line parasternalis dextra
- Batas jantung kiri : SIC V linea axilaris anterior
- Auskultasi : Suara S1/S2 murni-reguler, murmur (-), gallop (-), S3/S4 (-)
• Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada tanda trauma pada abdomen berupa distensi abdomen (-), massa (-), jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
 Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
 Palpasi :
- Teraba supel di seluruh regio abdomen
- Nyeri tekan (-) pada semua region abdomen, defans muskular (-)
- Hepar dan lien tidak teraba.
Superior :

Look : Simetris bilateral, edema (-/-), vulnus escoriatum (-/+) antebbrachii sinistra, perubahan warna (-/-)
Feel : Krepitasi (-/-), akral hangat, CRT <2 detik
Move : ROM bahu dbn bilateral, ROM siku dbn bilateral, ROM pergelangan tangan dbn bilateral

Inferior :

Look : Simetris bilateral, edema (-/-), vulnus escoriatum (-/+) dorsum pedis sinistra, perubahan warna (-/-)
Feel : krepitasi (-), akral hangat, CRT <2 detik
Move : ROM sendi paha terbatas, ROM sendi lutut dan pergelangan kaki dbnn bilateral
 Asesmen Risiko Dekubitus (Skala Norton)

No Parameter Kondisi Skor

1 Kondisi Fisik Baik. Pasien tidak mengalami cacat atau kelemahan fisik 4
Total Skor Risiko Dekubitus :
Cukup 3  5 – 10 = Risiko Tinggi
Buruk 2  11–15 = Sedang
Sangat Buruk 1  16 – 20 = Rendah
2 Kondisi Mental Compos mentis 4
Apatis 3
Gelisah, disorientasi, sopor 2
Koma / Stupor 1
3 Rentang aktivitas Ambulasi/ pasien bisa bergerak bebas 4
Berjalan dengan alat bantu, misal kruk, tripod, dll 3
Hanya bisa beraktivitas duduk 2
Pasien bedrest 1
4 Mobilitas Bisa bergerak bebas 4
Ada keterbatasan gerak tetapi tidak memerlukan bantuan 3
Bergerak sangat terbatas dan memerlukan bantuan minimal 2
Imobilitas (bantuan penuh) 1
5 Inkontinensia BAB dan BAK normal 4
Kadang kesulitan BAB dan BAK 3
Pasien mengalami inkontinensia berkemih 2
Pasien mengalami inkontinensia BAB 1
 
Total Skor 15
 Status Fungsional
Skrining nutrisi dengan Nutritional Risk Screening (NRS) :

Indeks Massa Tubuh (IMT) < 20,5 IMT = BB Eliminasi dan Pelepasan
1 Tidak
(kg)/TB (m)2 – BAK: Volume 200 cc, warna kuning jernih.
– BAB: Frekuensi 1 kali/hari, konsistensi normal, darah (-).
Kehilangan BB yang tidak direncanakan dalam 3
2 Tidak  
bulan terakhir
Aktivitas dan Istirahat
– Tidur/Istirahat : Tidak ada kelainan
Penurunan asupan makan dalam 1 minggu
3 Tidak – Aktivitas/Latihan dan Perawatan Diri : Ketergantungan ringan
terakhir
– Alat bantu : Tidak
4 Apakah pasien mengalami sakit berat Tidak
 No   Variabel Nilai Skor
Tidak 0
1 Riwayat jatuh 25
Ya 25 Total Skor :
Tidak 0  > 45 = Risiko Tinggi
2 Diagnosa sekunder 15
Ya 15  25-44 = Risiko Sedang
Tidak bergerak/bedrest/dgn bantuan perawat 0  0-24 = Tidak Berisiko

3 Penggunaan alat bantu Krug/tongkat/walker 15 0

Furniture 30
Tidak 0
Intra vena / terpasang
4 Ya 20 20
infus

Normal/bedrest/dengan kursi roda 0

5 Cara Berjalan Terdapat kelemahan 10 0
Terdapat gangguan 20
Orientasi baik (mengerti kemampuan sendiri) 0
6 Status Mental Merasa diri mampu lebih dari kenyataan/lupa keterbatasan 15 0
gerak
  Total Skor   60
 Kebutuhan Komunikasi, Kognisi, dan Edukasi :
– Bicara : Normal, gangguan bicara (-)
– Hambatan belajar : Tidak
– Kesediaan untuk menerima informasi dan edukasi : Ya
 DIAGNOSA SEMENTARA

Cedera Kepala Berat dengan Vulnnus escoriatum pada antebrachii sinistra dan
dorsum pedis sinistra
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi      
Hematologi lengkap
Hemoglobin 13.3 g/dl 12.0 – 16.0
Leukosit 12.91 Ribu/mmk 4.50 – 13.00
Eosionfil 1 % 1-3
Basofil 1 % 0–1
Limfosit 14 (L) % 20-35
Monosit 5 % 2-8
Hematokrit 39.6 % 37.0 – 47.0
Eritrosit 4.46 Jt/mm3 3.80 – 5.80
Trombosit 335 Ribu/mmk 150 – 450
GDS 352 (H) Mg/dl 70 – 110
 PEMERIKSAAN SARS Cov

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

SARS-CoV Ig Non Reaktif Non Reaktif
G
SARS-CoV Ig Non Reaktif Non Reaktif
M
CT-scan kepala

kesan :
Terdapat gambaran subdural hematom sinistra dan
epidural hematom tipis sinistra.
• DIAGNOSIS KERJA

1) Cedera kepala berat dengan SDH dan EDH sinistra, VE pada antebrachii sinistra
dan dorsum pedis sinnistra
2) DM
PENATALAKSANAAN

IGD BANGSAL

Enteral:
As. Traneksamat 3x500mg IV
Glimepiride 1x1 2mg
Ketorolac 2x1g IV
Parenteral:
Esomeprazol 1x1 amp IV
Ceftriaxon 2x1 gr
Ceftriaxone 2x1gram IV
Asam tranexsamat 3x500 mg
Manitol 4x125 (Tapering off)
Pantoprazol 1x1 fl
Manitol 4x125
Ketorolac 2x1g
Edukasi

• Perbanyak istirahat dirumah

• Latihan duduk dan aktifitas setelah keluhan membaik
• Mengkonsumsi obat sesuai anjuran dokter
• Menjelaskan gejala pengobatan dan prognosis pasien
• Menjelaskan jadwal kontrol pada klinik bedah.

• PROGNOSIS
- Ad vitam : Bonam
- Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
- Ad Sanationam : Dubia ad bonam
TINJAUAN PUASTAKA
 Definisi
Cedera Kepala

Trauma kepala atau cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala, baik secara langsung
maupun tidak langsung, yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis (gangguan fisik, kognitif, fungsi
psikososial) baik temporer maupun permanen.
Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara langsung atau tidak langsung
mengenai kepala yang mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak
dan kerusakan jaringan otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis
 Anatomi
Anatomi Kepala

• Kulit Kepala

 Skin
 Connective Tissue atau jaringan ikat
 Aponeurosis atau galea aponeurotika yang berhubungan
langsung dengan tengkorak
 Loose Areolar Tissue atau jaringan penunjang longgar
 Periosteum merupakan lapisan terluar dari tengkorak
• Lapisan Meninges

Duramater: Selaput ini memiliki 2 lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal.

Arachnoid: Selaput ini terletak antara piamater sebelah dalam dan duramater sebelah luar yang meliputi
otak.

Piamater: Selaput ini adalah membrana vascular yang erat dengan permukaan korteksi serebsi meliputi gyri
dan masuk ke dalam sulci yang paling dalam.
• Tulang Tengkorak

Terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal,
parietal, temporal dan oksipital.
Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu fosa anterior tempat lobus frontalis,fosa media tempat
temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.

• Otak

Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon,
mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons,medula oblongata dan
serebellum. Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus.
• Tentorium

Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii
anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior)

• Vaskularisasi

Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis
pada permukaan inferior otak dan membentuk sirkulus Willisi.
 Patofisiologi
Cedera Kepala

Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder.

Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan oleh

benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselerasi-deselerasi gerakan kepala.

Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi

coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut countrecoup.

Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma.
 Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari

kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan

intrakranial dan perubahan neurokimiawi.

 Klasifikasi
Cedera Kepala

Berdasarkan ATLS cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi

klasifikasi, yaitu berdasarkan; mekanisme, beratnya cedera, dan morfologi.

Mekanisme Cedera Kepala

1. Cedera kepala tumpul :

- Kecepatan tinggi: berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas

- Kecepatan rendah: berkaitan dengan jatuh dari ketinggian atau pukulan benda tumpul

2. Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan

Beratnya Cedera Kepala

Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera otak.
Penderita yang mampu membuka kedua matanya secara spontan, mematuhi perintah, dan berorientasi
mempunyai nilai GCS total sebesar 15, sementara pada penderita yang keseluruhan otot ekstrimitasnya flaksid
dan tidak membuka mata ataupun tidak bersuara maka nilai GCS-nya minimal atau sama dengan 3.
• Nilai GCS sama atau kurang dari 8 didefinisikan sebagai koma atau cedera otak berat.
• nilai GCS 9-13 dikategorikan sebagai cedera otak sedang
• nilai GCS 14-15 dikategorikan sebagai cedera otak ringan.
Morfologi

 Fraktur Kranium

Fraktur cranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak dan dapat berbentuk garis atau bintang dan
dapat terbuka atau tertutup.
Adanya tanda klinis seperti ekimosis periorbital (raccoon eye sign), ekimosis retroaurikular (battle sign),
kebocoran CSS (rhinorrhea, otorrhea) dan paresis nervusfasialis. Fraktur komplikata atau fraktur terbuka
mengakibatkan adanya robek pada selaput duramater dan laserasi kulit kepala.
 Lesi Intrakranial

Lesi intracranial dapat diklasifikasikan sebagai lesi fokal atau lesi difusa. Kedua bentuk cedera ini sering
terjadi secara bersamaan. Lesi fokal seperti hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusio
(hematoma intraserebral). Lesi difusa, secara umum, menunjukkan CT Scan normal, namun menunjukkan
perubahan sensorium atau bahkan koma dalam keadaan klinis.

a. Epidural Hematom (EDH)

Hematom epidural terletak di luar dura tetapi di dalam rongga tengkorak dan gambarannya berbentuk
bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Biasanya terletak di area temporal atau temporo parietal yang
disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat fraktur tulang tengkorak.
b. Subdural Hematom (SDH)

Subdural hematom merupakan pendarahan yang terletak diantara duramater dan arachnoid, biasanya terjadi
di parietal, frontal, dan temporal. SDH terjadi akibat robeknya vena bridging antara korteks serebral dan sinus
drainging.

 SDH Akut
Pada SDH akut, gejala yang timbul segera hingga berjam- jam pasca trauma sampai hari ketiga. Perdarahan
dapat kurang dari 5mm tebalnya tetapi melebar luas.

 SDH Subakut
SDH subakut berkembang dari hari-3 hingga minggu ke-3 sesudah trauma.

 SDH Kronis
Biasanya terjadi setelah minggu ketiga dan terjadi biasanya pada orang tua. Trauma yang menyebabkan perdarahan
yang akan membentuk kapsul dan biasanya gejalanya hanya pusing.
 Diagnosis
Cedera Kepala

Pemeriksaan pada trauma kapitis antara lain:

• Pemeriksaan kesadaran
• Pemeriksaan Pupil
• Pemeriksaan Neurologis
• Pemeriksaan Scalp dan Tengkorak
 Pemeriksaan penunjang
Cedera Kepala

• Radiografi kranium: untuk mencari adanya fraktur, jika pasien mengalami gangguan kesadaran sementara atau
persisten setelah cedera, adanya tanda fisik eksternal yang menunjukkan fraktur pada basis cranii fraktur fasialis,
atau tanda neurologis fokal lainnya.
• CT scan kranial: segera dilakukan jika terjadi penurunan tingkat kesadaran atau jika terdapat fraktur kranium yang
disertai kebingungan, kejang, atau tanda neurologis fokal. CT scan dapat digunakan untuk melihat letak lesi, dan
kemungkinan komplikasi jangka pendek seperti hematom epidural dan hematom subdural.
 Tatalaksana
Cedera Kepala

Tatalaksana awal pada penderita cedera kepala bertujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah
cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga membantuk
penyembuhan sel otak yang sakit.

o Pemberian cairan dan elektrolit harus disesuaikan dengan kebutuhan. Hidrasi berlebih dan hiponatremia akan
memperberat udem otak.
o Pemasangan kateter urin diperlukan untuk memantau keseimbangan cairan.
o Keadaan gelisah dapat disebabkan oleh perkembangan massa didalam tengkorak, kadung kemih yang penuh, atau
nyeri.Setelah ketiga hal tersebut telah diatasi, baru boleh diberikan sedatif. Mengikat penderita hanya akan menambah
kegelisahan yang justru meningkatkan tekanan intrakranial.
o Kejang harus segera diatasi karena akan menyebabkan hipoksia otak dan kenaikan tekanan darah serta memperberat
edema otak.
Indikasi tindakan operatif ditentukan oleh kondisi klinis pasien, temuan neuro radiologi, dan patofisiologi lesi;

o Volume hematom >40 ml di daerah supratentorial atau >20 ml di daerah infratentorial

o Pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis
o Tanda fokal neurologis semakin berat
o Gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang hebat
o Garis tengah terdorong >3 mm
o Terjadi kenaikan intracranial >25 mmHg
o Terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan CT Scan
o Tampak herniasi otak

o Terjadi kompresi atau obliterasi sisterna basalis