PENYAKIT METABOLIK PADA MUSKULOSKLETAL

Artritis gout

Pseudogout

ARTRITIS PIRAI/ GOUT

Definisi : Artritis Gout atau Pirai adalah penyakit sendi inflamatif

yang disebabkan oleh deposisi kristal monosodium urat (MSU).
Asam urat  hasil metabolit normal pada tubuh manusia
sebagai hasil akhir metabolisme purin
Pada manusia as.urat tidak bisa diubah menjadi bentuk yang
lebih larut dalam air, yakni allantoin  OK.manusia tidak punya
enzim urikase
Epidemiologi
Prevalensi artritis pirai didunia, bervariasi, Eropa 0,3%, USA,
0,27%
Insidennya di Asia Tenggara dan apasifik lebih tinggi. Insiden
tertinggi ditemukan pada suku Maori, yakni : pria 10,3% dan wanita
4,3%
Terutama mengenai pria  Pria : wanita = 15 : 1
90% penderita gout primer adalah pria
Tidak semua pend.hiperurisemia adalah penderita peny.pirai
Insiden artritis gout familier  75%
Fase Artritis Pirai
Hiperurisemia asimptomatik
Artritis pirai akut
Artritis pirai interkritikal
Artritis pirai kronik bertofus
 Hiperurisemia : Adalah suatu keadaan dimana kadar asam urat
dalam serum seseorang lebih besar dari harga normal
Harga normal asam urat serum : Pria 7 mg% dan wanita 6 mg%
Kadar asam urat dalam serum  Produksi & Ekskresi
Hiperurisemia  Primer & sekunder
Hiperurisemia primer :
90% karena Ekskresi   - Klirens as.urat 
• Idiopatik
• Nefropati gout familier Juvenil
10% karena produksi   - Idiopatik
- HPRT 
- PRPPS 
Hiperurisemia sekunder :

Ekskresi  - Klirens as.urat 

• Hipertensi, Sarkoidosis, GGK

• Obat-obat (diuretik, salisilat, PZA,

Etambutol,dll)

Produksi  - Glukosa 6 fosfat (Peny.timbunan glikogen

tipe I)

- Limpoproliferatif, mieloprolioferatif, dll

 EKSKRESI AS.URAT PADA GINJAL
1. Filtrasi oleh glomerulus  100%
2. Reabsorpsi di tubulus proksimal  98 - 100%  Inhibisi
aspirin dosis tinggi

3. Sekresi secara aktif oleh tubulus proksimal  50%  Inhibisi

aspirin dosis 
4. Reabsorpsi oleh tubulus distal  40 - 44%
5. Hasil akhir  6 - 10% (dalam urine)

Patofisiologi serangan artritis gout akut :

3. Presipitasi kristal monosodium urat pada jaringan sendi.
4. Respon lekosit PMN
3. Fagositosis kristal as.urat oleh PMN
4. Kerusakan lisosom
5. Kerusakan sel
6. Inflamasi sendi
 Faktor Risiko Artritis Gout
Hiperurisemia
Berat badan (obesitas, BB lebih)
Genetik / family history
Alkohol
Asupan purin berlebih
Dislipidemia
Hipertensi
Obat-obatan(diuretik)
Ketidakteraturan berobat
Gangguan fungsi ginjal
 Obat-obatan yang Menurunkan Ekskresi Urat
Aspirin (dosis rendah)

Phenylbutazone (dosis rendah)

Thiazide

Furosemid

Asam etakrinat

Ethambutol

Pyrazinamid

Asam nikotinat
Hipotesis Inflamasi yang dicetuskan oleh
kristal MSU

Kristal MSU

Protein coating

Aktifasi langsung Perlekatan ke

mediator protein Fagositosis permukaan sel
(Komplemen, faktor (fagosit, trombosit)
Hageman)
Pelepasan faktor
kemotaktik dan enzim

Aktifasi inflamasi akut

 Pembentukan asam urat

Glycine Ribose 5-P+ATP HC03

PRPPS
Fornate PP Ribose-P+Glutamin Aspartate
Glutamine PAT PAT Formate
Phosphoribosylamine

Nucleic acid Nucleic acid

GMP IMP AMP

Guanosine HPRT Inosine Adenosine APRT

Guanine Hypoxanthine Adenine


Xanthine Oxidase

Allupurinol Xanthine
Xanthine Oxidase

Uric Acid
 GAMBARAN KLINIS
1. Hiperurisemia asimptomatik
Pada stadium ini kadar as.urat tinggi
 Pria  kadar asam urat dalam serum > 7 mg/dl
 Wanita kadar asam urat serum > 6 mg/dl
Tidak ada gejala artritis, tofi, urolitiasis
2. Artritis gout akut

 Perjalanannya eksplosif, diduga ada faktor presipitasi

 Sebagian besar jenis primer

 Serangan bersifat monoartikuler

 50% lokasinya pada MTP I  Podagra

 Serangan biasanya pada malam hari

 Self limiting dalam 10 hari bila diobati hilang dlm 3 hari

 Kadar as.urat tidak selalu tinggi dalam darah

 Pria  timbul pada usia 30-35 tahun. Wanita pasca

3. Intercritical gout
 Fase tenang setelah serangan pertama
 Biasanya berlangsung 6 bln – 2 tahun, bahkan sampai 5
10 thn
 Pada fase ini dapat terjadi kerusakan sendi.
4. Artritis pirai kronik dengan tofus
 Mulai dari serangan pertama  kronisitas perlu 11 tahun
 Serangn bersifat poli artikuler
 Tofus jarang sebagai manifestasi pertama pada fase ini
 Tofus  Terdiri dari monosodium urat , dikelilingi oleh sel
inflamasi
 lokasi tofus  Tulang rawan, tendon, sinovial, lemak,
katup mitral, miokard, mata dan laring
 Tofus subkutan dapat ditemuka pada jari, pergelangan
tangan, telinga, prepatela, olekranon
 Tofus terbentuk bila kadar asam urat > 9 mg%
 DIAGNOSIS
Menurut kriteria ACR:
1. Monosodium urat dalam sendi/ cairan sinovial atau
2. Ditemukan tofus yang mengandung kristal MSU atau
3. Ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini :
a. Serangan akut monoartritis lebih satu kali
b. Inflamasi maksimal hari pertama
c. Artritis monoartikuler
d. Kulit diatas sendi kemerahan
e. Bengkak + nyeri pada MTP I
f. Serangan pada MTP I
g. Serangan sendi tarsal unilataeral
h. Dicurigai tofi
i. Hiperurisemia
j. Pembengkakan sebuah sendi asimetrik pada foto Rontgen
k. Kista subkortikal tanpa erosi pada foto Rontgen
l. Kultur cairan sendi selama serangan inflamasi sendi negatif
 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

 Awal serangan jarang ditemukan kelainan

 Pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi yang terlibat

 Erosi pada pinggir tulang ,” over hanging lip”.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Pemeriksaan kadar asam urat serum

 Analisa cairan sendi : Leukosit 15.000-20.000/mm3

 KOMPLIKASI

Akibat hiperurisemia : Artritis gout

Nefropati gout

Nefropati gout : dibagi atas

Nefropati urat  deposisi kristal MSU pada jaringan interstitiel

ginjal seperti pada piramid dan medula ginjal

2. Nefropati asam urat  kelainan karena asam urat dalam

urin :

dibagi atas : Nefropati asam urat akut  presipitasi kristal

asam urat dalam tubulus  ologouria

: Batu asam urat

 PENATALAKSANAAN
Tujuan :
Mengobatai serangan akut secara baik dan benar
Mencegah serangan ulangan artritis gout akut
Mencegah kelainan sendi akibat penumpukan asam urat
Mencegah komplikasi lainnya yang terjadi seperti nefropati gout
Pengobatan fase akut :
Kolkisin  merupakan obat pilihan
Dosis 0,5 mg/jam  sampai ada perbaikan
Dosis maksimal /hari  8 mg
Efek samping  Mual, muntah, diare
NSAIDs
 PENATALAKSANAAN HIPERURISEMIA
• Diet rendah purin
• Obat yang menurunkan kadar asam urat :
a. Urikosurik   ekskresi asam urat di ginjal
- Probenesid  Fungsi menghambat reabsorpsi as.urat
dalam tubulus
Dosis 3 x 500 mg/ hari
KI  Nefropati gout
- Sulfinpirazon  Dosis 200-400 mg/hari
KI  nefropati gout
b. Xantin oksidase inhibitor
- Allopurinol  Dosis 100 - 300mg/hari  fs ginjal

Indikasi : - Pend. Tidak respon dengan urikosurik

- Pend. Intoleran thd obat urikosurik
- Pend. Dengan nefropati gout
- Pend. Dengan tofus besar
- Pend. Hiperurisemia sekunder
b. Xantin oksidase inhibitor
- Allopurinol  Dosis 100 - 300mg/hari  fs ginjal
Indikasi : - Pend. Tidak respon dengan urikosurik
- Pend. Intoleran thd obat urikosurik
- Pend. Dengan nefropati gout
- Pend. Dengan tofus besar
- Pend. Hiperurisemia sekunder

Pencegahan serangan akut :

• Kolkisin 0.5 mg/ hari
• Koreksi hiperurisemia  Koreksi obesitas, alkohol,
tiazid, asetosalmakanan  purin
 Uric acid metabolism

dietary intake purine bases cell

breakdown
oxypurinol
hypoxanthine

allopurinol
inhibits xanthine xanthine allopurin
allopurino
oxidase ol
l

uric acid
 Allopurinol (Zyloprim™)

inhibitor of xanthine oxidase

effectively blocks formation of uric acid
how supplied - 100 mg & 300 mg tablets
pregnancy category C

allopurinol
 Allopurinol

90% absorption from the gut

metabolized to oxypurinol
once daily dosing
lowers serum uric acid levels
lowers urine uric acid levels
side effects rare, but potentially lethal
Allopurinol - serious reactions
fever, rash, toxic epidermal necrolysis
hepatotoxicity, marrow suppression
vasculitis
drug interactions (ampicillin, thiazides,
mercaptopurine, azathioprine)
death
 Stevens-Johnson syndrome

target skin lesions

mucous membrane erosions
epidermal necrosis with skin
detachment
 Febuxostat
recently approved by FDA (not on market)
oral xanthine oxidase inhibitor
chemically distinct from allopurinol
94% of patients reached urate < 6.0 mg/dl
minimal adverse events
can be used in patients with renal disease
 PEG-uricase
investigational drug
PEG-conjugate of recombinant porcine
uricase
treatment-resistant gout
uricase speeds resolution of tophi
further research needed
 Uricosuric therapy
probenecid
blocks tubular reabsorption of uric acid
enhances urine uric acid excretion
increases urine uric acid level
decreases serum uric acid level
 Uricosuric therapy
moderately effective
increases risk of nephrolithiasis
not used in patients with renal disease
frequent, but mild, side effects
some drugs reduce efficacy (e.g., aspirin)
 Uricosuric therapy
contra-indications
– history of nephrolithiasis
– elevated urine uric acid level
– existing renal disease
less effective in elderly patients
 Urate-lowering therapy
mild gout uricosuric
renal disease allopurinol
nephrolithiasis allopurinol
high 24-hr UUA allopurinol
elderly allopurinol
tophaceous gout allopurinol
 Drugs used to treat gout

Acute Arthritis Drugs Urate Lowering Drugs

colchicine allopurinol

steroids probenecid

NSAID’s febuxostat?

rest + analgesia + time

 Colchicine - plant alkaloid

colchicum autumnale
(autumn crocus or meadow
saffron)
 Benjamin Franklin (1706 - 1790)

suggests gout sufferers use

l’Eau Medicinale
d'Husson
(secret French medicine
containing colchicine)
 Colchicine
“only effective in gouty arthritis”
not an analgesic
does not affect renal excretion of uric acid
does not alter plasma solubility of uric acid
neither raises nor lowers serum uric acid
 Colchicine
mechanism of action poorly understood
reduces inflammatory response to
deposited crystals
diminishes PMN phagocytosis of crystals
blocks cellular response to deposited
crystals
Chronic tophaceous gout

tophus = localized deposit of

monosodium urate crystals
 Gout - tophus

classic location of
tophi on helix of
ear
 Gout - acute bursitis

acute olecranon
bursitis
Gout - cardinal manifestations

arthritis tophi

acute &
chronic
HYPERURIC
EMIA
nephrolithiasis nephropathy
 Monosodium urate crystals

needle shape

negative birefringence

polarized light red compensator

 Gout - acute arthritis

arthrocentesis

acute synovitis,
ankle & first MTP
joints
Gambaran radiologis : erosi pada MTP I
Berbagai faktor penyebab atau yang menyertai hiperurisemia
 PSEUDOGOUT
Nyeri sendi  penimbunan kristal CPPD ( terbanyak)
Lainnya  - Dikalsium fosfat dihidrat
- Hidroksi apatit
- Kolesterol
Gejala mirip gout
Terdapat pengaruh keturunan ( lengan pendek kromosom 5)
Lokasi deposit : rawan sendi, ligamen, membran sinovial
tendon dan jaringan periartikuler
Sering dikaitkan dengan penyakit lain seperti: hipoparatiroid’
amiloidosis, hipomagnesemia, hipopospatasia
Patogenesis Mirip dengan gout
Gambaran klinis :
 Asimptomatik  septik artritis
 Spontan/ diprovokasi oleh peny.lain : MCI, trauma, operasi
stroke dll
 Predileksi : lutut, MTP, MCP, bahu, coxae, siku, perge
langan kaki, pergelangan tangan
 Self limited attack
 Jarang  mirip OA dan RA
 Radiologis : punktat/ linear hiperdens
 D/ artrosentesis
Therapi : akut  Kolkisin/ NSAIDs
Koreksi faktor terkait
Kristal CPPD
Kristal kolesterol