Weekly Case

Report
Pembimbing : Internship :
dr. Afifah, Sp. PD dr. Claudio
 1

Identitas Pasien
Hal Simpel, Namun Penting

2
 Identitas Pasien

Ny. SS
Usia : 56 Tahun
Alergi : Tidak ada
Jenis Kelamin : Perempuan
BB / TB : 70kg / 160cm (BMI : 27,3)

3
 2

Anamnesis
70% dari diagnosa bisa didapat

4
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluh Bengak pada seluruh badan sejak Dirawat di rumah sakit pada November 2020 karena
4 hari SMRS. Awalnya bengkak pada kaki dan mata Hipoalbumin & Hipokalemia.
sejak 1 bulan SMRS. Semakin lama semakin banyak Riwayat amputasi jempol kaki kanan 3 tahun yll.
bagian yang bengkak. Disertai mual sejak 1 bulan,
terkadang muntah. Nyeri tenggorokan, batuk pilek,
demam sebelumnya disangkal. Keluhan kearah covid- Riwayat Penggunaan
19 (-). Obat
Pasien menderita Diabetes Mellitus sejak + 10 Rutin : 2 Hari SMRS:
tahun, baru rutin minum obat 5 tahun terakhir. Pasien • Gliquidone 3 x 30mg • Furosemide 2 x 40mg
terdiagnosa Hipertensi sejak 5 tahun, namun tidak
rutin minum obat dan suka makanan asin. • Candesartan 1 x 16mg • Amlodipin 1 x 10mg
• Vipalbumin 3 x 1 tab • Spironolactone 2 x
Pasien periksa ke dokter umum 2 hari SMRS,
100mg
mendapat obat, namun belum membaik. • Vit B12
• Atorvastatin 1 x 20mg • Methylprednisolon 2 x
16mg

5
Timeline Pasien

2010 2016 2018 2020

• Terdiagnosa DM, • Rutin konsumsi •Amputasi digiti I •Rangkaian

obat tidak rutin obat DM pedis dextra keluhan serupa
• Terdiagnosa HT, mulai muncul
tidak rutin obat

6
Timeline Pasien

24
4 Hari 2 Hari
Nov 20 Feb 21 Maret
SMRS SMRS
2021
• Dirawat karena • Bengkak di • Bengkak • Periksa ke • Masuk ke IGD
Hipoalbumin & mata & kaki seluruh tubuh dokter umum RSBA
Hipokalemia • Mual

7
 3

Pemeriksaan Fisik
Semakin diasah akan semakin tajam

8
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

E4 V5 M6 – Compos 96 x/menit
Mentis

160/90 mmHg 36o C

18 x/menit 99% Room Air

9
 Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis

Abdomen :
• Rounded, Soefl, BU
(+)
• Shifting Dullness (+)

Ekstremitas : Mata :
• Pitting Oedema (+) 4 • Xanthelasma (-)
ekstremitas
• Lesi Amputasi digiti I Kulit :
pedis dextra • Xanthoma (-)

10
“

11
 4

Pemeriksaan Penunjang
Yang selalu ditunggu – tunggu

12
 Pemeriksaan
Radiologi

Ny. SS

13
 Pemeriksaan
Laboratorium
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 10.7 g/dL 11.7 – 15.5
Kimia Darah
Ureum 106 mg/dL 13 – 43
Kreatinin 3.32 mg/dL <1.1
Gula Darah Sewaktu 394 mg/dL 70 – 110
Elektrolit
Kalium (K+) 5.8 mmol/L 3.6 – 5.5
Klorida (Cl-) 112 mmol/L 98 – 109
Natrium (Na+) 133 mmol/L 135 – 155
Urinalisis
Glukosa 2+ Negatif
Darah 1+ Negatif
Albumin Urine 3+ Negatif

14
 5

POMR
Bukan POMG lho..

15
 POMR

Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning

Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Anamnesis • Susp. • Sindrom Cek Darah • Infus asam • Subjektif • Perbanyak
• Bengkak Hipoalbumin Nefrotik • Albumin & amino 9% • TTV makan makanan
seluruh tubuh • Metabolic Globulin • Infus Albumin • Monitor edema kaya protein
• Riw. DM + HT Syndrome • Profil lipid 20% IV • Urine output • Kurangi
• Riw. Dirawat • Methyl • Albumin post makanan asin
karena prednisolone infus albumin
Hipoalbumin & 2x125mg IV • Urinalisis
Hipokalemia • Drip Furosemide
Pemfis 10mg/jam
• TD : 160/90mHg
• Shifting dullness • Spironolactone
• Pitting oedema 1x100mg PO
Penunjang • Suplemen
• GDS : 394 ekstrak
• Ur/Cr : 106/3.32 Ophiocephalus
• Albumin Urin : striatus 3x2 tab
3+
• Peningkatan
corakan
vaskuler pada
Rontgen Thorax

16
 POMR

Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning

Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Anamnesis • Hipertensi St II • Metabolic Cek Darah PO • Subjektif • Kurangi

• Riw. DM + HT • DM tipe II Syndrome • Profil lipid • Spironolactone • TTV makanan asin
• Konsumsi obat • Overweight • Gula darah 1x100mg • Cek gula darah • Kurangi
DM + HT • Cardiomegaly puasa • Candesartan rutin makanan
Pemfis • HbA1c 1x16mg berlemak &
• BMI : 27,3 • Amlodipin goreng goreng
• TD : 160/90mHg 1x10mg • Rutin minum
• Bekas amputasi • Bisoprolol obat
digiti I pedis 1x2,5mg • Rajin
dextra • Gliquidone berolahraga
Penunjang 3x30mg
• GDS : 394 • Metformin
• Gambaran 3x500mg
pembesaran • Vit B12 3x1 tab
jantung pada • As Folat 1x3 tab
rontgen thorax SC
• Insulin glulisine
3x6 IU

17
 POMR

Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning

Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Anamnesis • eGFR : 15ml / • CKD St 4 - • Pro kidney • Subjektif • Kurangi
• Bengkak menit / 1.73m2 replacement • TTV makanan asin
seluruh tubuh (CKD-EPI 2009) therapy • Cek gula darah • Kurangi
• Mual • Hipertensi St II rutin makanan
• Riw. DM + HT • DM tipe II • Monitor Ur/Cr berlemak &
• Konsumsi obat goreng goreng
DM + HT • Rutin minum
Pemfis obat
• BB : 56kg • Rajin
• TD : 160/90mHg berolahraga
• Pitting oedema
• Shifting dullness
Penunjang
• Creatinin : 3.32
• GDS : 394
• Hb : 10.7
• Peningkatan
corakan
vaskuler pada
Rontgen Thorax

18
 POMR

Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning

Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Anamnesis • Hiperkalemia • Electrolyte • Cek ulang • Koreksi • Subjektif • Sebisa mungkin,

• Mual ringan Imbalance serum elektrolit hiperkalemia  • TTV walaupun tidak
Penunjang • Hiperkloremia • Dd Spurious setelah albumin Insulin 8IU + nafsu makan,
• Kalium : 5.8 ringan Electrolyte & bengkak Dextrose 40% tetap harus ada
• Klorida : 112 • Hiponatremia Imbalance membaik 50cc intake yang
• Natrium : 133 ringan masuk.

19
 POMR

Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis Planning

Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Anamnesis • Dyspepsia • Dyspepsia - • Omeprazole • Subjektif • Sebisa mungkin,

• Mual 2x20mg PO • TTV walaupun tidak
• Ondansetron nafsu makan,
2x4mg IV tetap harus ada
intake yang
masuk.

20