Kolorektal

Identitas Pasien
Nama : Tn. KH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51 tahun
BB/TB : 55Kg/158cm (BMI: 22)
Alamat : Sumbing
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Tanggal MRS : 20 Desember 2019
Tanggal Pemeriksaan : 31 Desember 2019
 Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di dalam perut sebelah kiri bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien merasakan ada benjolan di dalam perut sebelah kiri bawah, dan
baru disadari 3 bulan yang lalu. Benjolan tidak hilang timbul, terasa
keras, tidak dapat digerakkan dan tidak terasa nyeri.
• Pasien merasakan BAB semakin jarang (4 kali sehari  2 kali sehari)dan
merasa BAB tidak tuntas sejak 2 minggu yang lalu. Bentuk BAB pasien
menjadi tipis dan panjang lalu diselingi dengan BAB dengan bentuk
yang seperti biasa. Keluhan BAB darah disangkal.
• Pasien juga merasakan perutnya membesar sejak 2 bulan yang lalu dan
semakin memberat.
• Berat badan pasien menurun sebanyak 13kg dalam 3 bulan terakhir.
Pasien merasa nafsu makan berkurang.
• Keluhan nyeri perut disangkal. Keluhan demam disangkal.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat HT, DM, penyakit jantung, asma,
maupun alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita keluhan

yang sama

Riwayat Pengobatan : Operasi Haemorroid Ekterna pada 9/19 di RS

Solo.

Riwayat Sosial : Pasien tidak mengkonsumsi alcohol, pasien tidak

merokok. Pasien tidak suka makan sayur, pasien lebih banyak
mengonsumsi daging.
 TTV
• TD : 120/80 mmHg
• N : 90x/mnt
• RR : 20x/mnt
• Temp : 36,9˚C axila
• SpO2 : 97% O2 bebas
• Skala Nyeri :0
 KEPALA LEHER
Anemia (-), icterus(-), cyanosis(-), dyspnea(-)
 THORAX
• Simetris, tidak ada kelainan
• Fremitus raba simetris
• Sonor kedua lapang paru
• Vesikuler kedua lapang paru
• Tidak ada rhonki
• Tidak ada wheezing
 ABDOMEN
Inspeksi: Distended, spider nevi (-), caput medusae (-)
Auskultasi : Bising usus sulit dievaluasi
Palpasi : Undulasi (+), Hepar dan lien sulit dievaluasi, massa
sulit dievaluasi
Perkusi : Redup di seluruh kuadran
 RT
• TSA (+)
• Mukosa licin
• Teraba ada massa dengan ukuran 7cm dari anal
verge
• Ampulla recti tidak collaps
• Tidak ada nyeri
• Tidak ada darah
• Tidak ada lendir
• Tidak ada feses
 EKSTREMITAS
• Akral hangat kering merah
• Tidak ada edema
• Tidak ada deformitas
 Diagnosis Kerja
Suspect Tumor Colorectal + Asites
 Planning
• Diagnostik :
- Lab (DL, Albumin, LFT, RFT, CEA)
- Imaging (USG, kolonoskopi, CT scan)
- pemeriksaan patologi hasil biopsy kolonoskopi
 Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
Kimia Klnik (27/12/2019)

BUN 8 mg/dL 10-20

Darah lengkap (27/12/2019)
SK 0,79 mg/dL 0,6-1,3
HGB 13,3 g/dL 13,3-16,6
SGOT 26 U/L 0-50
HCT 41,4 % 41,3-52,1
SGPT 8 U/L 0-50
WBC 6,63 x103/uL 3,37-10,0
GDA 113 mg/dL <200
PLT 366 x103/uL 150-450
Albumin 3 g/dL 3,4-5,0
Neut% 86,6 % 39,8-70,5
Bilirubin 0,24
Limf% 6,5 % 23,1-49,9 direct
Mono% 4,8 % Bilirubin total 1,11

Eos% 1,8 % 0,6-5,4

Faal Hemostasis (27/12/2019)
Baso% 0,3 % 0,3-1,4
PPT 11,5 detik 12

APTT 24,6 detik 26

Natrium 137
Kalium 3,3
Chlorida 94

HbsAg Non Reaktif

HIV Rapid Test Non Reaktif
Pemeriksaan tanggal 28/10/2019
CEA 9,46 ng/ml
Kesan :
- Lesi hyperechoic dengan gambaran bowel gas kesan
intralumen di regio iliaca kanan kemungkinan dapat
merupakan massa colon (rectosigmoid)
- Ascites
- Nodul hyperechoic di lobus kanan hepar suspect
nodul hepar metastasis
- Nefrocalcinosis kanan
 Pemeriksaan Penunjang
CT abdomen dengan dan tanpa kontras (14/11/2019)

Kesan :
- Malignant mass sigmoid disertai multiple suspicious lymphnode peritumoral,
penebalan omentum dan nodul pada hepar dapat merupakan proses
metastase
- Asites
- Efusi pleura kiri
- Hepatomegali
- Kista ginjal kanan
- Kalsifikasi prostat
- Aortosclerosis dan arteriosclerosis a.iliaca communis bilateral
- Degenerative disease of the spine
 Pemeriksaan Penunjang
Kolonoskopi (20/11/2019)

Findings :
- Scope masuk sampai 20 cm
dan tidak bias diteruskan lagi
karena terhalang oleh tumor.
Dilakukan biopsy.

- Kesimpulan : tumor ganas

rektum
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan patologi
[bahan mukosa sigmoid]
(21/11/2019)

Kesimpulan :
Adenocarcinoma,
moderately differentiated
 Daftar Masalah
• Anamnesa:
- Benjolan yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, keras, tidak hilang
timbul, tidak dapat digerakkan, tidak nyeri
- Perubahan pola BAB
- Bentuk BAB menjadi tipis dan panjang
- BB turun 13kg dalam 3 bulan
- Perut membesar sejak 2 bulan yang lalu

• Pemeriksaan fisik:
- Asites
 Daftar Masalah
• Pemeriksaan Penunjang :
- CEA 9,46ng/ml
- USG : terdapat massa rectosigmoid, asites, suspect nodul hepar
metastasis, nefrocalcinosis kanan
- MSCT : malignant mass sigmoid dan proses metastase pada
lymphnode peritumoral dan hepar, didapatkan asites dan
hepatomegaly
- Endoskopi : tumor ganas rektum
- Patologi mukosa sigmoid : adenocarcinoma, moderately
differentiated
 Diagnosis Akhir
• Primer : Ca Rectosigmoid T4aN2M1
• Sekunder : -
• Komplikasi : Asites
 Planning
Planning Terapi :
• Diet TKTP 2100kkal/24jam
• IVFD Tutofusin : Aminofluid 2:1 1500ml/24jam
• Inj. Antrain 1g/8jam IV
• Inj. Metoclopramide 10mg/8jam IV
• Codein tab 10mg/8jam PO
• Paracetamol tab 500mg/8jam PO
• TAO Pro Laparoskopi Anterior Resection

Planning Monitoring :
• Keluhan
• Vital sign
 Planning
Planning Edukasi :
• Menerangkan kepada pasien dan keluarga pasien
tentang penyakit pasien.
• Menjelaskan tentang rencana terapi dan tindakan
yang akan dilakukan.
• Menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin
muncul terkait perjalanan penyakitnya.
• Menjelaskan tentang prognosis penyakit.
TERIMA KASIH