Anda di halaman 1dari 31

JOURNAL READING

CHRONIC DIARRHEA: DIAGNOSIS


AND MANAGEMENT

SCHILLER LR, PARDI DS, SELLIN JH

Dibawakan oleh:
Karlina Isabella
• Perspektif klinis ini mencakup definisi, patogenesis, diagnosis dan
tatalaksana dari diare kronis berdasarkan review sistematik dari World
Congress of Gastroenterology pada 2013 yang diupdate oleh penulis pada
tahun 2016.

• Terdapat 15 pertanyaan klinis dan 24 rekomendasi yang didasarkan


pertanyaan klinis yang didukung oleh berbagai bukti klinis
1. DEFINISI DIARE KRONIS
• Perubahan konsistensi feses, peningkatan frekuensi BAB, ataupun urgensi
• Durasi > 4 minggu
• Pseudodiarrhea  konsistensi normal dengan frekuensi yang meningkat
2. BAGAIMANA MENGUMPULKAN GEJALA
DAN MENENTUKAN DIAGNOSIS BANDING
• Memikirkan dengan gejala yang berkaitan dengan komorbid dan petunjuk
epidemiologik
• Menentukan diare kronis dengan penyebab fungsional atau organik
3. MEMBEDAKAN IRITABLE BOWEL SYNDROME
DENGAN PENYEBAB DIARE KRONIS LAINNYA
• “Rome Criteria” merupakan acuan untuk menegakkan diagnosis IBS.
Penyebab lain harus dicari jika tidak memenuhi kriteria tersebut
• Pasien tanpa alarm sign yang memenuhi kriteria IBS langsung
ditatalaksana tanpa melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
4. PENGARUH DIET TERHADAP
PATOGENESIS DIARE KRONIS
• Berbagai komponen makanan dapat menyebabkan diare kronis. Riwayat
makanan harus dievaluasi dengan baik
• Alergi makanan merupakan hal yang jarang menyebabkan diare kronis
pada dewasa (1-2%)  pisang, alpukat, walnut, kiwi.
• Diare kronis yang dikaitkan dengan makanan
▫ Zat yang dengan kuantitas tertentu dapat menyebabkan diare pada usus yang
normal, contoh: fruktosa
▫ Makanan yang dapat menyebabkan diare pada orang yang memiliki kondisi
tertentu, contoh: susu pada pasien defisiensi lactase
▫ Ganguan pada usus yang menyebabkan gangguan digesti dan absorpsi, contoh:
insufisiensi pankreas, short bowel syndrome
▫ Idiosyncratic food intolerance
FRUKTOSA

Diabsorpsi melalui proses difusi dengan kapasitas terbatas

Jika melebihi kapasitas tertentu penumpukan karbohidrat yang


tidak diabsorpsi

Retensi osmotik cairan di saluran cerna dan fermentasi bakteri di


usus yang membentuk gas

Keluhan flatus dan kembung


5. OBAT-OBATAN YANG DAPAT
MENYEBABKAN DIARE
• Sekitar 700 obat yang dapat menyebabkan diare, yang mekanismenya
belum sepenuhnya diketahui.
• Obat yang menimbulkan diare: laksan, antibiotik (neomisin), antihipertensi
(beta bloker, ACE inhibitor), antikonvulsan (asam valproat), obat
antidiabetes (biguanide), kolkisin.
6. TERAPI LAINNYA YANG DAPAT
MENYEBABKAN DIARE KRONIS
• Radiasi dapat menyebabkan diare kronis, terkadang terjadi beberapa tahun
setelah dilakukan radiasi.
• Pasien dengan diare kronis setelah menjalani operasi daerah abdomen
mungkin memerlukan terapi empiris dan evaluasi diagnostik lebih lanjut
RADIATIO ●


Terjadi pada 20% pasien yang menjalani pelvic irradiation
Rata-rata 1.5-6 tahun post radiasi

N Faktor risiko: BMI rendah, riwayat operasi abdomen sebelumnya,


dosis radiasi, kombinasi dengan kemoterapi



Radiasi  kerusakan langsung terhadap enterocytes dan iskemia yang

ENTERITIS
menyebabkan kerusakan pembuluh darah

POST ●
VAGOTOMY

SURGICAL BACTERIAL OVERGROWTH



BILE ACID MALABSORPTION

SHORT BOWEL SYNDROME
DIARRHEA
BACTER BILE SHORT
VAGO IAL ACID BOWEL
OVERG MALABS SYNDRO
TOMY ORPTION
ROWTH ME

Truncal vagotomy ●
Small Intestine Bacterial

Sebagian besar bile
acid direabsorpsi di

Jarang terjadi bila
akan Overgrowth (SIBO) jika
hitung bakteri >105/mL ileum distal panjang usus halus
meningkatkan ●
Terjadi akibat: ●
Jika terjadi normal >200 cm
pengosongan penurunan asam kerusakan ileum ●
Terjadi akibat
lambung dan diare lambung yang bersifat
protektif (post
distal  BAM ketidak mampuan

Insidens diare Diagnosis BAM
vagotomy), stasis

mempertahankan
akan meningkat sangat sulit, hanya
(striktur anastomosis, homeostasis
jika dilakukan obstruksi parsial akibat melalui evaluasi nutrisi, cairan ,
bersamaan dengan adhesi), removal setelah pemberian
ileocecal valve dan elektrolit
antrectomy bile acid binder
7. KAPAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
PERLU DILAKUKAN
• Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan bila terdapat “alarm sign”, jika
diagnosis banding dapat disingkirkan berdasarkan hasil pemeriksaan, atau
jika diagnosis banding sangat luas dan pemeriksaan penunjang awal akan
membatasi pemeriksaan berikutnya untuk menegakkan diagnosis.
• Pada gangguan tidak ada pemeriksaan yang definitif, therapeutic trials
dapat dipertimbangkan
8. ADAKAH BENEFIT DARI PEMERIKSAN
FESES
• Ketika diagnosis banding sangat luas, pemeriksaan analisa feses dapat
mengarahkan diagnosis lebih tepat
• Stool chemistry test  membantu mengkategorikan diare ketika diagnosis
masih sangat membingungkan
• Fecal lactoferrin atau calprotectin dapat mengukur leukosit pada feses.
Chymotrypsin dan elastase feses dapat digunakan untuk mendeteksi
insufisiensi pankreas
Simadibrata M. Pendekatan Diagnostik Diare Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam VI. Jakarta;
Interna Publishing; 2014. p:1909-21
Simadibrata M. Pendekatan Diagnostik Diare Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam VI. Jakarta;
Interna Publishing; 2014. p:1909-21
9. KEGUNAAN DARI PEMERIKSAAN DARAH
• Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk memberi petunjuk diagnosis dan
status cairan dan elektrolit. Pemeriksaan darah lainnya bergantung pada
presentasi klinis pasien
• Karena jarangnya peptide-secreting tumor  pengukuran circulating
peptide dilakukan pada pasien tertentu (chromogranin, gastrin, vasoactive
intestinal polypeptide, calcitonin, urinary 5-hydroxyindoleacetic)
10. KEGUNAAN PEMERIKSAAN IMAGING
• Pemeriksaan imaging dapat bermanfaat pada pasien steatorrhea, dan diare
sekretorik/inflamatorik
▫ Abnormalitas anatomis: striktur, fistula, divertikula
▫ Mengetahui berat dan luasnya inflamasi pada IBD
▫ Mendiagnosa pankreatitis kronis
▫ Mendeteksi adanya hormone secreting tumors
11. PERANAN ENDOSKOPI, ENTEROSKOPI,
KOLONOSKOPI, DAN BIOPSI MUKOSA
• Lower endoscopy dengan biopsi mukosa dilakukan pada diare sekretorik
dan inflamatorik. Kolonoskopi lebih disarankan daripada sigmoidoskopi,
biopsi multipel harus dilakukan. Biopsi pada ileum terminalis yang tampak
normal tidak disarankan.
• Upper endoscopy dengan biopsi duodenum/jejunum harus dilakukan pada
pasien dengan steatorrhea. Penggunaan pemeriksaan cairan aspirasi untuk
kultur bakteri masih belum sepenuhnya dipahami
Lower Upper
Gastrointestin Gastrointestin
al Endoscopy al Endoscopy

Bermakna dalam mendiagnosis microscopic

EGD dan duodenal biopsy dapat
colitis, IBD, neoplasia, dan kondisi inflamasi mengkonfirmasi celiac disease (8.9%
lainnya intraepitelial limfositosis, 11.2%

Kolonoskopi berhasil mendiagnosis villous atrophy (bulbus duodenum,
penyebab diare kronis pada 15-31% pasien

Beberapa data menunjukkan untuk
duodenum distal), dan 12% overt
mendiagnosis microscopic colitis sprue)
dibutuhkan ≥8 biopsi (perbedaan ketebalan ●
Chron’s disease  apthous ulcer
kolagen dan limfositosis intraepitelial di ●
Lymphangectasia  white punctate
rektum) lesion
12. PERANAN PEMERIKSAAN
MIKROBIOLOGIS
• Breath test dapat digunakan untuk mendiagnosis malabsorpsi karbohidrat
dan SIBO. Sensitivitas dan spesifisitas bervariasi. Breath test tidak
direkomendasikan tanpa validasi lokal.
• BAM idiopatik sering ditemukan. Sampai pemeriksaan untuk BAM dapat
dipergunakan secara luas, terapi empiris merupakan satu-satunya pilihan
• Pemeriksaan fungsi pankreas langsung tidak banyak tersedia, Indirect
testing (trypsin, fecal chymotrypsin, dan fecal elastase) memiliki
sensitivitas yang terbatas. Pemeriksaan imaging dan terapi enzym
pengganti merupakan tatalaksana pada pasien dengan insufisiensi
pankreas dengan steatorrhea.
HYDROGEN BREATH TEST
• Karbohidrat yang tidak diabsorpsi (laktosa/fruktosa) bakteri di kolon
akan memetabolisme karbohidrat dan menghasilkan hidrogen (H2)
• SIBO  bakteri di usus halus mendegradasi nutrien sebelum nutrien
diabsorpsi  menghasilkan H2
• H2 berdifusi melalui dinding usus menuju ke sirkulasi dan diekskresikan
melalui paru ,dan dapat dideteksi melalui napas.
BILE ACID MALABSORPSTION
• Classic BAM  akibat reseksi ileal
• Idiopathic BAM
▫ Peningkatan bile acid pool yang dikaitkan dengan
perubahan peptida FGF19
▫ Wholebody retention of Selenium-75 homocholic
acid taurine
▫ Quantitative stool bile acids
▫ C4 (indikator sintesis dan pooling dari bile acid)
PANCREATIC FUNCTION TESTING
• Gold standard secretin stimulation test (jarang dilakukan)
• Pemeriksaan lain yang dilakukan: trypsin serum, fecal chymotrypsin, fecal
elastase  sulit untuk mendeteksi insufisiensi pankreas ringan
• Banyak klinisi yang memberikan pancreatic enzyme replacement jika
kecurigaan diare kronis akibat insufisiensi pankreas
13. APA YANG DILAKUKAN JIKA USAHA AWAL
GAGAL UNTUK MENENTUKAN DIAGNOSIS
Kegagalan mendapatkan diagnosis sering diakibatkan karena mengabaikan
penyebab yang umum terjadi, dibandingkan karena kesulitan mendiagnosis
penyebab yang jarang.

Klinisi harus melakukan anmnesa dan pemeriksaan fisik ulang dan


melakukan review ulang pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
sebelum melanjutkan dengan pemeriksaan tambahan.
14. TERAPI EMPIRIS UNTUK KASUS
SIMPTOMATIK
• Antidiare opiate merupakan terapi simptomatis utama jika tatalaksana
spesifik tidak memungkinkan. Pemberian obat disesuaikan dengan
kebutuhan
▫ Loperamide menurunkan motilitas usus, memperlambat transit time,
meningkatkan absorpsi
▫ Opiate yang lebih poten dapat digunakan pada kondisi diare yang lebih
berat seperti pada reseksi usus -> paregoric, tincture of opium, morphine
Obat lainnya:

▫ Bile acid binding resin (cholestyramine, colestipol, colesevelam) 


efektif untuk BAM
▫ Clonidine (α-2 adrenergic agonist)  menstimulasi absorpsi dan
memperlambat intestinal transit diabetic diarrhea
▫ Octreotide  carcinoid syndrome atau VIP-oma, chemotherapy induces,
HIV, dumping syndrome post gastric surgery
▫ Small watery diarrhea suplementasi serat, poorly fermentable colloid
(calcium polycarbophil, carboxy-methylcellulose)
▫ Alosteron (serotonin type-3 antagonist)  memperlambat transit kolon,
meningkatkan absorpsi cairan  diare fungsional, namun meningkatkan
risiko iskemia kolon
▫ Crofelemer (Cl- channel antagonist)  HIV, cystic fibrosis
Simadibrata M. Pendekatan Diagnostik Diare Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam VI. Jakarta;
Interna Publishing; 2014. p:1909-21
Simadibrata M. Pendekatan Diagnostik Diare Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam VI. Jakarta;
Interna Publishing; 2014. p:1909-21
TERIMA KASIH