ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

S MASA HAMIL SAMPAI DENGAN

PELAYANAN NEONATUS DI BIDAN PRAKTIK MANDIRI
KOTA PALANGKARAYA
TAHUN 2020

LAPORAN TUGAS AKHIR

Oleh:
NOVA KALELONI
2017.A.08.0718

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jln. Beliang No. 110 Telp. (0536) 3227707
Email : ekaharap@yahoo.com
II. Interprestasi Data Dasar III. Diagnosa/
V. Tujuan dan Intervensi VII. Evaluasi :
Hari/tanggal : 23 juni 2020 Diagnosa masalah IV. Kebutuhan Segera VI. Implementasi
Pukul : 19.00 WIB  
potensial

DS : Ny. S     1. Lakukan komunikasi 1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin 1. komunikasi interpersonal
umur 35 tahun interpersonal hubungan baik antara ibu dan bidan. sudah dilakukan.
1) Ibu mengatakan sering pusing, mual, Anemia sedang Lakukan kolaborasi 2. Lakukan Pengkajian 2. Melakukan pengkajian pada ibu meliputi :
G2P1A0 2. pengkajian pada ibu
kadang muntah terutama pada pagi hari   pada ibu. a. Pengkajian data
kemungkinan sudah dilakukan pada
dan saat mencium wangi makanan sudah 2   Tujuan: untuk melakukan b. menanyakan kunjungan keberapa
hamil usia 8 pukul 19.05 WIB
minggu terakhir.   pengumpulan data c. menanyakan alasan kunjungan/keluhan
minggu dengan utama 3. pemeriksaan ANC sudah
2) Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua   tentang status kesehatan
anemia ringan 4) menanyakan riwayat menstruasi dilakukan pada ibu pukul
3) Ibu mengatakan HPHT pada tanggal 20   pasien, kondisi janin,
5) menanyakan status perkawinan 19.25 WIB, kondisi ibu
april 2020   pemeriksaan kesehatan
6) menanyakan riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas dan janin dalam
 DO:   fisik ibu hamil dan
yang lalu. keadaann baik.
  menyusun rencana
7) menanyakan riwayat kehamilan sekarang 4. konseling sudah diberikan
1) Keaadan umum : baik   perawatan guna untuk
8) menanyakan riwayat kesehatan kepada ibu pukul 19. 55
2) Kesadaran : meningkatkan
9) menanyakan riwayat psikososial WIB, ibu bisa
composmentis kesejahteraan ibu dan
10) menanyakan riwayat KB menjelaskan dan
3) Ttv : TD : 120/70 janin.
11) menyakan pola kebiasaan sehari-hari mengulangi kembali
N : 88x/menit 3. Lakukan Pemeriksaan
12) menanyakan riwayat imunisasi informasi yang sudah
S : 36 ºC ANC pada ibu.
3. melakukan pemeriksaan ANC pada ibu diberikan.
R : 22x/menit Tujuan: untuk 5. ibu bersedia untuk
BB : 48 kg mengoptimalkan kesehatan Persiapan alat:
melakukan kunjungan ulang
TB : 155 cm mental dan fisik ibu hamil, a) Tensi meter air raksa lengkap dengan
LILA : 24 cm deteksi dini adanya resti, manset 1 buah
menghindari resiko b) Stetoskop dengan ujung berbentuk
UK : 8 Minggu 3 hari
komplikasi pada kehamilan BELL, 1 buah
TPL : 27 Januari 2021 dan persalinan,
Inspeksi : Conjungtiva merah muda, c) Termometer axilla 1 buah
mempersiapkan
muka tidak pucat, leher tidak ada pembesaran, d) Refleks Hammer 1 buah
dada simetris, tidak ada benjolan, putting susu e) Timbangan BB 1 buah
menonjol. f) Pengukur TB 1 buah
Palpasi : Abdomen: g) Linex 1 buah
TFU : belum teraba h) Botol kaca 1 buah berisi air DTT
L1 : tidak dilakukan i) Botol kaca 1 buah berisi air sabun
L2 : tidak di lakukan j) Botol kaca 1 buah berisi air klorin 0,5%
L3 : tidak di lakukan k) Metlin 1 buah
L4 : tidak di lakukan l) Pita ukur LILA 1 buah
 Abdomen : tidak nyeri ibu untuk masa nifas dan a) Bak instrumen sedang 1 buah
pemberian ASI
Auskultasi : djj : tidak di lakukan eksklusif. ukuran 12 x 22 cm
Bising usus: positif 4. Berikan Konseling b) Tongue spatel
Perkusi : Reflek patella : kanan (+), pada ibu. c) Sarung tangan sekali pakai 1
kiri (+) Tujuan : membantu ibu buah
hamil mengenali
Ketuk costavertebra : tidak nyeri kondisinya saat ini, Langkah-langkah tindakan ANC:
Pemeriksaan ginjal : tidak nyeri masalah yang sedang 1) mencuci tangan
Data penunjang : Darah : dihadapi, dan 2) memakai sarung tangan
menentukan jalan
Golongan keluar atau upaya 3) melakukan pemeriksaan fisik umum
darah :B mengatasi masalah a. menimbang berat badan (BB) dengan
HB : tersebut. hasil 48 kg.
5. Anjurkan ibu untuk b. pengukuran tinggi badan (TB) dengan
10gr/dl
kunjungan ulang hasi 155 cm.
Urine : Protein Tujuan : c. pemeriksaan tekanan darah (TD)
Urine :( -) a. Melakukan deteksi dengan hasil 120/70 mmhg
Reduksi urine : dini komplikasi d. pemeriksaan nadi dengan hasil 88x/mnt
kehamilan
( -) b. Mempersiapkan e. pemeriksaan pernafasan dengan hasil
PP Test kelahiran dan 22x/mnt
: (+) kemungkinan f. pemeriksaan suhu dengan hasil 36̊C
kegawatdaruratan g. pengukuran LILA dengan hasil 24 cm
c. Pemeriksaan fisik h. pemeriksaan rambut warna rambut
yang terfokus hitam, distribusi merata, bersih, kuat.
i. pemeriksaan muka : Tidak pucat, tidak
ada chloasma gravidarom
j. pemeriksaan mata : cunjungtiva tidak
pucat, sklera putih, pupil isokor,reaksi
cahaya positif.
k. pemeriksaan hidung : simetris, secret
tidak ada, kemampuan penciuman baik.
l. pemeriksaan mulut dan gigi : tidak ada
karies,tidak ada trimus , tidak ada
perdarahan gusi, lidah bersih.
m. pemeriksaan telinga: simetris, serumen
ada, kemampuan pendengaran baik.
n. pemeriksaan leher : pembesaran kelenjar tiroid tidak
ada, pembesaran
 vena jagularis tidak ada, pembesaran KGB
tidak ada, trakea simetris.
Melakukan pemeriksaan khusus :
a. pemeriksaan axila : pembesaran KGB tidak ada
b. pemeriksaan payudara : simetris, tidak ada
benjolan abnormal, tiadak ada
hiperpigmentasi areola, puting susu menonjol.
c. pemeriksaan leopold
Palpasi : Abdomen:
TFU : belum teraba
L1 : tidak dilakukan
L2 : tidak di lakukan
L3 : tidak di lakukan
L4 : tidak di lakukan
Abdomen : tidak nyeri
d. pemeriksaan djj : tidak dilakukan
e. pemeriksaan liver: tidak ada nyeri
f. pemeriksaan limpa : tidak ada nyeri
g. pemeriksaan perkusi ginjal : tidak nyeri
h. pemeriksaan genetalia : tidak ada luka parut,
tidak ada varises, tidak ada chandwick, tidak
ada oedem, bersih, pembesaran kelenjar tidak
ada, pengeluaran cairan tidak ada, bekas
episiotomi tidak ada.
i. pemeriksaan edema tungkai: tidak ada edema
j. pemeriksaan reflet patella: kanan (+), Kiri (+)
k.memrapikan peralatan
l. mencuci tangan
4. Memberikan konseling pada ibu tentang:
a. ketidaknyamanan yang dialami, dan cara mengatasi
pusing, mual dan muntah. Pusing, mual dan muntah yang
dialami ibu hamil merupakan hal yang
 fisiologis yang dialami ibu hamil terutama pada awal
kehamilan, hal ini terjadi karena perubahan
hormon pada masa kehamilan dan tubuh ibu
mulai beradaptasi dengan janin yang ada dalam
kandungannya.
Cara mengatasi :
- Jika mengalami mual, bangunlah secara perlahan
dari tempat tidur jika memungkikan makanlah
sepotong roti atau biscuit sebelum berdiri.
- Istirahat yang cukup, dan dan minum air putih 8
gelas/hari agar tidak dihidrasi.
- Konsumsi makanan sedikit- sedikit tapi sering.
- Hindari makakan berlemak, dan yang berbau
menyengat yang memicul mulan dan muntah.
- Kenakan pakaian yang longgar dan tidak ketat.
- Gosok gigi dan berkumur setelah makan.
b. Tanda bahaya kehamilan TM 1, seperti sakit kepala
berlebihan, demam >38c, nyeri perut hebat, anemia, mual
muntah berlebihan, keputihan, dan perdarahan.
c. Makan makanan yang bergizi seperti yang
mengandung kabohidrat yang terdapat pada nasi, jagung,
ubi, gandum, dan yang Mengandung protrin seperti Ikan,
telor, susu, tahu dan tempe serta sayur-sayuran dan buah-
buahan.
d. Memberikan vitamin B6 pada ibu diminum 2x sehari
setelah makan, B6 berguna untuk mengurangi rasa mual
dan muntah.
e. Memberikan tablet FE pada ibu diminum pada malam
hari sebelum tidur 1x/hari untuk mengatasi anemia yang
dialami, di minum menggunakan air putih dan air jeruk
untuk mempercepat penyerapan zat besi di dalam tubuh
ibu.
5. Menganjurkan ibu kunjungan ulang 1 bulan lagi atau
jika ada keluhan.
 CATATAN PERKEMBANGAN KEHAMILAN
Tanggal : 23 Agustus 2020
Pukul : 17.00 WIB
SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN
a. ibu mengatakan sering Keaadan umum : lemah Ny. S umur 35 tahun G2P1A0 usia 1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik antara ibu dan bidan.
E/ komunikasi interpersonal sudah dilakukan.
pusing, cepat lelah dan Kesadaran : composmentis kehamilan 17 minggu dengan anemia
2. Melakukan pengkajian pada ibu seperti:
kram kaki Ttv : TD : 100/70 sedang.
a. Menanyakan kunjungan keberapa kepada ibu dengan ramah dan sopan
b. ibu mengatakan ini N : 88x/menit
b. Menanyakan alasan kunjungan/keluhan utama ibu dengan ramah dan sopan
kunjungan yang k-2 S : 36 ºC
Evaluasi: pengkajian pada ibu sudah dilakukan pada pukul 17.05 WIB
  R : 22x/menit 1. Melakukan pemeriksaan ANC terfokus pada ibu meliputi:
  BB : 49 kg Persiapan alat:
  TB : 155 cm a. Tensi meter air raksa lengkap dengan manset 1 buah
  LILA : 24,5 cm b. Stetoskop dengan ujung berbentuk BELL, 1 buah
  UK : 17 minggu 3 hari c. Termometer axilla 1 buah
  Inspeksi = conjungtiva pucat, muka dan bibir d. Refleks Hammer 1 buah
  tampak pucat. e. Timbangan BB 1 buah
  Palpasi : Abdomen: TFU : pertengahan pusat f. Pengukur TB 1 buah
  dan smphysism (16cm) g. Linex 1 buah
L1 : teraba bolltemen h. Botol kaca 1 buah berisi air DTT
L2 : teraba bolltemen i. Botol kaca 1 buah berisi air sabun
L3 : teraba bolltemen j. Botol kaca 1 buah berisi air klorin 0,5%
L4 : teraba bolltemen k. Pita ukur LILA 1 buah
Abdomen: tidak nyeri l. Metlin 1 buah
Auskultasi : djj : 120x/menit m. Bak instrumen sedang 1 buah ukuran 12 x 22 cm
Bising usus : positif i. Sarung tangan sekali pakai 1 buah
Perkusi : Reflek patella : kanan (+), kiri (+) Langkah-langkah tindakan ANC pada ibu:
Ketuk costavertebra : tidak nyeri 1) mencuci tangan
Pemeriksaan ginjal : tidak nyeri 2) memakai sarung tangan
Data penunjang : Darah : HB 3) melakukan pemeriksaan fisik
: 9gr/dl a. menimbang berat badan (BB) dengan hasil 49 kg.
  b. pengukuran tinggi badan (TB) dengan hasi 155 cm.
c. pemeriksaan tekanan darah (TD) dengan hasil 100/70 mmHg
d. pemeriksaan nadi dengan hasil 88x/mnt
e. pemeriksaan pernafasan dengan hasil 22x/mnt
f. pemeriksaan suhu dengan hasil 36 c
g. pengukuran LILA dengan hasil 24,5 cm
i. pemeriksaan muka : tidak pucat, tidak ada chloasma gravidarum
j. pemeriksaan mata : cunjungtiva tidak pucat sclera putih, pupil isokor,reaksi cahaya positif.
 melakukan pemeriksaan khusus :
a. pemeriksaan leopold
Palpasi : Abdomen: TFU : pertengahan pusat dan smphysism (16cm)
L1 : teraba bolltemen
L2 : teraba bolltemen
L3 : teraba bolltemen
L4 : teraba bolltemen
b. pemeriksaan djj : 120x/mnt
c. pemeriksaan edema tungkai: tidak ada
d. pemeriksaan reflet patella: kanan (+), Kiri (+)
5. merapikan peralatan
6. mencuci tangan
Evaluasi: pemeriksaan ANC pada ibu sudah dilakukan pada pukul 17.25 WIB, kondisi ibu dan
janin dalam keaadaan baik.
4. Memberikan konseling KIE pada ibu tentang:
a. ketidaknyamanan yang sering dialami ibu seperti pusing,cepat lelah dalam kehamilanya
merupaka tanda gejalan anemia atau kurang darah hal ini disebabkan karena rendanya
kadar hemoglobin dalam darah sehingga kurangnya suplei oksigen ke otak dan
menyebabkan pusing dan cepat lelah. Sedangkan kram kaki dapat disebabkan karena
berbagi faktor salah satunya yaitu kurang istirahat yang cukup, terlalu sering berdiri,
memakai pakaian ketat sehingga aliran darah tidak lancer.
b. makan makanan yang bergizi seperti mengandung kabohidrat yang terdapat pada nasi,
jagung, ubi, gandum, dan Mengandung protrin Ikan, telor, susu, tahu dan tempe serta
c. sayur-sayuran dan buah-buahan.

istirahat dan tidur yang cukup, siang ± 1- 2 jam, malam ±7-8 jam, dan olahraga agar
peredaran darah lancer.
d. Tanda bahaya kehamilan TM II, seperti sakit kepala hebat, pandangan kabur, nyeri
abdomen, perdarahan pervaginam, bengkak muka, tangan dan kaki, gerakan janin
berkurangan.
e. Menganjurkan ibu tetap rutin minum tablet FE, diminum pada malam hari sebelum tidur
1x/hari untuk mengatasi anemia yang dialami, diminum menggunakan air putih dan air
jeruk untuk mempercepat penyerapan zat besi dalam tubuh ibu dan untuk menghindari
mual setelah minum tablet FE
Evaluasi/ konseling sudah diberikan kepada ibu pukul 17. 55, ibu bisa menjelaskan
dan mengulangi kembali informasi yang sudah disampaikan.
5. Menganjurkan ibu kunjungan ulang 1 bulan lagi atau jika ada keluhan.
Evaluasi/Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.
 Tanggal :23 Oktober 2020
Pukul : 17.00 WIB
SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN
1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik
a. ibu Keaadan umum : baik Ny. S umur 35 tahun G2P1A0 usia antara ibu dan bidan.
mengatakan Kesadaran : composmentis kehamilan 27 minggu dengan resiko E/komunikasi interpersonal sudah dilakukan
pusing dan Ttv : TD : 110/70 tinggi 2. Melakukan pengkajian pada ibu seperti:
kaki bengkak N : 88x/menit a. Menanyakan kunjungan keberapa kepada ibu dengan ramah dan sopan
b. ibu S : 36 ºC sambil menatap mata ibu.
mengatakan R : 22x/menit b. Menanyakan alasan kunjungan/keluhan utama yang dialami ibu saat
ini BB : 55 kg ini dengan ramah dan sopan sambil menatap mata ibu.
kunjungan TB : 155 cm Evaluasi: pengkajian pada ibu sudah dilakukan pada pukul 16.05
yang k-3 LILA : 25,5 cm WIB
  UK : 27 minggu 3. Melakukan pemeriksaan ANC terfokus pada ibu :
  Inspeksi : conjungtiva merah muda, Persiapan alat:
  muka dan bibir tidak pucat. a. Tensi meter air raksa lengkap dengan manset 1 buah
  Palpasi : Abdomen: TFU : sepusat b. Stetoskop dengan ujung berbentuk BELL, 1 buah
  (30cm) c. Termometer axilla 1 buah
  L1 : teraba terba bulat, keras, dan melenting d. Refleks Hammer 1 buah
  (preskep) e. Timbangan BB 1 buah
  L2 : teraba teraba panjang seperti papan (Puka) f. Pengukur TB 1 buah
L3 : teraba lunak, bulat dan tidak melenting g. Linex 1 buah
(presbo) h. Botol kaca 1 buah berisi air DTT
L4 : belum masuk PAP i. Botol kaca 1 buah berisi air sabun
Abdomen : tidak nyeri j. Botol kaca 1 buah berisi air klorin 0,5%
Auskultasi : djj : 120x/menit k. metlin 1 buah
Bising usus : positif l. Pita ukur LILA 1 buah
Data penunjang : Darah: m. Bak instrumen sedang 1 buah ukuran 12 x 22 cm
HB : 11gr/dl i. Sarung tangan sekali pakai 1 buah
reduksi : (-)
protein : (++)
 
 langkah-langkah tindakan ANC pada ibu:
1) mencuci tangan
2) memakai sarung tangan
3) melakukan pemeriksaan fisik
a. menimbang berat badan (BB) dengan hasil 55 kg.
b. pengukuran tinggi badan (TB) dengan hasi 155 cm.
c. pemeriksaan tekanan darah (TB) dengan hasil 110/70 mmHg
d. pemeriksaan nadi dengan hasil 88x/mnt
e. pemeriksaan pernafasan dengan hasil 22x/mnt
f. pemeriksaan suhu dengan hasil 36,6 c
g. pengukuran LILA dengan hasil 25,4 cm
i. pemeriksaan muka : tidak pucat, tidak ada chloasma gravidarom
j. pemeriksaan mata : cunjungtiva tidak pucat,sclera putih, pupil isokor,reaksi
cahaya positif.
melakukan pemeriksaan khusus
a. pemeriksaan leopold
Palpasi : Abdomen: TFU : sepusat (30cm)
L1 : teraba terba bulat, keras, dan melenting (preskep)
L2 : teraba teraba panjang seperti papan (Puka)
L3 : teraba lunak, bulat, dan tidak melenting (presbo)
L4 : belum masuk PAP
b. pemeriksaan djj : 120x/mnt
c. pemeriksaan edema tungkai: ada edema
d. pemeriksaan reflet patella: kanan (+), Kiri (+)
5. merapikan peralatan
6. mencuci tangan.
Evaluasi/pemeriksaan ANC pada ibu sudah dilakukan pada pukul 16.25 WIB, berdasarakan hasil
pemeriksaa janin dalam keaadan baik, tetapi ibu masuk dalam kategori resiko tinggi.
4. Memberikan konseling KIE pada ibu tentang:
a. ketidaknyamanan yang sering dialami ibu hamil TM II seperti pusing dan bengkak pada kaki.
terjadi bengkak pada kaki karena akibat proses kembalinya darah ke jantung terganggu
sehingga akan lebih banyak lagi darah yang menimbun pada kaki dan tekanan darah akan
memperlambat kembali nya darah dari kaki yang akan menyembakan cairan berkumpulan
dan memaksa cairan dari pembuluh darah masuk ke jaringan kaki sehingga terjadinya
pembengkakan pada kaki. Sedangkan pusing yang dialami ibu disebabkan karena berbagai
faktor salah satunya rendahnya tekanan darah saat hamil yang disebakan oleh ada nya
perubahan hormone dan peningkatan darah ke janin sehingga memicu timbulnya rasa pusing.
b. Nutri pada ibu hamil makan makanan yang tinggi antioksida seperti nasi merah, bayam, brokoli,
wortel, kentang, kacang kedelai, sarden, salmon,
tuna, dan kembung. Mengkonsumsi makanan tinggi kalium seperti pisang, apricot,
alpukat, delima, air kelapa, tomat dam kacang buncis putih, dan mengindari makan
makanan berpengawet dan siap saji, untuk menghindari agar tidak mengalami tekanan
darah tinggi, protein yang tinggi dalam urine yang dapat memicu terjadinya pre eklamsia
selama kehamilan.
c. Pola istirahat dan tidur yang cukup, siang ± 1- 2 jam, malam ±7-8 jam dan olahraga agar
peredaran darah lancer, dan posisikan kaki lebih tinggi dari tubuh beberapa kali dalam
sehari.
d. Menganjurkan ibu untuk rutin mengkonsumsi tablet Fe diminum pada malam hari
sebelum tidur 1x/hari, diminum menggunkan air putih hangat agar ibu terhindari dari
anemia selama kehamilan.
e. Memberitahu ibu tentang resiko tinggi dalam kehamilan seperti, tinggi badan kurang
dari 145 cm, ibu usia kurang dari 20 tahun dan usia lebih dari 35 tahun, jarak kelahiran
kurang dari 2 tahun, letak sungsang, pre eklamsi, hipertensi, anemia dan memiliki riwayat
SC.
f. Cara mengatasi letak sunsang pada kehamilan yaitu dengan cara posisi Knee Chest
yaitu, Ibu dengan posisi menungging (seperti sujud), dimana Lutut dan dada menempel
pada lantai , Lutut sejajar dengan dada, Lakukan 3-4 x/hari selama 10-15 menit, Lakukan
pada saat sebelum tidur, sesudah tidur, sebelum mandi dan selain itu juga telah melakukan
posisi Knee Chest secara tidak langsung pada waktu melaksanakan sholat.
g. Cara mengatasi pre eklamsia pada kehamilan Perbanyak istirahat, Lebih sering untuk
memeriksa kehamilan, Mengonsumsi makanan dengan garam yang sedikit, Minum air
putih paling tidak 8 gelas per hari. Lebih banyak mengonsumsi makanan yang kaya akan
protein.
Evaluasi/ konseling sudah diberikan kepada ibu pukul 16. 55, ibu bisa menjelaskan dan
mengulangi kembali informasi yang sudah diberikan.
5. Melakukan Kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk penanganan Pre Eklamsia
E/Kolaborasi sudah dilakukan.
6. Menganjurkan ibu kunjungan ulang 1 bulan lagi atau jika ada keluhan.
Evaluasi/ ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
 Tanggal : 22 Desember 2020
Pukul : 17.00 WIB
SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN
a. Ibu mengatakan Keadaan umum : Baik Ny. S umur 35 tahun 1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik antara ibu dan
Sakit Pinggang, Kesadaran : Composmenthis GIIPIA0 Usia Kehamilan 35
sering kencing TTV : TD : 110/80 mmHg minggu Janin Tunggal bidan.
b. Ibu mengatakan ini N : 88x/ menit Hidup Intrauterin. E/komunikasi interpersonal sudah dilakukan.
kunjungan yang ke- S : 360C   1. Melakukan pengkajian pada ibu seperti:
a. menanyakan kunjungan keberapa kepada ibu dengan ramah dan sopan sambil menatap mata ibu
4 RR : 22x/menit  
  BB : 61 kg b. menanyakan alasan kunjungan/keluhan utama yang dirasakan ibu saat ini dengan
  TB : 155 cm ramah dan sopan sambil menatap mata ibu
  LILA : 26 cm Evaluasi/pengkajian pada ibu sudah dilakukan pada pukul 17.05 WIB
  UK : 35 minggu 2 hari
  Inspeksi : Mata; Simetris, conjungtiva 1. melakukan pemeriksaan ANC terfokus pada ibu
  merah muda, wajah tampak Persiapan alat:
  lelah, sklera putih a. Tensi meter air raksa lengkap dengan manset 1 buah
Palpasi : Abdomen : TFU : 2 jari b. Stetoskop dengan ujung berbentuk BELL, 1 buah
dibawah Px (33 cm)
LI : Teraba lunak, tidak c. Termometer axilla 1 buah
bundar, tidak melenting d. Refleks Hammer 1 buah
(Presbo) e. Timbangan BB 1 buah
LII : Teraba panjang
seperti papan (Pu-ka)dan f. Pengukur TB 1 buah
teraba kecil kecil disebelah g. Linex 1 buah
kiri (ekstremitas janin) h. Botol kaca 1 buah berisi air DTT
LIII : Teraba bulat, keras i. Botol kaca 1 buah berisi air sabun
dan melenting (Pres-Kepala)
LIV : PAP 5/5 j. Botol kaca 1 buah berisi air klorin 0,5%
Auskultasi : DJJ : 120 x/ menit k. metlin 1 buah
Bising usus : (+) l. Pita ukur LILA 1 buah
Perkusi : Normal m.Bak instrumen sedang 1 buah ukuran 12 x 22 cm
Pemeriksaan laboratorium
Darah : HB : 11gr/dl, i. Sarung tangan sekali pakai 1 buah
 
 
Reduksi Urine :
Protein Urine : (-)
Reduksi urine : (-)
 langkah-langkah tindakan ANC pada ibu:
1) mencuci tangan
2) memakai sarung tangan
3) melakukan pemeriksaan fisik
a. menimbang berat badan (BB) dengan hasil 61 kg.
b. pengukuran tinggi badan (TB) dengan hasi 155 cm.
c. pemeriksaan tekanan darah (TD) dengan hasil 110/80 mmHg
d. pemeriksaan nadi dengan hasil 88x/mnt
e. pemeriksaan pernafasan dengan hasil 22x/mnt
f. pemeriksaan suhu dengan hasil 36 ºC
g. pengukuran LILA dengan hasil 26 cm
i. pemeriksaan muka : tidak pucat, tidak ada chloasma gravidarum
j. pemeriksaan mata : cunjungtipa tidak pucat, sclera putih, pupil
isokor,reaksi cahaya positif.
Melakukan pemeriksaan khusus:
a. pemeriksaan leopold
Palpasi : Abdomen : TFU : 2 jari dibawah Px (33 cm)
LI : Teraba lunak, tidak bundar, tidak melenting (Presbo)
LII : Teraba panjang seperti papan (Pu-ka)dan teraba kecil kecil disebelah
kiri (ekstremitas janin)
LIII : Teraba bulat, keras dan melenting (Pres-Kepala)
LIV : PAP 5/5
b. pemeriksaan djj : 120x/mnt
c. pemeriksaan edema tungkai: tidak ada
d. pemeriksaan reflet patella: kanan (+), Kiri
5. merapikan peralatan
6. mencuci tangan
Evaluasi: pemeriksaan ANC pada ibu sudah dilakukan pada pukul 17.25 WIB, kondisi ibu
dan janin dalam keaadaan baik.
4. memberikan konseling pada ibu tentang:
a. tentang ketidaknyamanan yang dialami seperti sakit pinggang pada Trimester III merupakan
perubahan fisiologis yang terjadi pada tubuh saat masa kehamilan, biasanya akan meningkat
intensitasnya sriring pertambahan usia kehamilan, karena nyeri ini diakibatkan karena
pergeserahan pusat gravitasi dan postur tubuhnya serta perubahan ini, disebabkan oleh berat
uterus/rahim yang membesar, dan cara untuk mengatasinya yaitu mengatur postur tubuh yang
baik, hindrai membukan secara berlebihan, hindari mengangkat beban secara berlebihan,
berjalan tanpa istirahat, hindari penggunaan sepatu tumit tinggi, lakukan kompres hangat di
area punggung, dan gunakan bantal dibawah punggung saat tidur untuk menyokong
pnggung. Sedangkan ketidaknyamanan sering kencing terjadi karena adanya penekanan
uterus krena turunnya nagian bawah janin sehingga kandung kemih tetekan dan
mengakibatkan frekuensi berkemih meningkat. Cara untuk mengatasinya yaitu segera
berkemi jika ada rasa ingin berkemih, kurangi asupan cairan pada malam hari dan perbanyak
minum paa siang hari, kurangi minum the, kopi, dan soda.
b. makan makanan yang tinggi antioksida seperti nasi merah, bayam, brokoli, wortel, kentang,
kacang kedelai, sarden, salmon, tuna, dan kembung. Mengkonsumsi makanan tinggi kalium
seperti pisang, apricot, alpukat, delima, air kelapa, tomat dam kacang buncis putih, dan
mengindari makan makanan berpengawet dan siap saji, untuk menghindari agar tidak
mengalami tekanan darah tinggi, protein yang tinggi dalam urine yang dapat memicu
terjadinya pre eklamsia selama kehamilan.
c. istiahat dan tidur yang cukup, Tidur siang ± 2 jam, Malam 7-8 jam, Olah raga yang cukup
sehingga peredaran darah lancar. Hindari berdiri teralu lama
d. Memberikan Informasi tentang persiapan persalinan, seperti pendamping persalianan, tempat
bersalin, penolong bersalin, transportasi, calon pendonor, uang/biaya yang dibutuhkan, dan
perlengkapan ibu dan bayi.
e. Memberikan Informasi tentang tanda bahaya kehamilan TM III seperti ketuban pecah dini,
gerakan janin kurang, perdarahan pervaginam, bengkak pada muka, kaki, tangan, penglihatan
kabur, dan nyeri prut yang hebat.
f. Memberikan informasi pada ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti, perut mules-mules
yang teratur timbulnya semakin sering dan semakin lama, dan keluar lendir bercampur darah
dari jalan lahir atau keluar cairan ketuban dari jalan lahir.
Evaluasi: konseling sudah diberikam kepada ibu pukul 17. 55, ibu bisa menjelaskan dan
mengulangi kembali informasi yang sudah disampaikan.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan.
Evaluasi/ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
 III.
II. Interprestasi Data Dasar IV.
Diagnosa/ V. Tujuan dan Intervensi
Tanggal : 30 Januari 2021 Diagnosa Kebutuhan V. Implementasi VII. Evaluasi
masalah  
Pukul : 07.00 WIB Segera
potensial
DS :       1. Lakukan 1. Melakukan komunikasi 1. komunikasi
Ibu mengatakan mules dan kenceng – kenceng Ny.S umur 35 Tidak ada Tidak ada komunikasi interpersonal agar interpersonal
menjalar hingga kepinggang sejak pukul 04.00 WIB tahun terjalin hubungan baik sudah dilakukan.
interpersonal
dan mengeluarkan sedikit bercak darah serta lendir GIIPIA0 Usia antara ibu dan bidan. 2. pengkajian pada
serta mulai merasakan sakit dan keluarnya lendir Kehamilan 2. Lakukan 2. Melakukan pengkajian ibu sudah
pukul 05.00 dini hari. 40 Minggu Pengkajian pada pada ibu, seperti: dilakukan pada
Janin ibu. a. pengkajian data pukul 07.05 WIB
Tunggal Tujuan: untuk b. menanyakan alasan 3. Pemeriksaan INC
Hidup melakukan kunjungan/keluhan pada ibu sudah
Intrauterin, utama pada ibu dilakukan pada
Inpartu Kala I pengumpulan data dengan sopan dan pukul 07.20 WIB
fase Aktif. tentang status ramah sambil - Pembukaan
  kesehatan pasien, menatap mata ibu. lengkap (10 cm)
  kondisi janin, c. menyakan riwayat - His : 5x 10 menit
  pemeriksaan kesehatan menstruasi durasi 40 detik
  d. tanda-tanda bersalin - Ibu merasa ingin
fisik ibu dan
  e. menanayakan status meneran dan ingin
  menyusun rencana perkawinan BAB
  perawatan guna untuk f. menanyakan riwayat - Nyeri bertambah
meningkatkan kehamilan, 4. konseling sudah
kesejahteraan ibu dan persalinan dan nifas diberikam kepada
janin. yang lalu ibu pukul 07.50
g. menanyakan riwayat WIB, ibu bisa
3. Lakukan pemeriksaan
kesehatan menjelaskan dan
INC pada ibu. h. menanyakan riwayat mengulangi
Tujuaan: kehamilan sekarang kembali informasi
  i. menanyakan riwayat yang sudah
psikososial disampaikan.
j. menanayakan riwayat
kb
k. Menyakan pola
kebiasaan sehari-
hari
DO: l. Menanyakan Riwayat
1) Keadaan umum : Baik imunisasi
3. Melakukan pemeriksaan INC
Kesadaran : Composmentis pada ibu.
Tekanan darah : 120/80 mmHg Suhu : Persiapan alat:
36,9ºC a. Mengetahui tahap a. Sarung tangan streil 1 pasang
persalinan sebagai b.Fetoskop
Nadi : c. Tensimeter
acuan penilaian
d.Thermometer
89 kemajuan persalinan e. Jam yang mempunyai jarum
dan sebagai dasar untuk detik
x/meni Langkah- langkah tindakan INC
menentukan rencana
t pada ibu:
perawatan selanjutnya. a. mencuci tangan
b. Mengetahui kelainan – b. memakai sarung tangan
RR
kelainan yang mungkin c. obsevasi djj : 120x/menit
dapat mengganggu d. obsevasi nadi : 89x/menit
: 23 e. observasi kontraksi/his tiap 1
kelancaran persalinan jam: 3x lamanya 35 detik
x/meni
atau segera mengetahui f. observasi kemajuan
t persalinan/pembukaan
persalinan beresiko.
BB (pertama periksa) : 48 Kg c. Memberikan asuhan serviks: 4 cm
BB (sekarang saat periksa) : 61 Kg g. observasi penurunan kepala
yang memadai selama janin setiap 4 jam : 3/5
TB : 155 cm persalianan dalam h. observasi tekanan darah
Lingkar lengan atas : 26,5 cm upaya mencapai setiap 4 jam: 120/80 mmHg
UK : 40 minggu i. observasi suhu setiap 4 jam:
pertolongan persalinan 36,9ºC
Inspeksi yang bersih dan aman j. observasi tanda- tanda gejala
Payudara : simetris, tidak ada hiperpigmentasi areola, putting dengan memperhatikan kala II: Perineum : menonjol
susu menonjol, tidak ada cairan yang keluar. aspek sayang ibu dan Vulva : belum membuka
Palpasi k. mebersihkan dan merapikan
sayang bayi. peralatan.
Payudara : Tidak ada benjolan abnormal 1. Berikan Konseling
Inspeksi pada ibu.
Abdomen : Pembesaran sesuai usia kehamilan, turgor kulit Tujuan : Pemenuhan
baik, bekas luka operasi tidak ada, ada linea kebutuhan, menghilangkan
nigra da nada striae albican. perasaan yang menekan/
Palpasi : mengganggu.
Abdomen : TFU :`Leopold I : 3 jari dibawah Px (33 cm)
Leopold I : Teraba lunak,
tidak bundar, tidak melenting (Pres bokong)
Leopold II : Teraba panjang seperti papan (Pu-
ka)dan teraba kecil kecil disebelah kiri (ekstremitas
 janin l. mencuci tangan.
4. memberikan konseling pada
Leopold III : Teraba bulat, keras dan tidak ibu:
melenting (Pres-Kepala) 1. Memberi dukungan/support
Leopold IV : Masuk PAP 3/5 mental pada ibu, seperti
memberi semangat dan
Auskultasi : DJJ : 120x/menit menenangkan ibu.
TBBJ : 3.1500 gram 2. Menganjurkan ibu untuk
Kontraksi : Ada istirahat, makan dan minum
dahulu di sela-sela his, agar
ibu memiliki tenaga ketika
Frekuensi : 3 X / 10 menit meneran saat pembukaaan
Lamanya : 35 detik lengkap
Kekuatan : Kuat 3. Mengajarkan ibu manajemen
nyeri sperti teknik relaksasi
Pemeriksaan Dalam (PD) napas dalam dan masase
Inspeksi : Pengeluaran pervagina : ada lendir bercampur punggung ibu agar nyeri
darah sedikit berkurang
Serviks : Pendataran : 50%
Pembukaan : 4 cm Selaput
ketuban: Utuh
Bagian terendah : Kepala
Penurunan : 3/5
Posisi : Let-Kep
Tali Pusat : Tidak menumbung
Hodge : II
 ANALISA PENATALAKSANAAN Tanggal: 30 Januari 2021
SUBJEKTIF OBJEKTIF Pukul: 11.45 WIB
 
- Ibu mengatakan - vulva membuka Ny.S umur 35 tahun GIIPIA0 Usia 1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik
ingin meneran - perineum Kehamilan 40 Minggu Janin Tunggal Hidup antara ibu dan bidan
E/Komunikasi interpersonal sudah dilakukan
- ibu mengatakan menonjol Intrauterin, Inpartu Kala II.
2. Melakukan pengkajian pada ibu:
ingin BAB - kepala bayi mulai   a. Menanyakan keluhan utama dengan sopan dan ramah sambil
  terlihat diameter   menatap mata ibu.
  5-6 cm kandung   b. tanda-tanda bersalin
  kemih kosong   evalusi: pengkajian sudah dilakukan pada ibu pada pukul 13.00 WIB
    3. Melakukan manajemn aktif kala II pada ibu
persiapan alat:
  a. Kapas DTT
  b. Air DTT
  c. Larutan klorin 0,5 %
  d. 1/2 kocher
e. Gunting tali pusat
f. Klem tali pusat
g. Gunting episiotomi
h. Spuit 3cc
i. Oxytocin + Cagometris
j. Tensimeter + thermometer
k. Funduscop
l. Slym de lee
m. APD (sarung tangan,celemek,sepatu,kaca mata,masker)
Langkah-langkah tindakan menejemen aktif kala II:
1) Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua. Ibu mempunyai keinginan
untuk meneran. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum
dan/atau vaginanya.Perineum menonjol. Vulva-vagina dan sfingter anal
membuka.
2). Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul
oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
3). Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
4). Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku,mencuci kedua tangan dengan sabun dan air
bersih yangmengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih.
5). Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.
6). Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat
tinggi atau steril)dan meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkattinggi atau steril tanpa
mengkontaminasi tabung suntik).
7). Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan
menggunakan kapas ataukasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi.
8). Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila
selaput ketuban belum pecah,sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi.
9). Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkantangan yang masih memakai sarung
tangan kotor ke dalamlarutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalamkeadaan terbalik serta
merendamnya di dalam larutan klorin0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan (seperti diatas).
10). Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksiberakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam
batas normal( 100 – 180 kali / menit ).
11). Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dankeadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam
posisi yangnyaman sesuai keinginannya.
12). Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibuutuk meneran.
13). Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
14). Menganjurkan ibu untuk berjalan,berjongkok dan posisi nyaman
15). Meletakkan kain yang bersih dalam perut ibu jika kepala bayi telah membuka dengan diameter 5-6cm.
16). meletakan kain 1/3 dibawah bokong ibu.
17). buka partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat.
18). Memakai sarung tangan DTT atau steril pada keduatangan.
19). setelah tamapk kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6cm, lindungi perineum dengan satu
tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut
dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan.Menganjurkan ibu
untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.
20). periksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi.
21). Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22). Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka
bayi(biparietal). Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksiberikutnya. Dengan lembut
menariknya ke arah bawah dankearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkuspubis dan
kemudian dengan lembut menarik ke arah atas danke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
23). Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tanganmulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke
arahperineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posteriorlahir ke tangan tersebut. Mengendalikan
kelahiran siku dantangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagianbawah untuk menyangga
tubuh bayi saat dilahirkan.Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untukmengendalikan siku dan
tangan anterior bayi saat keduanyalahir
24). Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tanganyang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah
kaki bayiuntuk menyangganya saat panggung dari kaki lahir.Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-
hati membantukelahiran kaki.
25). Melakukan penilaianan sepintas.keringkan tubuh bayi,mulut dan muka,kepala dan bagian tubuh kecuali
tangan atau kaki tanpa memberikan verniks,ganti handuk basah dengan 1 kain yang kering biarkan bayi
diatas perut ibu.
26). keringkan tubuh bayi,mulut dan muka,kepala dan bagian tubuh kecuali tangan atau kaki tanpa
memberikan verniks,ganti handuk basah dengan 1 kain yang kering biarkan bayi diatas perut ibu.
Evaluasi: manajemen aktif kala II sudah dilakukan pada pukul 13.10 WIB
Bayi lahir spontan belakang kepala,menangis kuat.
Jk : perempuan
BB : 3600 gram
PB : 50cm
LK : 32 cm
Anus : (+)
AS : 7-8
TFU : 1 jari diatas pusat
Kontraksi baik (keras)
Plasenta : belum lahir
 SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN

  - TFU : 1 jari diatas

  1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik antara ibu dan bidan
pusat
- ibu merasa
- Kontraksi : baik Ny.S umur 35 Evaluasi; komunikasi interpersonal sudah dilakukan.
senang dan
bahagia karena
(keras)
tahun PIIA0 2. Melakukan pengkajian pada ibu
bayi lahir - Perdarahan : ±250 a. Menanyakan keluhan utama ibu, dengan sopan dan ramah sambil menatap mata ibu.
- Ibu mengatakan
cc Inpartu Kala III Evaluasi: pengkajian pada ibu sudah dilakukan pada pukul 13.10 WIB
- Tanda- tanda
perutnya Masih pelepasan   3. melakukan manjeman aktif kala III pada ibu.
terasa mules Persiapan alat:
plasenta : Tali pusat   a. oxytocin 10 IÜ
  memanjang, ada
b. Spuit 3 cc
semburan darah
  tiba-tiba, uterus c. sarung tangan
Langkah-langkah tindakan manajemen aktif kala III:
  teraba keras dan
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal).
membulat/globuler
  1.   28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral
  (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah
distal(ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31. Dengan satu tangan,pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi),dan lakukan peregangan tali pusat diantara 2
klem tersebut.
32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dan memasang topi bayi.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35. Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali
pusat
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang
– atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan
penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali
pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial)
38. Setelah plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan
masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)
Evaluasi : manajemn aktif kala III sudah dilakukan pada ibu pada pukul 13.15 WIB.
2) Plasenta dan selaput telah lahir lengkap
3) Tfu : 2 jari dibawah pusat
4) Kontraksi uterus baik (keras)
5) Perdarahan kurang lebih ±250 cc
 SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN Tanggal: 30 Januari 2021
  Pukul: 07:35 WIB

  k/u : baik Ny.S umur 35 tahun 1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik antara ibu dan bidan
- Ibu mengatakan - kesadaran : PIIA0 Inpartu Kala E/komunikasi interpersonal sudah dilakukan.
merasa senang atas
kelahiran bayinya composmentis IV 2. Melakukan pengkajian pada ibu
- Ibu mengatakan - TFU : 2 jari a. menanyakan keluhan utama ibu, dengan sopan dan ramah sambil menatap mata ibu.
merasa lelah dibawah pusat Evaluasi: pengkajian pada ibu sudah dilakukan pada pukul 12. 15 WIB
- perdarahan : 1. Melakukan manjeman aktif kala IV pada ibu.
 
±250 cc Persiapan alat:
  a. sarung tangan
    b. tensimeter
c. thermometer
40) Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh.
Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus
41) Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan
perdarahan.
42) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam
43) Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % dan membilasnya dengan air
DTT kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
44) Bayi tetap melakukan kontak kulit dibadan ibu minimal 1 jam.
45) Setelah 1 jam melakuakn penimbangan/pengukuran,beri antibiotika salep mata pencegahan, dan vitamin K1 1mg
intramuskular di paha kiri anterolateral.
46) Setelah satu jam pemberian vitamin k1berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
47) Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % dan membilasnya dengan air
DTT kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering dan pakai sarung
tangan.
48) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
49) Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontrasi.
40) Evaluasi jumlah kehilangan darah.
41) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15menit selama 1jam pertama pasca persalinan.
42) Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.
43) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10menit).
Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
44) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
45) Bersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu
memakai pakaian yang bersih dan kering
46) Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu
minuman dan makanan yang diinginkannya
47) Dekontaminasi tempat bersalin dan apron yang dipakai dengan larutan klorin 0,5%
48) Membersihkan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, lepaskan dalam keadaan terbalik kemudian
rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
49) Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk
yang bersih dan kering
50) Melengkapi partograf.
Melakukan pemantauan kala IV
- 13.30 WIB : TD:100/80 mmHg, N;80x/menit, S; 36,5, TFU: setinggi pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong, pengeluaran darah ±200cc
- 13.45 WIB : TD:100/80 mmHg, N;82x/menit, TFU: setinggi pusat, kontraksi baik, kandung
kemih kosong, pengeluaran darah ±200cc
- 14.00 WIB : TD:100/90 mmHg, N;82x/menit, TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong, pengeluaran darah ±150cc
- 14.15 WIB : TD:100/90 mmHg, N;84x/menit, TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong, pengeluaran darah ±100cc
- 14.45 WIB : TD:110/90 mmHg, N;80x/menit, S; 36,6, TFU: 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong, pengeluaran darah ±100cc
- 15.15 WIB : TD:110/80 mmHg, N;80x/menit, TFU:, kontraksi baik, kandung kemih kosong,
pengeluaran darah ±75cc
Evaluasi /manajemen aktif kala IV sudah dilakukan pada Pukul: 13:30 WIB
Ibu 2 jam post partum dalam kondisi normal
II. Interprestasi Data Dasar Tanggal III. Diagnosa/ IV. Kebutuhan V Tujuan dan V Implementasi :
: 30 Januari 2021 Pukul Diagnosa masalah VII. Evaluasi
Segera Intervensi :  
: 13.25 WIB potensial
DS : Diagnosa: Ny. Tidak ada Tidak ada 1.lakukan komunikasi 1. Melakukan komunikasi interpersonal agar 1. komunikasi interpersonal
a. Ibu mengatakan masih merasa S usia 35 interpersonal. terjalin hubungan baik antara ibu dan sudah dilakukan
mules tahun P2A0 6 2. lakukan pengkajian pada bidan. 2. pengkajian pada ibu nifas
jam post ibu nifas 2. Melakukan pengkajian pada ibu nifas sudah dilakukan pada
Tujuan: Memperoleh data 1. pengkajian data pukul 13.30 WIB
partum
atau informasi tentang a) Menyapa ibu dengan suara lembut, 3. Pemeriksaan pada ibu
 
permasalahan yang sopan dan ramah sambil menatap nifas sudah dilakukan
sedang dialami atau mata ibu pada pukul 13.45 WIB,
dirasakan oleh pasien. b) Menanyakan identitas sambil kondisi ibu dalam
Anamnesa yang tepat keadaan baik.
menatap wajah ibu dengan suara
dapat membantu 4. Konseling pada ibu nifas
lembut, sopan dan ramah
penegakan assesment sudah diberikan pada
dan diagnosa.
kemudian baru ditulis di kartu ibu pukul 14.15 WIB, ibu
3. Lakukan pemeriksaan jawaban yang diberikan (identitas) bisa menjelaskan dan
pada ibu nifas. c) Menanyakan bagaimana perasaan mengulangi kembali apa
Tujuan: ibu, apa yang dirasakan ibu saat ini yang sudah sampaikan.
a. Menilai dan bagaimana keadaan bayinya 5. ibu bersedia melakukan
kondisi
kesehatan ibu d) Menanyakan apakah ibu saat ini kunjungan nifas ke-2.
dan bayi sudah bisa miring kiri atau kanan,
b. mengidentifik duduk dan sudah bisa jalan.
asi masalah
pada ibu nifas e) Kemudian pemeriksa mencatat
  hasil anamnesa di status serta KIA
  ibu sebagai subjektif
4. Konseling pada ibu nifas. a) Nutrisi
Tujuan: untuk menjaga
kesehatan ibu dan b) Pola Eliminasi
bayinya, baik fisik c) Personal Hygiene
maupun psikologis. d) Aktivitas sehari-hari
5. Anjurkan ibu untuk
melakukan kunjungan e) Istirahat
nifas 1) Kemudian pemeriksa mencatat hasil
Tujuan : anamnesa di status serta KIA ibu sebagai
a. menilai kesehatan ibu
dan bayi subjektif
b. pencegahan terhadap 3. Melakukan pemeriksaan pada ibu nifas
kemungkinan adanya Persiapan alat:
gangguan kesehatan ibu a) Tensi meter air raksa lengkap dengan
nifas dan bayinya.
c. Mendeteksi adanya manset 1 buah
kejadian-kejadian masa b) Stetoskop 1 buah
nifas c) Termometer axilla 1 buah
d. Menangani berbagai
masalah yang timbul dan d) Botol kaca 1 buah berisi air DTT
mengganggu kesehatan e) Botol kaca 1 buah berisi air sabun
ibu maupun bayi pada f) Botol kaca 1 buah berisi air klorin 0,5%
masa nifas. g) Bak instrumen sedang 1 buah ukuran 12 x
22 cm
h) Sarung tangan sekali pakai 1 buah
Langkah-langkah tindakan pemeriksaan pada
Ibu Nifas:
a. Mencuci tangan
b. Memakai sarung tangan
c. Pemeriksaan Fisik
1) Memeriksa rambut : Warna rambut Hitam,
Distribusi Merata, Bersih tidak ada ketombe
tidak ada benjolan abnormal.
4. Memberikan konseling pada ibu nifas:
a) Memberikan informasi tentang personal
hygiene pada ibu seperti membersihkan
daerah vagina dari depan ke belakang
setelah BAK dan BAB dengan sabun dan air,
ganti pembalut/celana dalam minimal 2 kali
sehari/sewaktu-waktu terasa
basah/kotor/tidak nyaman.
b) Pola istirahat dan tidur yang cukup pada ibu
siang ±1-2 jam, malam ±7-8 jam
c) Menganjurkan ibu melakukan IMD pada
bayinya sedini mungkin segera setelah bayi
lahir, agar bayi mendapat sumber makanan
utama (kolestrom) yang bermanfaat untuk
membantu memperkuat sistem kekebalan,
dan mempererat hubungan atara ibu dan
bayinya.
d) Cara menyusui yang baik dan benar, Ibu
mencucui tangan sebelum menyusui
bayinya, duduk dengan santai dan nyaman,
posisi punggung tegak sejajar punggung
kursi dan kaki diberi alas sehingga tidak
menggantung, Mengeluarkan sedikit ASI dan
mengoleskan pada puting susu dan aerola
sekitarnya, Bayi dipegang dengan satu
lengan, kepala terletak pada lengkung siku
ibu dan bokong bayi terletak pada lengan,
menempelkan perut bayi pada perut ibu
dengan meletakkan satu tangan bayi
dibelakang ibu dan yang satu didepan,
kepala bayi menghadap ke payudara, Ibu
memposisikan bayi dengan telinga dan
lengan pada garis lurus, Ibu memegang
payudara dengan ibu jari diatas dan jari yang
lain menopang dibawah serta tidak menekan
puting susu atau areola, menyentuhkan
putting susu pada bagian sudut mulut bayi
sebelum menyusui, Setelah bayi mulai
menghisap, payudara tidak perlu dipegang
atau disangga lagi, Ibu menatap bayi saat
menyusui.
e) Cara merawat payudara/breastcare, Posisi ibu dalam posisi
duduk, memasang handuk di bagian bawah perut dan
bahu dan lepaskan BH dan pakaian atas, kemudian
menyatukan kedua handuk, Mencuci tangan, lepaskan
perhiasan dan jam tangan, Memakai masker (bila
diperlukan), Memasang sarung tangan(bila diperlukan),
Lakukan pengompresan pada kedua puting susu dan areola
mamae dengan menggunakan kapas yang telah diolesi
baby oil, Bersihkan puting susu dengan kapas, Licinkan
kedua telapak tangan dengan minyak, Sokong payudara
kanan dengan tangan kiri, Lakukan gerakan kecil dengan
dua atau tiga jari tangan mulai dari pangkal payudara dan
berakhir dengan gerakan spiral pada daerah puting susu,
Payudara disokong dengan satu tangan, dan tangan lain
mengurut payudara dengan sisi kelingking dari arah tepi
kearah puting susu. Lakukan gerakan seperti ini pada
payudara kiri, duduk bersandar ke depan melipat lengan
diatas meja/ tempat tidur di depannya dan meletakkan
kepala diatas lengannya, serta payudara tergantung lepas,
Kedua payudara dikompres dengan waslap hangat selama
2 menit, lalu diganti dengan waslap dingin selama 1 menit,
pengompresan dilakukan secara bergantian selama 3 kali
berturut-turut dan akhiri dengan kompres air hangat,
kemudian keringkan dengan handuk. (kompres secara
perlahan, dan pastikan semua bagian payudara harus
terkompres), Memijat leher, punggung dan tulang belakang
menggunakan kepalan tinju kedua tangan dan ibu jari
menghadap ke arah atas/depan dengan gerakan lingkaran
kecil menggunakan ibu jari, pijat dari leher kearah tulang
belikat kemudian ke arah bawah kedua sisi tulang
belakang.
f) Manganjurkan ibu menjaga kehangatan bayi ( pencegahan
hipotermi) dengan cara menyelimuti bayi, membedong
bayi, dan memakaikan pakaian pada bayi.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan nifas ke-2
pada tanggal
31 januari 2021.
 SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN
 
1. Ibu mengatakan sudah K/U: Baik Ny.S usia 35 tahun, P2 A0, Post Partum 1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik antara ibu dan bidan
E/Komunikasi interpersonal sudah dilakukan.
menyusui bayinya dan Kesadaran : Composmenthis Hari ke 6
2. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
ASI sudah keluar TTV : TD:110/80 mmHg,N :
a) Menyapa ibu dengan suara lembut, sopan dan ramah sambil menatap mata ibu
2. Ibu sudah BAK dan BAB, 81 x/menit,
b) Menanyakan bagaimana perasaan ibu, apa yang dirasakan ibu saat ini dan bagaimana keadaan bayinya
  RR:20 x/menit,S:36,6̊
c) Kemudian pemeriksa mencatat hasil anamnesa di status serta KIA ibu sebagai subjektif
  C
d) Pola Nutrisi
  Palpasi : TFU: Pertengahan Pusat-
e) Pola Eliminasi
  Simpisis
f) Personal Hygiene
  Inspeksi : Lochea : Sanguinolenta
g) Aktivitas sehari-hari
  Pengeluaran ASI : Lancar
h) Istirahat
  kondisi perineum : Tidak ada
i) Kemudian pemeriksa mencatat hasil anamnesa di status serta KIA ibu sebagai subjektif
pembengkakan Evaluasi: pengkajian pada ibu sudah dilakukan pada pukul 08.05 WIB.
Tanda infeksi : Tidak ada (tidak ada 3. Melakukan pemeriksaan terfokus pada ibu nifas
pembengkakan, tidak ada nanah, tidak bau Persiapan alat:
dan kemerahan) a) Tensi meter air raksa lengkap dengan manset 1 buah
  b) Stetoskop 1 buah
c) Termometer axilla 1 buah
d) Botol kaca 1 buah berisi air DTT
e) Botol kaca 1 buah berisi air sabun
f) Botol kaca 1 buah berisi air klorin 0,5%
g) Bak instrumen sedang 1 buah ukuran 12 x 22 cm
h) Sarung tangan sekali pakai 1 buah
Langkah-langkah tindakan pemeriksaan pada ibu nifas:
a. Mencuci tangan
b. Memakai sarung tangan
c. Pemeriksaan suhu : 36,5 c,
d. Pemeriksaan nadi : 81x/menit
e. Pemeriksaan pernapasan : 20x/menit
f. Pemeriksaan tekanan darah : 110/80 mmHg
g. Pemeriksaan abdomen
 Tentukan tinggi fundus uteri : TFU : pertengahan pusat- simpisi
h. Pemeriksaan pada daerah genetalia (melihat perdarahan) : Lochea : sangunolenta, kondisi perineum tidak ada pembengkaka, tidak ada infeksi (tidak ada
pembengkakan, tidak ada nanah, tidak bau dan kemerahan)
i. Pemeriksaan payudara : pengeluaran ASI lancar
j. Merapikan alat
k. mencuci tangan
evaluasi: pemeriksaan pada ibu nifas sudah dilakukan pada pukul 18.20 WIB, kondisi ibu nifas dalam keadaan baik.
4. Memberikan konseling pada ibu nifas.
a) Memberitahu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi tanpa ada pantangan makanan Menganjurkan ibu makan makanan yang bergizi seperti
kabohidrat yang terdapat pada nasi, jagung, ubi, gandum. Mengandung protein Ikan, telor, susu, tahu dan tempe serta sayur-sayuran dan buah-
buahan. Dan memenuhi kebutuhan cairan dengan sering minum air putih minimal 8 gelas/hari.
b) Menganjurkan ibu istirahat dan tidur yang cukup, siang ± 1- 2 jam, malam ±7-8 jam
c) Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI Ekslusif kepada bayinya sampai bayi berusia 6 bulan tanpa makan tambahan.
d) Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan bayi baru lahir,seperti perawatan tali pusat pastikan dalam keadaan bersih dan kering, dan menjaga
kehangatan pada bayi seperti membedong bayi, memakaikan pakaian pada bayi, dan menyelimuti bayi.
Evaluasi/konseling sudah diberikan pada ibu nifas pada pukul 18.50 WIB, ibu bisa menjelaskan kembali dan mengulangi mengenai informasi yang
sudah diberikan
5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang ke 3 pada Tanggal : 14 februari 2021.
E/ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
 
 SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN

1) Ibu mengatakan perutnya tidak mules lagi, dan ASI K/U: Baik Ny.S usia 35 tahun, P2 A0,Post Partum Hari 1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik antara ibu dan bidan
E/Komunikasi interpersonal sudah dilakukan.
lancer. Kesadaran : Composmenthis ke 14
2. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
2) Ibu sudah merasa nyaman dengan kondisi saat ini dan ibu TTV : TD:120/80 mmHg,N : 85 x/menit,RR:20 a) Menyapa ibu dengan suara lembut, sopan dan ramah sambil menatap mata ibu
sudah mulai bisa berjalan pelan-pelan sambil x/menit,S:36,6˚C b) Menanyakan bagaimana perasaan ibu, apa yang dirasakan ibu saat ini dan bagaimana keadaan bayinya
menggendong anaknya. Palpasi : TFU: Tidak Teraba c) Kemudian pemeriksa mencatat hasil anamnesa di status serta KIA ibu sebagai subjektif
Inspeksi : Lochea : serosa d) Nutrisi
e) Pola Eliminasi
Pengeluaran ASI : lancar f) Personal Hygiene
g) Aktivitas sehari-hari
h) Istirahat
i) Kemudian pemeriksa mencatat hasil anamnesa di status serta KIA ibu sebagai subjektif
Evaluasi: pengkajian pada ibu sudah dilakukan pada pukul 09.05 WIB.
3. Melakukan pemeriksaan terfokus pada ibu nifas
Persiapan alat:
j) Tensi meter air raksa lengkap dengan manset 1 buah
k) Stetoskop 1 buah
l) Termometer axilla 1 buah
m) Botol kaca 1 buah berisi air DTT
n) Botol kaca 1 buah berisi air sabun
o) Botol kaca 1 buah berisi air klorin 0,5%
p) Bak instrumen sedang 1 buah ukuran 12 x 22 cm
q) Sarung tangan sekali pakai 1 buah
Langkah-langkah tindakan pemeriksaan pada ibu nifas:
r) Mencuci tangan
s) Memakai sarung tangan
t) Pemeriksaan suhu : 36,6 ˚C
u) Pemeriksaan nadi : 85x/menit
v) Pemeriksaan pernapasan : 20x/menit
w) Pemeriksaan tekanan darah : 120/80 mmHg
x) Pemeriksaan abdomen : Tentukan tinggi fundus uteri : TFU : Tidak teraba
y) Pemeriksaan pada daerah genetalia (melihat perdarahan) : Lochea : serosa
z) Pemeriksaan payudara : pengeluaran ASI lancar
aa) Merapikan alat
ab) mencuci tangan
evaluasi: pemeriksaan fisik sudah dilakukan pada pukul 09.20 WIB, kondisi ibu dalam keadaan baik.
4. Memberikan konseling pada ibu nifas.
ac) Memberitahu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi tanpa ada pantangan makanan Menganjurkan ibu makan makanan yang bergizi
seperti kabohidrat yang terdapat pada nasi, jagung, ubi, gandum. Mengandung protein Ikan, telor, susu, tahu dan tempe serta sayur-
sayuran dan buah-buahan.Dan memenuhi kebutuhan cairan dengan sering minum air putih minimal 8 gelas/hari.
ad) Menganjurkan ibu istirahat dan tidur yang cukup, siang ± 1- 2 jam, malam ±7-8 jam
ae) Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI Ekslusif kepada bayinya sampai bayi berusia 6 bulan tanpa makan tambahan.
af) Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan bayi baru lahir,seperti perawatan tali pusat pastikan dalam keadaan bersih dan kering, dan
menjaga kehangatan pada bayi seperti membedong bayi, memakaikan pakaian pada bayi, dan menyelimuti bayi.
Evaluasi: konseling sudah diberikan pada pukul 09.50 WIB, ibu bisa menjelaskan dan mengulangi kembali mengenai informasi yang
sudah diberikan.
5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang ke 3 pada tanggal 26 maret 2021.
E/Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.
 PENATALAKSANAAN
SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA
 
ibu mengatakan tidak ada lagi keluar K/U: Baik Ny.S usia 35 tahun, P2 A0,Post 1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan
Evaluasi: komunikasi interpersonal sudah dilakukan
darah dari kemaluan, sudah dapat Kesadaran : Composmenthis Partum Hari ke 40
2. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
melakukan aktivitas dirumah dan sudah TTV : TD:110/80 mmHg,N : 89 x/menit,RR:22 x/menit,S:36,7˚C
a) Menyapa ibu dengan suara lembut, sopan dan ramah sambil menatap mata ibu
mersa nyaman dengan kondisinya. Palpasi : TFU: tidak teraba
b) Menanyakan bagaimana perasaan ibu, apa yang dirasakan ibu saat ini dan bagaimana keadaan bayinya
Inspeksi : Lochea : alba
c) Kemudian pemeriksa mencatat hasil anamnesa di status serta KIA ibu sebagai subjektif
Tanda-tanda infeksi
d) Nutrisi
Pengeluaran ASI : Lancar
e) Pola Eliminasi
 
f) Personal Hygiene
g) Aktivitas sehari-hari
h) Istirahat
i) Kemudian pemeriksa mencatat hasil anamnesa di status serta KIA ibu sebagai subjektif
Evaluasi: pengkajian pada ibu sudah dilakukan pada pukul 08.05 WIB.
3. Melakukan pemeriksaan pada ibu nifas
Persiapan alat:
j) Tensi meter air raksa lengkap dengan manset 1 buah
k) Stetoskop 1 buah
l) Termometer axilla 1 buah
m) Botol kaca 1 buah berisi air DTT
n) Botol kaca 1 buah berisi air sabun
o) Botol kaca 1 buah berisi air klorin 0,5%
p) Bak instrumen sedang 1 buah ukuran 12 x 22 cm
q) Sarung tangan sekali pakai 1 buah
Langkah-langkah tindakan pemeriksaan pada ibu nifas :
r) Mencuci tangan
s) Memakai sarung tangan
t) Pemeriksaan suhu : 36,7˚C
u) Pemeriksaan nadi : 89x/menit
v) Pemeriksaan pernapasan : 22x/menit
w) Pemeriksaan tekanan darah : 110/80 mmHg
x) Pemeriksaan abdomen, Tentukan tinggi fundus uteri : TFU : Tidak teraba
y) Pemeriksaan pada daerah genetalia (melihat perdarahan) : Lochea : alba
z) Pemeriksaan payudara : pengeluaran ASI lancar
aa) Merapikan alat
ab) Mencuci tangan
Evaluasi: pemeriksaan fisik sudah dilakukan pada pukul, 08.20 WIB,
kondisi ibu dalam keadaan baik.
4. Memberikan konseling pada ibu nifas.
a. Tentang KB Pasca Persalinan pada ibu yang tidak mengganggu produksi ASI dan sesuai untuk ibu menyusui seperti metode
amenorea laktasi (MAL), kondom, mini pil, suntik progestin (suntik 1 bulan), implant dan AKDR progestin.
E/konseling sudah diberikan pada ibu pukul 08.50 WIB, ibu bisa menjelakan dan mengulangi kembali mengenai informasi
yang sudah diberikan.
b. Tentang Senggama/seksual, senggama aman dilakukan setelah darah tidak keluar dan tidak merasa nyeri ketika memasukan
jari ke dalam vagina.
5. Menganjurkan ibu untuk periksa ke petugas kesehatan jika ada keluhan
E/Ibu bersedia untuk periksa ke petugas kesehatan jika ada keluhan.
 II. Interprestasi Data Dasar III. Diagnosa/ VII. Evaluasi
IV. Kebutuhan V. Tujuan dan
Tanggal : 30 Januari 2021 Diagnosa masalah V Implementasi :
Segera Intervensi :  
Pukul :13.10 WIB potensial
DS : By.Ny. S Tidak ada Tidak ada 1. Lakukan 1. Melakukan 1. komunikasi interpersonal sudah dilakukan.
Ibu mengatakan bayinya lahir pukul usia 6 jam komunika komunikasi 2. pengkajian sudah dilakukan pada pukul
13.10 WIB si interpersonal 13.15 WIB
DO:
agar terjalin
interperso hubungan 3. pemeriksaan fisik sudah dilakukan pada
 
- K/U: Baik nal. baik antara pukul 13.35 WIB, kondisi bayi dalam
- Warna kulit: merah muda 2. Lakukan ibu dan keadaan baik.
- Tonus Otot: Baik
pengkajia bidan 4. konseling sudah diberikan pada pukul
- Tangisan bayi: kuat
- APGAR skor: 7-8 n. 2. Melakukan 14.05 WIB, ibu bisa menjelsakan dan
- TTV: RR: 48x/menit Tujuan: untuk pengkajian. mengulangi kembali mengenai informasi
S: 36,8 ºC a. pengkajian
Denyut jantung: 140x/menit
mengumpulkan yang diberikan.
data
- BB: 3600 gram LD:31cm informasi atau data b. menanyakan 5. ibu bersedia membawa bayinya kunjungan
- PB:50 cm LK: 32cm tentang BBL, agar ulang.
- JK: Perempuan
riwayat
- Ubun-ubun: belum menutup dapat kehamilan
- Sutura: normal tidak bertumpuan mengidentifikasi, c. menanyakan
- Gerakan normal: aktif riwayat
Reflek:
mengenali kelainan
- reflek moro: baik, ada respon memeluk saat bayi masalah-masalah, dalam
dikagetkan kebutuhan kehamilan
- reflek rooting: baik, ada respon membuka mulut d. menayakan
saat jari menyentuh mulut bayi kesehatan dan kebiasaan
- reflek walking: baik, saat telapak kaki bayi keperawatan klien, waktu hamil
disentuh dengan jari maka akan bergerak
baik fisik, mental, e. menanayaka
- reflek grabs: baik, saat tangan bayi diberi
sosial dan n riwayat
telunjuk maka tangan bayi akan menggenggam
persalinan
- reflek sucking: baik, bayi menghisap dengan lingkungan. sekarang
kuat saat menyusui
- reflek tonik neck: baik, bayi dapat menggerakan
kepala dan dapat memiringkan kepala
Ekstremitas :
- Jumlah jari kaki dan tangan : lengkap - posisi kaki :
lurus
- Abdomen : datar teraba lemas
Tali pusat : tidak ada tanda-tanda infeksi (tidak ada
pembengkakan, tidak ada nanah, tidak bau dan
kemerahan)
3. Lakukan pemeriksaan Melakukukan pemeriksaan
fisik BBL.
Tujuan: untuk menapis fisik BBL.
adanya variasi dan Persiapan alat:
malformasi fisik serta a. Lampu
keseluruhan status penerangan
kesehatan bayi baru b. Kapas/tissu
lahir. c. Pen light
4. Berikan konseling: d. Thermometer
Tujuan: meningkatkan
pengetahuan dan e. Bengkok
kemampuan serta f. Sarung
peningkatan derajat tangan bersih
kesehatan. g. Metline
5. Anjurkan ibu untuk h. Stetoskop
membawa bayinya i. Timbangan
kunjungan ulang. j. Kain
Tujuan : bersih/bedong
a. Untuk meningkatkan
akses neonatus Langkah-langkah
terhadap pelayanan pemeriksaan bayi:
kesehatan dasar, a. Mencuci tangan
mengetahui sedini
b. Memakai sarung tangan
mungkin bila terdapat
kelainan pada bayi atau c. Meletakkan bayi
masalah. d. Penilaian Apgar Score:
7-8
e. Menghitung
pernapasan : 48x/menit
f. Menghitung detak
jantung: 140x/menit
g. Melakukan pengukuran
suhu : 36,8 c
h. Menimbang berat
badan : 3600 gram
i. Mengukur Panjang
badan : 50 cm
j. Melakukan Inspeksi Daerah
Kepala : tidak ada
pembengkakan, LK; 32 cm,
ubun-ubun belum menutup,
satura saling menyentuh dan
berhubungan.
k. Inspeksi Daerah Mata : tidak
ada katarak, bersih tidak ada
secret, tidak ada infeksi/PUS
l. Pemeriksaan telinga :
bersih,simetris.
m. Pemeriksaan hidung :
bersih,simetris, secret ada,
ada septum nasal.
n. Pemeriksaan mulut : bibir
dan palatum normal, tidak
ada sumbing
o. Pemeriksaan Leher :
pembengkakan tidak ada,
kelainan tidak ada.
p. Pemeriksaan dada : bentuk
simetris, nafas vesikuler,
pergerakan dinding dada
simetris.
q. Pemeriksaan abdomen :
tidak ada perdarahan pada
tali pusat, tidak ada
pembengkakan, tidak ada
nanah, tidak bau dan
kemerahan pada tali pusat.
r. Pemeriksaan genitalia:
introitus vagina ada,
orifisium ada, labia mayor
dan minor normal.
s. Pemeriksaan tulang
belakang: tidak lordosis,
tidak kifosi, tidak skoliosis
t. Pemeriksaan ekstremitas :
- reflek moro: baik, ada respon
memeluk saat bayi
dikagetkan
- reflek rooting: baik, ada
respon membuka mulut saat
jari menyentuh mulut bayi
- reflek walking: baik, saat
telapak kaki bayi disentuh
dengan jari maka akan
bergerak
- reflek grabs: baik, saat tangan
bayi diberi telunjuk maka
tangan bayi akan
menggenggam
- reflek sucking: baik, bayi
menghisap dengan kuat saat
menyusui
- reflek tonik neck: baik, bayi
dapat menggerakan kepala
dan dapat memiringkan
kepal
- Jumlah jari kaki dan tangan :
lengkap
- posisi kaki : lurus
u. Pemeriksaan anus : lubang
anus ada,
v. Pemeriksaan kulit :
kemerahan
w. Menjelaskan pada ibu /
keluarga tentang hasil
pemeriksaanya
x. Merapikan bayi dan
memberikan pada ibunya
kembali
y. Membereskan alat-alat,
merendam dan mencuci alat
bekas pakai
z. Mencucui tangan
Memberikan konseling
a. jaga kehangatan
Hindari memandikan bayi
hingga sedikitnya 6 jam
dan hanya dan hanya
setelah itu jika tidak
terjadi masalah medis
dan jika suhunya 36,c
bungkus bayi dengan kai
yang kering dan hangat,
kepala bayi harus
tertutup.
b. Pemberian ASI
Segara setelah bayi lahir,
tanpa tambahan
makanan lainnya.
c. Menyendawakan bayi
setelah selesai menyusu
agar perut bayi tidak
kembung, Siapkan sapu
tangan atau handuk kecil,
Letakkan pada bahu ibu
untuk menahan
muntahan susu, Gendong
bayi menghadap
belakang dengan
bertopang pada bahu ibu,
Tegakkan tubuhnya dan
biarkan kepalanya
bersandar pada bahu ibu,
Elus-elus lembut
punggung bayi dengan
menggunakan satu
tangan, sementara tangan
yang lain menahan
tengkuk dan bokongnya,
Lakukan hingga bayi
bisa bersendawa.
d. Perawatan tali pusat bayi
dengan benar, yang
pertama
Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan perawatan
tali pusat, Jangan
membungkus puntung tali
pusat atau mengoleskan
cairan atau bahan apapun ke
puntung tali pusat,
Mengoleskan alkohol atau
povidon yodium masih
diperkenankan apabila
terdapat tanda infeksi, tetapi
tidak dikompreskan karena
menyebabkan tali pusat
basah atau lembab, Sebelum
meninggalkan bayi, lipat
popok di bawah puntung tali
pusat, Luka tali pusat harus
dijaga tetap kering dan
bersih, sampai sisa tali pusat
mengering dan terlepas
sendiri, Jika puntung tali
pusat kotor, bersihkan (hati-
hati) dengan air DTT dan
sabun dan segera keringkan
secara seksama dengan
menggunakan kain bersih,
Perhatikan tanda-tanda
infeksi tali pusat: kemerahan
pada kulit sekitar tali pusat,
tampak nanah atau berbau.
agar ibu mengawasi tanda-
tanda bahaya pada bayi.
Pemberian ASI sulit, sulit
menghisap atau lemah
hisapan, kesulitan bernapas
yaitu pernapasan cepat
>60x/menit atau
menggunakan otot
tambahan, letargi bayi terus
menerus tidur tanpa bangun
untuk makan, warna kulit
abnormal-kulit biru
(sianosis) atau kuning, suhu
terlalu panas (febris) atau
terlalu dingin (hipotermi),
tanda dan perilaku
abnormal atau tidak biasa,
gangguan gastrointernal
misalnya tidak ber tinja
selama 3 hari, muntah terus
menerus, perut
membengkak,tinja hijau
atau tua dan darah
berlendir, mata bengkak
atau mengeluarkan cairan.
5. Menganjurkan ibu untuk
membawa bayinya
kunjungan ulang kedua pada
tanggal 02 febuari
2021( usia bayi 3 hari)
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan bayinya
dalam kondisi baik, menyusu
dengan baik dan kuat
 
OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN
K/U: Baik By. Ny. S usia 3 hari 1. Melakukukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik antara ibu dan bidan
RR: 46x/menit S: 36,6 ̊C Evaluasi : komunikasi interpersonal sudah dilakukan
Denyut jantung: 147x/menit 2. Melakukan pengkajian.
BAK : 7-8x/hari warna jernih a) Menyapa ibu dengan suara lembut, sopan dan ramah sambil menatap mata ibu
b) Menanyakan bagaimana perasaan ibu, apa yang dirasakan ibu saat ini dan bagaimana keadaan bayinya
BAB : 2-3x/hari warna kuning kecoklatan
Evaluasi: pengkajian sudah dilakukan pada jam 17.05 WIB
BB : 3.400
3. melakukukan pemeriksaan BBL terfokus:
Tali pusat : Belum lepas
Persiapan alat:
Tanda infeksi : tidak ada (tidak ada pembengkakan, a) Lampu penerangan
tidak ada nanah, tidak bau dan kemerahan) b) Kapas/tissu
Warna kulit : kemerahan c) Pen light
Abdomen : datar dan teraba lemas d) Thermometer
e) Bengkok
Kemampuan menyusu : kuat f) Sarung tangan bersih
g) Metline
h) Stetoskop
i) Timbangan
j) Kain bersih/bedong
Langkah-langkah pemeriksaan bayi:
k) Mencuci tangan
l) Memakai sarung tangan
m) Meletakkan bayi
n) Menghitung pernapasan : 46x/menit
o) Menghitung detak jantung: 147x/menit
p) Melakukan pengukuran suhu : 36,8 ̊C
q) Menimbang berat badan : 3800 gram
r) Mengukur Panjang badan : 50 cm
s) Melakukan Inspeksi Daerah Kepala : tidak ada pembengkakan
t) Inspeksi Daerah Mata : tidak ada katarak, bersih tidak ada secret, tidak ada infeksi/PUS
u) Pemeriksaan abdomen : tidak ada perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi ( tidak ada pembengkakan, tidak ada nanah, tidak bau dan kemerahan pada
tali pusat)
v) Pemeriksaan kulit : kemerahan
w) Menjelaskan pada ibu / keluarga tentang hasil pemeriksaanya
x) Merapikan bayi dan memberikan pada ibunya kembali
y) Membereskan alat-alat, merendam dan mencuci alat bekas pakai
z) Mencucui tangan
aa) Mendokumentasikan hasil yang telah di lakukan
Evaluasi: pemeriksaan fisik bayi sudah dilakukan 17.35 WIB, kondisi bayi dalam keadaan baik.
4. Memberikan konseling
ab) Memberikan ASI bayi harus disusukan minimal 10-15 kali dalam 24 jam dalam 2 minggu pasca persalinan, dan pemberian ASI secara ekslusif pada bayi
sampai usianya 6 bulan tanpa makanan tambahan.
ac) Menyendawakan bayi setelah selesai menyusu agar perut bayi tidak kembung, Siapkan sapu tangan atau handuk kecil, Letakkan pada bahu ibu untuk
menahan muntahan susu, Gendong bayi menghadap belakang dengan bertopang pada bahu ibu, Tegakkan tubuhnya dan biarkan kepalanya bersandar
pada bahu ibu, Elus-elus lembut punggung bayi dengan menggunakan satu tangan, sementara tangan yang lain menahan tengkuk dan bokongnya,
Lakukan hingga bayi bisa bersendawa.
ad) Pencegahan hipotermi, memakai pakaian hangat atau pakaian berlapis, menghangakan tubuh bayi dengan suhu tubuh ibu melalui skin to skin,
membedong bayi, membawa bayi keruangan dengan suhu yang lebih hangat.
ae) Personal Hygiene pada Bayi, setiap kali BAK dan BAB bersihkan pada perinealnya dengan air dan sabun, serta keringkan dengan kain kering dan bersih agar
tidak terjadi infeksi pada bayi.
af) Perawatan bayi lahir seperti menjaga tali pusat dalam keadaan bersih dan kering.
Evaluasi: konseling sudah diberikan pada pukul 18.05 WIB, ibu bisa menjelsakan dan mengulangi kembali mengenai informasi yang diberikan.
5. Menganjurkan ibu membawa bayinya untuk melakukan kunjungan ke tiga pada tanggal 10 febuari 2021( usia bayi 8 hari)
E/ibu bersedia membawakan bayinya untuk kunjungan ulang.
 SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN
Ibu mengatakan bayi dalam keadaan baik K/U: Baik By. Ny. S usia 8 hari 1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalian hubungan baik anatara ibu dan bidan.
  RR: 47x/menit Evaluasi: komunikasi interpersonal sudah dilakukan
  S: 36,6 ̊C 2. Melakukan pengkajian.
  Denyut jantung: 145x/menit a) Menyapa ibu dengan suara lembut, sopan dan ramah sambil menatap mata ibu
b) Menanyakan bagaimana perasaan ibu, apa yang dirasakan ibu saat ini dan bagaimana keadaan bayinya
  BAK : 7-8x/hari warna kuning c) pengkajian data
  BAB : 3x/hari warna kuning d) riwayat kehamilan
  BB : 4.300 e) riwayat kelainan dalam kehamilan
  Tali pusat : Sudah lepas f) kebiasaan waktu hamil
g) riwayat persalinan sekarang
Tanda infeksi: tidak ada (tidak ada pembengkakan, tidak ada nanah, tidak bau dan
Evaluasi: pengkajian sudah dilakukan pada jam 16.05 WIB
kemerahan)
3. melakukukan pemeriksaan BBL terfokus:
Perut : datar dan teraba lemas
Persiapan alat:
Warna kulit : kemerahan a. Lampu penerangan
Kemampuan menyusu : kuat b. Kapas/tissu
  c. Pen light
d. Thermometer
e. Bengkok
f. Sarung tangan bersih
g. Metline
h. Stetoskop
i. Timbangan
j. Kain bersih/bedong
Langkah-langkah pemeriksaan bayi:
k. Mencuci tangan
l. Memakai sarung tangan
m. Meletakkan bayi
n. Menghitung pernapasan : 46x/menit
o. Menghitung detak jantung: 147x/menit
p. Melakukan pengukuran suhu : 36,8 ̊C
q. Menimbang berat badan : 3800 gram
r. Mengukur Panjang badan : 50 cm
s. Inspeksi daerah mata : bersih tidak ada secret, tidak ada infeksi/PUS
t. Pemeriksaan abdomen : tidak ada perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi ( tidak ada pembengkakan, tidak ada nanah, tidak bau dan kemerahan pada tali pusat),
perut datar dan teraba lemas.
u. Pemeriksaan kulit : kemerahan
v. Menjelaskan pada ibu / keluarga tentang hasil pemeriksaanya
w. Merapikan bayi dan memberikan pada ibunya kembali
x. Membereskan alat-alat, merendam dan mencuci alat bekas pakai
y. Mencucui tangan
z. Menjelaskan pada ibu / keluarga tentang hasil pemeriksaanya
aa. Merapikan bayi dan memberikan pada ibunya kembali
ab. Membereskan alat-alat, merendam dan mencuci alat bekas pakai
ac. Mencucui tangan
ad. Mendokumentasikan hasil yang telah di lakukan
Evaluasi: pemeriksaan fisik bayi sudah dilakukan 16.35 WIB, kondisi bayi dalam keadaan baik.
4. Memberikan konseling pada ibu :
ae. Memberikan ASI bayi harus disusukan minimal 10-15 kali dalam 24 jam dalam 2 minggu pasca persalinan, dan pemberian ASI secara ekslusif pada bayi sampai usianya
6 bulan tanpa makanan tambahan.
af. Menyendawakan bayi setelah selesai menyusu agar perut bayi tidak kembung, Siapkan sapu tangan atau handuk kecil, Letakkan pada bahu ibu untuk menahan
muntahan susu, Gendong bayi menghadap belakang dengan bertopang pada bahu ibu, Tegakkan tubuhnya dan biarkan kepalanya bersandar pada bahu ibu, Elus-elus
lembut punggung bayi dengan menggunakan satu tangan, sementara tangan yang lain menahan tengkuk dan bokongnya, Lakukan hingga bayi bisa bersendawa.
ag. Pencegahan hipotermi, memakai pakaian hangat atau pakaian berlapis, menghangakan tubuh bayi dengan suhu tubuh ibu melalui skin to skin, membedong bayi,
membawa bayi keruangan dengan suhu yang lebih hangat.
ah. Perawatan bayi lahir seperti menjaga tali pusat dalam keadaan bersih dan kering.
ai. Tanda – tanda bahaya bayi baru lahir, Pemberian ASI sulit, sulit menghisap atau lemah hisapan, kesulitan bernapas yaitu pernapasan cepat >60x/menit atau
menggunakan otot tambahan, letargi bayi terus menerus tidur tanpa bangun untuk makan, warna kulit abnormal-kulit biru (sianosis) atau kuning, suhu terlalu panas
(febris) atau terlalu dingin (hipotermi), tanda dan perilaku abnormal atau tidak biasa, ganggua gastrointernal misalnya tidak ber tinja selama 3 hari, muntah terus
menerus, perut membengkak,tinja hijau atau tua dan darah berlendir, mata bengkak atau mengeluarkan cairan.
aj. Imunisasi BCG, di berikan pada bayi baru lahir atau paling lambat sebelum bayai berusia 3 bulan, yang berfungsi untuk mencegah serangan penyakit tuberculosis
(TBC).
Evaluasi: konseling sudah diberikan pada pukul 17.00 WIB, ibu bisa menjelsakan dan mengulangi kembali mengenai informasi yang diberikan.
5. Menganjurkan ibu membawa anaknya periksa kepetugas kesehatan jika ada keluhan.
E/ibu bersedia membawa bayinya periksa ke petugas kesehatan jika ada keluhan
TERIMA KASIH