1

ANALISA
REKAM MEDIS

OLEH :
DONI JEPISAH, A.MD.PK, SKM, M.KES
 2
A. PENDAHULUAN
 Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang
harus mengandung isian yang cukup tentang idntitas pasien,
kepastian diagnosa dan terapi serta merekam semua hasil
yang terjadi
 3
Mengingat bahwa :
 Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi
pelayanan kesehatan

 RM diciptakan untuk sebagai aktifitas sekunder mengiringi

jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja
tidak seakurat dan lengkap yg ditetapkan / diinginkan
Lanjutan …………… 4

Karena kesibukanya seorang dokter

menulis catatan perkembangan
pasien pada form yang salah

Seoarang perawat yg sibuk melayani

pangilan pasien menjadi lupa
mencatat hal-hal yg berkaitan dgn
pengobatan pasien yg telah
diberikan
Analisis secara rutin terhadap 5
isi RM harus dijalankan agar
pengelolaan isi RM
 Administration
dapat
memenuhi
 Legaltujuan.
Aspect
 Fiscal
 Research
 Education
 Documentation
 Public health
 Planning & marketing
 Praktisi rekam medis dipercaya oleh staf medis
6
fasilitas pelayanan untuk menganalisa pencatatan
rekam medis dan memberi tahu kepada mereka
bila ada kekurangan yang mengakibatkan RM
menjadi tidak lengkap/akurat

 Berbagai tipe kajian bisa dilaksanakan pada

berbagai kurun waktu yang relatif beda dengan
saat pelayanan pasien terjadi. Setiap fasilitas
pelayanan hendaknya menentukan jenis analisis
yang harus dijalankan sesuai kepentingan,
pengaturan dokumentasi dan staf kebijakan staf
medis yang ada.
KARAKTERISTIK YANG DI 7
HARAPKAN DALAM PEMERIKSAAN
REKAM MEDIS
 Rekam medis yang lengkap menandakan bahwa
pasien tersebut mendapatkan pelayanan yang
cukup baik, tetapi rekam medis yang tidak
lengkap belum pasti menandakan bahwa pasien
tersebut tidak mendapatkan pelayanan yang baik
Sebab RM Harus Dianalisa 8

 Agar RM lengkap dan dapat digunakan

bagi referensi pelayanan kesehatan,
melindungi minat hukum, sesuai dengan
peraturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas
penjamin mutu.
 Membantu penetapan diagnosis dan
prosedur pengkodean.
 Dibutuhkan untuk kepentingan penelitian,
administrasi dan pengantian biaya
perawatan
B. PERATURAN DAN KEBIJAKAN
9
YANG DIBUTUHKAN

1. Permenkes 269 tahun 2008 tentangRekam

Medis .

2. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis,

formulir rekam medis dan susunan berkas
rekam medis, Prosedur Kerja (SOP) dan
Instruksi Kerja (Tata Cara Pelaksanaan)
 C. JENIS ANALISIS
10
PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

Jenis Analisis :

 A. Kuantitatif
 A. Kualitatif
a. Definisi Analisis 11

Kuantitatif
 Adalah telaah review bagian tertentu dari isi RM dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan
RM
 A.Kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM yang “tahu” tentang:
 Jenis formulir yang digunakan
 Jenis formulir yang harus ada
 Orang yang berhak mengisis RM
 Orang yang harus melegalisasi tulisan
Lanjutan……………
 Yang
12
dimaksud dengan “tahu” yakni : dapat
mengidentifikasi (mengenal dan menemukan)
bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat
pengisiannya. Perlu ada daftar dari seluruh
catatan yang harus ada, sehingga dapat diperiksa
bagian mana yang tidak ada/ tidak dilengkapi
 Contoh :
- Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi
Anatomi
- Resume tidak lengkap
- Inform Consent belum ditandatangani
pasien
b. Defenisi Analisis Kualitatif
13
 Suatu riview pengisian RM yang berkaitan
tentang kekonsistensian dan isinya merupakan
bukti bahwa RM tersebut akurat dan lengkap.
 Perlu pengetahuan tentang :
 Proses penyakit
 Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan
institusi yang bersangkutan
 Perizinan
 Akreditasi
 Standarisasi dari bagian yang mereview pencatatan RM
Lanjutan………… 14
 Contoh :
Catatan komplikasi tidak terdapat dalam
catatan masuk & keluar
Pancatatan kiri & kanan terbalik
 Perbaikan dapat dilakukan dengan :
 Meminta penjelasan kepada yang mengisi/mencatat RM
 Mengulang desain formulir
 Memberi training kepada pemberi pelayanan
 Menghapus honor dokter yang selalu salah dalam mencatat
perkembangan penyakit pasien
D. ANALYSIS KUANTITATIF
15

Pertama kali tentukan bagian yang akan dianalisa : seluruh lembaran

atau satu lembaran atau bagian tertentu dari seluruh lembaran RM.
“ kebutuhan menentukan kekhususan “
 1. Pelaksana 16
Bila suatu analisis telah ditentukan maka telaah dapat dilaksanakan
oleh petugas RM yang telah terlatih khusus untuk keperluan ini.
Adapun bagian yang ditelaah biasanya bagian yang sering berkaitan
dengan tuntutan malpraktek dan asuransi. Keputusan penggunaan
komputer memerlukan pengaturan khusus, terutama yang
menyangkut keharusan adanya legalisasi pendokumentasian dengan
penandatanganan form isian, kewenangan menbuka dokumen dsb.
 Penulisan/pencatatan Rekam Medis ini telah diatur olehManejer
17
Informasi Kesehatan bersama pemberi pelayanan kesehatan.

 Pencatatan ini harus sesuai dengan :

 Peraturan staf medis
 Peraturan administratif
 Standarisasi perizinan
 Akreditasi
 Badan pemberi sertifikat
Setiap fasilitas (RS) mempunyai aturan yang
18
berbeda, sehingga A. Kuantitatifnya juga sangat
bervariasi tergantung kepentingan

Contoh kasus :
RS A mempunyai prosedur A.K hanya
untuk mereview catatan dokter. Hal ini
karena perawat dan pemberi pelayanan
lainnya jarang melakukan malpraktek,
serta dalam kekurangan dalam
pencatatannya tidak sepenting catatan
dokter.
Lanjutan contoh kasus : 19
 RS B hanya mereview tanda tangan dan laporan yang diperlukan untuk
akreditasi dan perizinan. RS ini hanya mereview catatan dalam rekam
medis secara terperinci untuk keperluan khusus untuk staf medis
rekam medis diambil secara sampling

 RS C pernah terjadi malpraktek oleh pemberi pelayanan selain dokter

yang menjadi pertanyaan oleh asuransi, maka dilakukan riview
semuacatatan dalam rekam medis
 20
 2. Tujuan A. Kuantitatif
 Tujuan Utama : menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat
dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat dan item
kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan
isi RM di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah
perbaikan sesuai keadaan sebenarnya terjadi
 21
 Untuk mengidentifikasi kejadian yang tidak lengkap yang dengan
mudah dapat dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur
sehingga Rekam Medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai
untuk :
 Pelayanan pasien
 Melindungi dari kasus hukum
 Memenuhi peraturan
 Agar analisa data dan statistik akurat
 3. Hasil A.Kuantitatif 22

Dari analisis ini diharapkan :

 Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi
oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera
 Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan
jangka waktunya, perizinan, akreditasi keperluan sertifikat lainnya
 Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi
 4. Komponen A. Kuantitatif
23
Komponen dasar meliputi suatu review rekam medis
1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis
2. Adanya semua laporan yang penting
3. Adanya autentikasi penulis
4. Terciptanya pelaksanaan rekaman/pencatatan yang baik
Ad. 1 Identifikasi Pasien 24

 Minimal setiap berkas mempunyai Nama dan No. Rekam Medis

Pasien.
 Bila ada lembaran yang tanpa identitasharus direview untuk
menentukan milik siapa lembaran tersebut.
 Dalam hal ini secara Concurrent Analysis lebih baik oleh karena
lebih cepat mengetahui identitasnya dari pada Retrospective
Analysis.
Ad. 2. Adanya Semua Laporan 25
Yang Penting (Review of
Necssary Report)
 Ada lembaran laporan yang umum terdapat dalam rekam medis,
contoh :
 Lembar riwayat pasien,
 Pemeriksaan Fisik,
 Catatan Perkembangan (Observasi klinik)
 Ringkasan Penyakit
 lembaran tertentu kadang kala ada tergantung kasus pasien
(diagnosis pasien, contoh :
 Laporan operasi, anastesi, hasil PA
 Pentingada tanggal dan jam pencatatan, sebab
26
ada kaitannya dengan pengaturan pengisian,
contoh :
 Lembaran riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam
sesudah pasien masuk rawat.

 A.K. harus dilakukan dengan cara Concurrent A

agar dapat segera dibuat. Tetapi bila sesudah
pasien pulang (Retrospective A) maka ini sudah
dianggap dgn “Deficiency”. Demikian juga bila
pasien operasi dan tidak dibuat laporan operasi
saat operasi maka tidak dapat ditambahkan
belakangan (= “Deficiency”)
 27
Lanjutan………..
 Bila pasien rawat inap tidak dikunjungi oleh dokter pada hari
tertentu maka tidak ada catatan perkembangan yang ditulis oleh
dokter pada hari tersebut. Berarti tidak boleh diminta dokter
tersebut membuatnya pada hari berikutnya
Ad. 3. Review Autentikasi 28
 Autentifikasi dapat berupa: tanda tangan,
cap/stempel, dan inisial yang dapat
diidentifikasi dalam rekam medis, atau kode
seseoarang untuk komputerisasi. Harus ada
titel/gelar profesional (dokter, perawat) tidak
boleh ditanda tangani oleh orang lain selain
penulis kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau
mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis
ditambah countersign oleh supervisor dan ditulis
“ telah direview dan dilaksanakan atas instruksi
dari ……… atau telah diperiksa oleh…………..”
Ad. 4. Review Pencatatan 29
 A.K. memeriksa pencatatan yang tidak lengkap
dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat
dilengkapi dan diperjelas.
 Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan
yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan.
 Singkatan tidak dibolehkan.
 Bilaada salah pencatatan maka bagian yang
salah digaris dan catatan tersebut masih
terbaca, kemudian diberikan keterangan
disampingnya bahwa catatan tersebut
salah/salah menulis rekam medis pasien lain
E. Analisis Kualitatif 30

Kualitatif : S/ review pengisian RM yang berkaitan

ttg ke konsistensi dan isinya merupakan bukti bahwa
RS tersebut akurat dan lengkap.

Tujuan :
 A.Kualitatif lebih mendalam dari A.Kuantitatif dalam :
1. Mendukung kualitas informasi
2. Merupakan aktifitas dari risk management
3. Membantu “kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik,
penelitian medis, studi administratif dan untuk
pencegahan
Lanjutan……………………… 31

…..
 Pencatatan yg kurang :”peringatan dlm
meningkatkan pencatatan pd masa yg akan
datang
 Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau
diubah, harus dilakukan secara diplomasi
 Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk
ada mungkin juga akan mencerminkan pel klinis
yg berpotensi untuk pembayaran ganti rugi
 Kelengkapan informed consent sesuai dg
peraturan yg ditetapkan
Lanjutan……………………… 32

…..
 Satu kejadian yg menyebabkan pasien cedera mgkn akan
mengekspose fasilitas pel & pemberi pelayanan ke pihak yg
berwenang & menyebabkan fasilitas & pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yg dialami pasien
Komponen analisa kualitatif 33

 Review kelengkapan dan kekonsistensian

diagnosa
 Review kekonsistensian pencatatan diagnosa
 Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat
perawatan dan pengobatan
 Review adanya informed consent yg
seharusnya ada
 Review cara/praktek pencatatan
 Review hal-hal yg berpotensi menyebabkan
tuntutan ganti rugi
a. Review kelengkapan & 34
kekonsistensian diagnosa

Diagnosa saat msk (admitting diagnosis) “alasan masuk

rawat”
 Diagnosa tambahan
 Differensial diagnosis
 Preoperative diagnosis
 Postoperative diagnosis
 Phatological diagnosis “dari hasil PA”
 Clinical diagnosis (penyebab sakit :etiologi/kel fungsi)
 Diagnosis akhir (diag. kilnis)& prosedur
 Diagnosis utama (principal diagnosis)
 Diagnosa kedua (secondary diagnosis)
b. Review Kekonsistensian 35
Penacatatan
 Konsistensi mrpk suatu penyesuaian/kecocokan antara 1
bagian dg bagian lain & seluruh bagian
 Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten
 Pencatatan hrs mencerminkan perkembangan info mengenai
kondisi pasien
 Fasilitas pel RJ
 symptom dan hasil pemeriksaan
 Fasilitas pelayanan RI
 Hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan
diagnostik lainnya & surat pernyataan tindakan harus
konsisten. Perbedaan yg ada akan melihatkan RM yg buruk
 3 hal yg konsisten : cat.perkembangan, instruksi dokter, cat
obat
c. Pencatatan hal-hal yg 36
dilakukan saat perawatan &
pengobatan
 RM menjelaskan keadaan pas selama dirawat,
& hrs menyimpan seluruh hasil pemeriksaan &
mencatat tindakan yg telah dilakukan kepd pas
 Contoh : hasil tes normal, pas dlm keadaan
baik, pasien tkh diberi penjelasan dan petunjuk.
Semua hal di atas hrs ada catatan yg
melihatkan kondisi tsb dlm RM. Alasan2 yang
mrpk petunjuk dr setiap keputusan baik u/
melakukan suatu tindakan ataupun tdk
melakukan tindakan
d. Review Pencatatan IC 37

 Surat pernyataan dr pasien u/ suatu pengobatan hrs

digambarkan sec hati-hati
 Dokter hrs didorong tidak hanya sekedar memenuhi
peraturan seperti menjelaskan efek samping obat yg
mungkin timbul. Jika perlu ditambahkan dalam surat
pernyataan
e. Review Praktek Pencatatan 38

 Waktu pencatatan harus ada

 Mudah dibaca, tulisan bagus, tinta yg dipakai harus tahan
lama, penulisan dilakukan dg hati-hati dan lengkap
 Menggunakan singkatan yg umum : harus dapat dibaca,
jelas, terang terus
 Tidak menulis komentar/hal-hal yg tidak ada kaitan dg
pengobatan pasien
f. Review hal-hal yg berpotensi 39
ganti rugi
 Rekam medis hrs mempunyai semua catatan mengenai
kejadian yg dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kpd
institusi pelayanan kesehatan/ pemberi pelayanan sendiri,
baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga
Hasil Analisis Kualitatif RM 40

Dari analisis ini diharapkan :

 Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk
ada mungkin jg akan mencerminkan pel klinis
yg berpotensi untuk membayar ganti rugi
 Kelengkapan IC sesuai dg peraturan yg
ditetapkan
 Suatu kejadian yg menyebabk pas cedera mgkn
akan mengekspose fasilitas pel & pemberi
pelayanan ke pihak yg berwenang &
menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yg dialami pasien
Waktu Menganalisis: 41
 Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang.
Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat
dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini
memperlambat proses melengkapi yang kurang

 Concurrent Analysis : Saat pasien masih

dirawat. Hal ini dilaksanakan di nurse station
untuk mengidentifikasi
kekurangan/ketidaksesuaian/salah interprestasi
secara cepat sebelum digabungkan. Dalam
menerapkan CA fasilitas pelayanan kesehatan
perlu mengevaluasi cost and benefitnya. Analisis
ini membutuhkan tambahan biaya dan personil,
juga tambahan ruangan di nurse station.
Lanjutan…………………………. 42

Dilain pihak CA memberikan keuntungan dalam memperbaiki angka

kelengkapan RM, memperbaiki arus informasi kepada bagian
keuangan, memperbaiki kelancaran pembayaran. Selain itu
meningkatkan pemanfaatan sumber daya, meningkatkan pelayanan
dan pendokumentasian, serta menurunkan angka RM yang tidak
lengkap. Hal ini sukar diukur namun secara pasti akan berkembang.
 Pada Long Term Care analysis dilakukan secara berkala perminggu,
perbulan, per 3 bulan. Diutamakan dalam perbaikan pelayanan43
dan
efisiensi pemanfaatan sumber daya yang ada.

 Pada Pelayanan Rawat Jalan jarang dilakukan walaupun peningkatan

penggunaan fasilitas ini juga meningkatkan kebutuhan akan analysis
dipelayanan ini.
Jadwal Analysis : 44
 Pada
Rawat Jalan setiap hari/berkala
perminggu/bulan.
 PadaInstitusi pelayanan Rawat inap acute care
dilakukan perminggu
 Review akhir pada saat pasien pulang
 LongTerm Care/Rawat Inap Jangka Panjang
dilakukan : berkala setiap bulan dengan cara
Concurrent Analysis dan saat tranfer
sementara/saat kembali/saat pulang.
 F. PENGONTROLAN REKAM MEDIS
45
YANG TIDAK LENGKAP

 Hasil dari A.K dan K :

 Identifikasi kekurangan yang spesifik
 Pola/gambaran dari pencatatan yang jelek
 Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti rugi
1) Statistik ketidak lengkapan :
 Incompete/Delinquent MR
Incomplete MR 46

Inc.MR Rate :
Inc.MR X 100%

Jl.P.Pulang selama periode melengkapi RM tsb

Contoh:
Jumlah pasien pulang = 75 orang sesudah batas
waktu untuk melengkapi ternyata masih ada 25
berkas pasien pulang tersebut yang masih belum
dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan,
maka Inc.MR = 25/75 X 100% = 33%
Delinquent MR

47
D.MR Rate =
D. MR X 100%

Rata-rata Jl.P.pulang selama periode melengkapi RM

tsb
Contoh :
Ada 50 rekam medis yang masih tidak lengkap sesuda
batas waktu pengisian, rata-rata pasien pulang selama
jangka waktu pengisian = 75
maka D.MR rate = 50/75 X 100% = 67%
 Bila D.MR > 50% ini merupakan masalah yang serius
 Bila Inc.MR sangat tinggi maka D,MR akan > tinggi
Persentase Kelengkapan 48

 Lengkap =  itemyangle ngkap x100% 

 semuaitem

 itemyangti daklengkap x100% 


Tidak lengkap =  semuaitem
Incomplete / Deliquent MR
49

Faktor yang mempengaruhi tingkat kelengkapan

rekam medis:
 Age/ jangka waktu : bila D.MR 40%dengan
melewati batas waktu 2/3minggu lebih baik dari
pada D.MR 20% yang melewati batas waktu
beberapa bulan
 Tipe D.MR : D.MR disebabkan tidak adanya
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, hasil
operasi, dan tanda tangan pengesahan lebih
jelek dari pada D.MR yang tidak mempunyai
ringkasan penyakit dan tanda tangan pada
catatan perkembangan
Pencatatan Kekurangan dari Rekam Medis
50
 Pemberi pelayanan kesehatan perlu mengetahui bahwa mereka
mempunyai rekam medis yang perlu dilengkapi dan apa saja
kekurangannya
 Dalam analisis identifikasi kekurangan MR dapat dilakukan :
 Membuat catatan kecil dan diletakkan langsung dalam MR tersebut
 Memberi tanda tangan selotip/stempel dimap MR
 51
 Memberi stiker pada lembaran yang
belum lengkap,
Diharapkan pada waktu yang akan
datang telah dilengkapi. Bila setelah
dilakukan analisis retrospective atau
masih terdapat kekurangan sesudah
pasien pulang pada analisis Concurrent
maka fasilitas pelayanan kesehatan
mempnyai beberapa cara agar berkas
MR tersebut dapat dilengkapi.
 Pemberi pelayanan kesehatan secara rutin datang ke Dept.MR
52
 MR dikirim ketempat yang telah ditetapkan
 MR diletakkan di nurse station
 MR dikirim keruang pemberi pelayanan kesehatan
Yang penting diingat bahwa RM tidak boleh dibawa keluar, Fasilitas
pelayanan kesehatan karena suatu waktu pasien datang kefasilitas
untuk mendapatkan pelayanan terutama dalam keadaan emergency atau
untuk kepentingan lain
Penyimpanan Rekam Medis Yang Tidak
Lengkap 53
MR disimpan diunit MR dengan cara:
 Penyimpanan disatukan dalam file MR permanen
 Dipisah dan diberi namapemberi pely. Kes
 Dipisah dan diberi No.MR
Kekurangan dan Keuntungan :
 Penyimpanan dalam MR permanen menyulitkan pemberi pelayanan
kesehatan untuk mendapatkannya, tapi MR siap Setiap saat bila
diperlukan terutama RS dengan pelayanan RJ yang biasanya pasien
akan kontrol setelah pulang rawat
 Lanjutan…… 54
 pemisahan dengan memberi nama pemberi pelayanan kesehatan
memudahkan bagi mereka untuk mendapatkannya, tetapi sulit bila
suatu berkas harus dilengkapi oleh banyak pemberi pelayanan
kesehatan

Penggunaan komputer dapat memudahkan banyak pekerjaan ini :

 Membuat daftar MR yang tidak lengkap per pemberi pelayanan
kesehatan
 Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap pada setiap MR yang
tidak lengkap
 55

 Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per dokter atau per tipe
kekurangan atau berdasarkan lamanya D.MR
 Membantu mengetahui lokasi MR yang tidak lengkap

•
Final Chart Check 56

 Berguna untuk merechcek berkas MR yang

telah dilengkapi. MR perlu lengkap tepat
waktu karena Inc.MR menurunkan kualitas
pelayanan kesehatan yang mempengaruhi
perizinan dan akreditasi. Bila pemberi
pelayanan kesehatan tersebut sudah tidak
difasilitas tersebut lagi atau sudah
meninggal maka MR tersebut dikategorikan
sebagai Inc.MR dan biasanya komite rekam
medis mereview dan memberi catatan
 G. PENANGGANAN PENCATATAN57
YANG TAK DAPAT DILENGKAPI
Yang perlu diperhatikan:

 Praktek pendokumentasian
 Kejadian yang berpotensi untuk pembayaran
ganti rugi
Jika pada A.Kuantitatif ternyata ada pendokumentasian yang jelek yang
tak dapat dlengkapi atau dikoreksi sesuai yang dilaksanakan, praktisi
rekam medis harus menyampaikan ke bagian Hukum Staf Medis,
menejer administrasi RS dan kode etik profesi RM.
 58
Setiap situasi mempunyai solusi yang bereda. Biasanya
pendokumentasina yang jelek menanadakan perlunya perhatian penuh
oleh atasan dalam hal ini komite staf medis termasuk komite rekam
medis, QA dsb.
Contoh :
 Pada A.Kualitatif dinyatakan bahwa form pemeriksaan fisik bayi baru
lahir ada yang tidak diisi, mungkin lebih tepat disarankan kepada komite
rekam medis untuk mengevalulsi form tersebut untuk direvisi
 Pada form pencatatan dokter ortopedi dan dokter mata jarang yang
berisi catatan tentang pemeriksaan ginekologi pasien wanita. Karena
dipikirkan perlu senbagai tanda awal dari penyakit kanker tidak ada
catatannya maka ini dapat direkomendasikan pada studi program QA
untuk lebih mendalaminya.
Pemberi pelayanan kesehatan dapat59
dihubungi langsung mengenai
pencatatannya yang jelek.
Contoh :
 Pada A.Kualitatif di dapat seorang dokter menulis menggunakan
pulpen tinta cair yang mengotori kertas dantembus kebagian
belakang sehingga tidak dapat digunakan sisi belakangnya dan
difotokopi. Maka dengan melihatkan catatan tersebut diminta agar
si dokter menggunakan pulpen yang lain
Informasi secara umum mengenai pencatatn
60
yang jelek dapat diberitakan pada majalah
rumah sakit, majalah dinding di papan
pengumuman dan pada rapat intern lainnya.
Contoh:
 Diagnosa utama yang mempunyai efek pada penagihan dapat
disampaikan pada rapat intern
 Kliping surat kabar mengenai kasus mal praktek akibat pencatatn
yang jelek dimasukkan dalam buletin.
Lanjutan……..
61
Akhirnya: harus ada dicatat/ diberi peringatan jika ada hal/kejadian yang
beerpotensi rumah sakit membayar ganti rugi oleh menejer yang
barkaitan, program QA, atau konsultan hukum.
Identifikasi awal dan analisis kejadian secara cepat dan usaha keras
akan mengurangi seminimal mungkin kejadian yang berpotensi rumah
sakit membayar ganti rugi.
Dalam penanganan ini sangat penting dijaga kerahasiaan informasi.
Informasi ini sangat sensitif, dan hanya orang yang mempunyai
autorisasi dapat menangani hal ini. Dianjurkan agar lebih baik disimpan
pada lemari terkunci
 I. KESIMPULAN 62

 Rekam medis berisi informasi setiap pelayanan yang diberikan oleh

fasilitas kesehatan kepada pasien
 Rekam medis harus ditulis pada waktu yang tepat dan berisi
informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, m,enunjang
diagnosa/alasan pasien masuk rawat, menetapkan pengobatan dan
menghasilkan dokumentasi yang akurat
 Mengelola rekam medis dengan cara analisis
pendokumentasian merupakan fungsi yang 63
penting dari bagian RM pada fasilitas pelayanan
kesehatan. Dengan mereview semua rekam medis
selama atau sesudah pelayanan secara lengkap
dan akurat, praktisi telah memberikan
kontribusi yang sangat bermakna bagi fasilitas
tersebut. Analisis dilakukan secara spesifik
pada setiap pelayanan kesehatan tergantung
dari peraturan dan kebutuhan dari staf medis,
administrasi, keperluan perizinan, akreditasi dan
keperluan sertifikat lainnya. Jadi banyak fariasi
yang dapat dilakukan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan dari setiap prosedur umum yang
dibicarakan pada bab ini tergantung dari situasi
setempat.
 64

TERIMA KASIH