LAPORAN VK

Minggu, 08-11-2020

Dokter Aprilia, Ayu, Christyanto

Muda : Maria, Yulyans

JUMLAH: 1 PASIEN

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II
JAYAPURA
2020
 PASIEN 1
(PARTUS SPONTAN)

DPJP

dr. David R. C, Sp.OG (K), M.Kes

Nama Ny. R /18 tahun/ENTROP/BPJS/475819
Tanggal MRS 08-11-2020 jam 21.00 WIT

KU Keluar air-air dari jalan lahir

RPS Pasien G2P1A0 pasien datang dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir ± 14
jam SMRS (+) disertai lendir bercampur darah dari jalan lahir(+), gerakan janin
dirasakan aktif (+). Keputihan (-), gatal (-), berbau (-).

HPHT : 02-2-2020 TP : 09-11-2020 (UK; 40 minggu)

R.Kontrol ANC: PKM (1x) Sp. OG : 1x (UK: 34 minggu) TT: (1x)

Kehamilan

RPD Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)
R. Menstruasi
Menarche umur 12 tahun, lamanya haid 7 hari, siklus haid 28 hari, nyeri haid (-)

R Pernikahan Menikah sah dan tinggal bersama sudah 1 tahun

Riw. Obs G2P1A0
Suami I
I RS/Spontan/Bidan/1700gr/laki-laki/3 tahun/hidup
Suami II
II Hamil ini

R. KB : KB suntik 3 bulan tahun 2018

R. Sosek : Suami : 20 tahun/SMA/ SWASTA
Istri : 18 tahun/ SMA /IRT
PF : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
BB 58 kg, TB 155 cm
TD = 130/70mmHg, N: 89x/m, R:21 x/m, SB:36,6C, SpO2: 98%
St. Gen : Conjungtiva anemis +/+
TFU : 30 cm
LA :Memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 4/5
DJJ : 149x/menit
HIS : 2x/10’/30”
St. Obs : TBBJ : 2790 gr (Jhonson Tossack)
Vulva/Vagina : tidak ada kelainan
Portio : Tebal, lunak, arah posterior
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (-)
Presentasi : Belakang kepala, station (-3), Sutura sagitalis sukar teraba
CTG : Tidak dilakukan
USG : Dilakukan namun tidak membawa hasil
Lab :
LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10.6 11.0 - 14.7 g/dl
hematokrit 30.7 35.2 – 46.7 %
leukosit 12.40 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter
Trombosit 207 140 - 400 x 103 Unit/Liter
Eritrosit 3,83 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter
HBsAg Non reaktif Non reaktif

BUN 6.3 7-18 Mg/dl

Diagnosa : G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase laten+ KPD + Anemia

Penatalaksanaan : • Lapor dr. Sp.OG, advice:

• Rencana persalinan pervaginam
• Observasi kemajuan persalinan /8 jam
• Observasi DJJ dan HIS / 30 menit
• Observasi KU dan TTV / 1 jam
• SF 1x1 tab PO
• Ceftriaxone 2gr lanjut dengan 2x1
• Drip Oxytocin 4UI dalam D5% (mulai 8 tpm, naik 4tpm tiap 30 menit hingga HIS adekuat)
01.30 WIT 4 jam kemudian
S : Mules-mules yang di rasakan semakin kuat
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 110/80 mmHg, N: 80 x/m, RR: 22 x/m, SB : 36,6C, SpO2 :98%
Status Generalis: Conjungtiva anemis +/+
Pemeriksaan Obstetri
LA : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 3/5
DJJ : 140x/menit
HIS : 4/10’/40”
V/V : Tidak Ada Kelainan
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (-)
Presentasi : belakang Kepala, Stasion (0), UUK kiri anterior

A : G2P1A0 Parturien Aterm Kala I fase aktif + KPD + Anemia

P : • Rencana persalinan pervaginam
• Observasi kemajuan persalinan /4 jam
• Observasi DJJ dan HIS / 30 menit
• Observasi KU dan TTV / 1 jam
• SF 1x1 tab PO
• Drip Oxytocin 4UI dalam D5%/8 tpm
04.30 WIT 3 jam kemudian
S : Ibu gelisah ingin meneran
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 120/80 mmHg, N: 85 x/m, RR: 22 x/m, SB : 36,5C, SpO2 :98%
Status Generalis: Conjungtiva anemis +/+
Pemeriksaan Obstetri
LA : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 0/5
DJJ : 130x/menit
HIS : 5/10’/50”
V/V : Tidak Ada Kelainan
Pembukaan : lengkap
Ketuban : (-) Sisa Ketuban jernih
Presentasi : belakang Kepala, Stasion +4, UUK kiri anterior

A : G2P1A0 Parturien Aterm Kala II + KPD + Anemia

P : • Pimpin ibu meneran saat datangnya HIS
• Observasi DJJ dan HIS /5 menit
• Observasi KU dan TTV /1 jam
• SF 1x1 tab PO
• Drip Oxytocin 4UI dalam D5%/8 tpm
 Laporan Partus Spontan
 Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu
jalan lahir sehingga tampak di vulva
 Tampak suboksiput dibawah simpisis.
Dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan
defleksi maksimal sehingga berturut-
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan
seluruh kepala
 Hidung dan mulut dibersihkan
dengan kassa
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai
 Jam 04.40 WIT Lahir bayi
perempuan, BB 2800 gr, PB 46 cm,
Apgar skor menit 1:8; Apgar skor
menit ke-5: 9
 Tali pusat dijepit dan dipotong
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
 Dilakukan peregangan tali pusat
terkendali
 Jam 04.48 WIT lahir spontan
plasenta lengkap
 Dilakukan massase fundus
uteri, kontraksi baik
 Ruptur perineum (-)
 Perdarahan kala III-IV ± 100 cc
06.30wit ± 2 jam kemudian (Post partum)
BAK spontan, perdarahan dari jalan lahir tidak aktif , produksi
S :
ASI (+), payudara: puting susu menonjol
KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
O :
TD : 110/80 ; N : 80 x/m ; R:20 x/m ; SB :36,5℃ ; SpO2: 99%
Status generalis: Conjungtiva anemis +/+

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan tidak aktif

A : P2A0 Partus Maturus Spontan + KPD + Anemia

- Edukasi IMD
P : - Edukasi ASI
- Edukasi KB
- Evaluasi KU TTV
- SF 1x1 tab PO
20 + 20 = 40
20