Anda di halaman 1dari 43

PERAWATAN

PERAWATAN LUKA
LUKA
KUN IKA NUR R
FIK-UNIK
DEFINISI
• LUKA adalah gangguan kontinuitas
sel-sel
Efek Luka
• Kehilangan segera bsemua atau sebagian
fungsi organ
• Respon stress simpatis
• Hemorragi atau pembekuan darah
• Kontaminasi bakteri
• Kematian sel
asepsis merupakan faktor yang
paling penting dalam meminimalkan
komplikasi/ meningkatkan keberhasilan
perawatan luka
Reaksi Tubuh Terhadap
Trauma/ Cedera
Area cedera mengeluarkan mediator kimia:
1. Histamin: terdapat pada neutrofil, basofil,
mast sel dan trombosit dalam bentuk tidak
aktif. Menyebabkan dilatasi arteriole serta
peningkatan permeabilitas kapiler dan
venule
2. Plasma protease yang utama adalah kinin
(bradikinin), komplemen, faktor prmbekuan.
Menyebabkan peningkatan permeabilitas
kapiler dan menimbulkan nyeri (dolor)
Con’t
3. Prostaglandin
menyebabkan vasodilatasi,
perubahan permeabilitas kapiler,
serta nyeri dan demam yang
menyertai inflamasi
4. Leukotrien (terdapat pada leukosit)
meningkatkan permeabilitas kapiler
dan venule, adhesi sel edndotel,
ekstravasasi leukosit, chemotaksis
PMN, eosinofil dan monosit (setelah
5 jam machrofag)
Con’t
5. Produk neutrofil dan limfosit
neutrofil (60-90 menit setelah edema)
meningkatkan permeabilitas, sebagai
faktor chemotaksis bagi monosit dan
menyebabkan kerusakan jaringan
(lisosom)
limfosit limfokin chemotaksis
makrofag
Mediator kimia akan merangsang proses inflamasi,
yaitu:
1. Respon lokal, terdiri dari:
a. Respon vaskuler
 Vasokontriksi pembuluh darah sementara
pada area cedera vasodilatasi
aarteriole dan venule pada area cedera
hiperemi rubor
 Darah yang berperan sebagai penyimpan dan
pembawa hasil metabolisme color
 Peningkatan permeabilitas membran kapiler
cairan kelaur dari PD
eksudat edema
b. Respon seluler
pergerakan leukosit ke area cedera
melalui proses:
 Marginasi
 Emigrasi
 Chemotaksis
 Fagositosis
Klasifikasi Luka
Berdasar mekanisme cedera:
 Luka insisi
 Luka kontusi
 Luka laserasi
 Luka tusuk
 Luka aberasi
Berdasar kedalaman:
 Superfisual
 Partial
 Full thicknes
Bersadar penyebab:
 Sengaja
 Tidak sengaja
Berdasar tingkat kontaminasi:
 Luka bersih
 Luka kontaminasi bersih
 Luka terkontaminasi
 Luka kotor atau infeksi
Drainase Luka
1. Serous
terbentuk dari cairan dan protein plasma,
berwarna jernih dan encer
2. Fibrous
sama seperti serous tapi mempunyai
kosentrasi protein dan fibrin tinggi
3. Supuratif/ purulen
berisi neutrofil hidup dan mati, jar yang
sudah mencair dan sering disertai dengan
bakteri
4. Hemorrage
Berisi sel darah merah
Komplikasi Luka

• Hemorrrage/ hematoma
• Infeksi
• Dehisens dan eviserasi
Fase Penyembuhan Luka
1. Fase Inflamasi
 Reaksi tubuh terhadap luka yg dimulai
beberapa menit dan berlangsung selama
sekitar 4 hari setelah cedera
 homeostasisepitelisasi(± 48 jam) fibrin
(kerangka untuk perbaikan sel)
 Leukosit (terutama neutrofil dan monosit)
 menjadi makrofag  mencapai luka dlm
beberapa jam memakan bakteri dan debris
yg kecil  fibroblast(sel yg mensintesis
kolagen) perbaikan jaringan
Con’t
 Terbentuk bekuan darah
 Luka menjadi edema
2. Proliferasi
 Terjadi dalam waktu 5-20 hari
 Aktifitas utama mengisi luka dg
jaringan granulasi (penyambung)
epitelisasi
 Fibroblast adl sel2 yg mensintesis
kolagen yg menutup defek luka,
memerlukan vit. B dan C, oksigen, asam
amino
 Terbentuk kolagen
 Angionenesis
Con’t
 Tingkat tekanan pada luka
mempengaruhi jumlah jaringan
parut yg terbentuk
 Daya elastisitas/ kekuatan
teganggan luka meningkat
 Luka mulai tertutup jaringan baru
3. Maturasi
 Tahap akhir penyembuhan luka
 Dapat Memerlukan waktu > 1 tahun
(tergantung pada kedalaman dan luas luka)
 Fibrobral meningalkan luka
 Kekuatan teganggan luka meningkat
 Elastisitas jaringan baru menurun
 Serat-serat kolagen disusun kembali dan
dikuatkan untuk mengurangi jaringan parut
 Jaringan parut mengandung sedikit sel-sel
pigmentasi (melanosit)
Faktor yang Mempengaruhi
Penyembuhan Luka
a. Usia
sirkulasi O2 dan darah keluka,
pembekuan , respon inflamasi ,
fagositosis , penyembuhan luka
lama dan resiko tinggi infeksi
b. Nutrisi
keseimbangn protein, KH, lemak, Vit
dan mineral meningkatkan daya
tahan tubuh resiko infeksi turun
c. Penuruanan suplai Oksigen
o2 sintesis dan formasi epitel
sel , penyembuhan luka lama,
anemia O2 ke jaringan turun
d. Rokok
fungsi Hb turun O2 turun luka
sembuh lama
e. Obat
steroid, sitotoksik, redioterapi
menghambat inflamasi penurunan
sintesa kolagen
f. Penurunan daya tahan tubuh
g. Faktor-faktor psikososial
Stres/ cemas menurunkan daya tahan
tubuh
h. Penyakit (Diabetes Miletus)
–perubahan mikrovaskuler perufusi
dan O2 turun
–Hb1Ac meningkat O2 turun
–gula darah tinggi fungsi leukosit dan
fagosit turun
i. Penatalaksanaan luka yang tidak tepat
 Gagal mengkaji luka secara akurat dan gagal
untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang
dapat menyebabkan terlambatnya penyembuhan
 Teknik pembalutan luka yang kurang hati-hati
 Pemilihan produk-produk perawatan luka yang
kurang sesuai atau justru berbahay
 Menganti tatacara pembalutan sebelum
mempunyai cukup waktu untuk menjadikan
balutan tersebut efektif
 Gagal membuat gambaran penyembuhan dan
gagal mengevaluasi efektivitas program
pengobatan
 Perilaku negatif terhadap penyembuhan
Faktor-faktor Lokal yang
Merugikan pada Tempat Luka
a. Kurangnya suplai darah dan pengaruh
hipoksia
karena lemahnya vaskularisasi pada luka maka zat
esensial yang diperlukan untuk pembentukan
kolagen/ jaringan baru akan terhambat, seperti
asam amino, oksigen, vitamin, mineral dan juga
makrofag
b. Dehidrasi
jika luka terbuka dibiarkan terkena udara, maka
lapisan permukaanya akan mengering, padahal proses
mitosis memerlukan kondisi yang lembab.
c. Eksudat berlebihan
Eksitosin dan sel-sel debris yang berada di
dalam eksudat dapat memperlambat
penyembuhan dengan cara mengabadikan
respon inflamasi
d. Turunya temperatur
Aktivitas fagositik dan mitosis secara khusus
mudah terpengaruh terhadap penurunan
temperatur pada tempat luka. Kira-kira di
bawah 280C, aktivitas leukosit turun sampai
nol. Apabila luka basah dibiarkan terbuka lama
saat menganti balutan, atau menungu
pemeriksaan dokter, maka temperatur luka
dapat turun sampai 120C
e. Jaringan nekrotik, krusta yang
berlebihan, dan benda asing
Jaringan nekrotik dan krusta yang berlebihan
dapat memperlambat penyembuhan dan
meningkatkan resiko terjadinya infeksi klinis,
sehingga perlu dikeluarkan secepat mungkin
dari luka
f. Trauma berulang
Trauma mekanis pada luka dapat dengan
mudah merusak jaringan granulasi yang penuh
sengan pembuluh darah baru dan epitel baru.
Trauma dapat terjadi karena gesekan luka
dengan lingkungan, atau pelepasan balutan
yang kurang hati-hati
Con’t

g. Hematoma
– hematoma menyediakan media
pembiakan yang sangat baik bagi
mikroorganisme
– Hematoma meningkatkan regangan pada
luka
– Hematoma bertindak seperti sebuah
benda asing, yang dapat menyebabkan
fibrosis jaringan parut yang berlebihan
Pengkajian Pasien
1. Faktor-faktor umum pasien
2. Penyebab luka
3. Kondisi pada tempat luka
4. Kemungkinan konsekuensi luka
1. Faktor-faktor Umum
Pasien
a. Pengkajian umum
 Kondisi fisik umum
 Kemampuan perawatan diri
 Fungsi kardiovaskuler, pernafasan, dll
 Mobilitas
 Fungsi sensoris, dll
b. Status nutrisi
c. Nyeri
d. Faktor-faktor psikososial
2. Penyebab luka
 Mengidentifikasi penyebab langsung dari
luka, bila menungkinkan segala
patofisiologi yang mendasari, merupakan
persyaratan dalam membuat rencana
perawatan
 Jika masalah yang mendasarinya tidak
diperhatikan, maka penyembuhan luka
tidak mungkin berhasil
 Jika penyebab luka diabaikan, maka
pengobatan hanya akan diarahkan untuk
meringankan gejala-gejala saja.
3. Kondisi pada tempat luka
 Tanda-tanda infeksi
 Luas kerusakan kulit sekitarnya
 Posisi luka
 Kedalaman luka
 Sifat-sifat eksudat, nyeri, bau, eritema kulit
 Adanya nekrosis, krusta, dll
Pengkajian luka yang akurat dan terus menerus
sangat penting untuk merencanakan
penatalaksanaan lokal luka yang adekuat dan
untuk mengevaluasi efektivitasnya.
4. Kemungkinan konsekuensi
luka
 Konsekuensi fisik: kehilangan fungsi
tubuh, jaringan parut dan nyeri kronik
 Konsekuensi emosional: perubahan citra
tubuh, masalah dalam hubungan sosial,
masalah seksual
 Konsekuensi sosial: gagal dalam
melaksanakan peran sosial tertentu,
seperti karier, pekerjaan, atau adanya
pemnbatasan aktivitas dalam peran
tersebut
Penatalaksanaan Luka
 Tujuan: untuk memberikan lingkungan yang
optimal untuk berlangsungnya proses
penyembuhan yang alamiah
 Prioritas:
• Mengatasi perdarahan (hemostasis)
• Mengeluarkan benda asing
• Melepaskan jaringan yang mengalami nekrosis,
krusta yang tebal dan pus
• Menyediakan temperatur, kelembaban, pH yang
optimal untuk proses penyembuhan
• Meningkatkan pembentukan jaringan granulasi
dan epitelisasi
• Melindungi luka dari trauma lebih lanjut serta
terhadap masuknya organisme patogen
BALUTAN
Tujuan dari balutan:
1. Memberikan lingkungan yang sesuai
untuk penyembuhan luka
2. Menyerap drainase
3. Membebat atau mengimobilisasi luka
4. Melindungi luka dan jaringan epitel
baru dari cedera mekanik
5. Melindungi luka dari kontaminasi
bakteri dan pengotoran oleh feses,
muntahan dan urin
Con’t

6. Peningkatan hemostasis, seperti pada


balutan tekan
7. Memberikan kenyamanan fisik dan
mental bagi pasien
Balutan tidak diperlukan pada laserasi
wajah, flaps pedikel atau tandur kulit
pada permukaan yang rata
Karateristik balutan luka
yang ideal
a. Tidak melekat
b. Impermeable terhadap bakteri
c. Mampu mempertahankan kelembaban
yang tinggi pada tempat luka
sementara juga mengeluarkan eksudat
yang berlebihan
d. Penyekat suhu
e. Non-toksik dan non-alergenik
f. Nyaman dan mudah disesuaikan
Con’t
g. Mampu melindungi luka dari trauma
lebih lanjut
h. Tidak perlu terlalu sering menganti
balutan
i. Biaya ringan
j. Awet
k. Tersedia baik di rumah sakit maupun
di komunitas/ masyarakat.
Macam-macam balutan untuk
luka dengan eksudat

 Lembaran hidrokoloid, mis: granuflex E,


comfeel, tegasorb
 Lambaran alginat, mis: kaltostat,
sorbsan, tegagel
 Lembaran hidrogel, mis: geliperm sheet
 Balutan busa, mis: allevyn, lyofoam
 Balutan berjeli polisakarida, mis:
debrisan
Penatalaksanaan jaringan nekrotik
yang berwarna hitam
Jaringan nekrotik perlu dilakukan rehidrasi untuk
mendukung kondisi yang optimal untuk
penyembuhan luka.
Dengan mengunakan:
a. Preparat enzimatik; varidase
b. Balutan hidrokoloid; granuflex
c. Hidrogel yang amorf; scherisorb gel
d. Water hidrokoloid
e. Hidrogel
f. krim asam; aserbine
g. pembedahan
Larutan Pembersih
• Tujuan pembersihan luka adalah untuk
mengeluarkan debris organik maupun
anorganik sebelum menggunakan
balutan
• Macam-macam larutan pembersih:
– Air steril
– Larutan garam fisiologis 0,9%
– Larutan antiseptik (larutan klorheksidin
aquous, povidone-iodine, dll)
Con’t
Larutan yang berbahay pada situasi
tertentu:
 Hidrogen peroksida (3%)
 Perak nitrat
 Larutan kalium permanganat
 Kristal violet
Metode yang digunakan untuk
pembersihan luka adalah secara
mekanik (irigasi) dan menyikat
(langsung dengan bola kapas atau kasa)
Karateristik antiseptik yang
ideal
• Membunuh mikroorganisme dalam rentang
yang luas
• Tetap efektif terhadap berbegai macam
pengenceran
• Non-toksik terhadap jaringan tubuh
• Tidak mudah menimbulkan reaksi
sensitivitas, baik lokal maupun sistemik
• Bereaksi secara cepat
• Bekerja secara efisien
• Tidak mahal
• awet
Pemasangan Bandage
1. Berikan privasi pada klien, cuci tangan
dan pakai sarung tangan
2. Lakukan perawatan luka bila
dibutuhkan. Tentukan kebutuhan
bandage (untuk menutup luka, fiksasi
balutan ditempatnya, beri tekanan,
menyokong, mempertahankan
sirkulasi, menurunkan edema)
3. Kaji status neurovaskuler pada area
yang akan di bandage dan bagian
tubuh distal (cek nadi, CR, warna dan
suhu kulit)
Con’t
4. Kaji integritas kulit (cek kekeringan,
rapuh, luka, tanda perdarahan, infeksi)
5. Kaji perlunya imobilisasi
6. Kaji kenyamanan dan tingkat kesadaran
(jelaskan prosedur)
7. Pasang bandage. Teknik pemasangan
bervariasi tergantung pada area tubuh
yang akan di bandage
 Pegang gulungan bandage pada tangan
dominan dan buka dengan tangan non
dominan
Con’t
 Lakukan bandage dari distal – luka –
proximal
 Lakukan 2-3 kali balutan – habis (jangan
terlalu ketat)
9. Metode bandage yang umum:
 Circular
 Spiral (distal – luka – proximal)
 Figure – eight turn
 Spiral reverse turn
 Reccurent turn (ujung jari, kepala,
amputasi), sirkular – spiral – sirkular
10. Buka dan buang sarung tangan, cuci
tangan.