REM SLEEP BEHAVIOUR

DISORDER
&
NREM AND OTHER
PARASOMNIAS
Oxford Textbook of Sleep Disorders, 2017
BAB 38 & 39
Pembacaan Textbook
Andre Stefanus Panggabean

Moderator : Dr. dr. Astuti, Sp.S(K)

Examiner :
1. dr. Atitya Fithri Khairani, M.Sc, Sp.S(K)
2. dr. Amelia Nur Vidyanti, Ph.D, Sp.S(K)
 P E N D A H U L U A N : FA S E T I D U R
Kriteria Awake Non-rapid eye Rapid eye movement
movement (NREM) (REM)
Postur Berdiri, duduk, terlentang Tertidur Tertidur
Mobilitas Normal Berkurang, ada Sangat minimal, kadang
perubahan postur tidur ada hentakan
myoclonus
Respons terhadap Normal Berkurang secara Sangat berkurang
Stimuli moderat hingga tidak berespon
Tingkat Keterjagaan Terjaga Tidak sadar tapi Tidak sadar tapi
reversible reversible
Kelopak mata Terbuka Tertutup Tertutup
Gerakan bola mata Gerakan bola mata tersadar Gerakan bola mata Gerakan bola mata
lambat cepat
EEG Gelombang alfa, Synchronized, slow Theta/ saw tooth wave,
desynchronized wave sleep, delta wave desynchronized
 PA R A S O M N I A
• Perilaku abnormal saat tidur akibat disfungsi aktivasi proses kognitif atau sistem
fisiologis seperti sistem motorik dan/atau sistem otonom

• Sleep Arousal Disorder

NRE • Sleep Terror
M • Sleepwalking
• Sexsomnia
• Sleep-related eating
disorder

• REM Sleep Behaviour

• Sleep enuresis Othe Parasomni RE Disorder (RBD)
• r a
•
Exploding Head Syndrome
Sleep related hallucination M • Recurrent isolated sleep
paralysis
• Other • Nightmare Disorder
 P E R B E D A A N PA R A S O M N I A R E M V S N R E M
Kriteria REM NREM
Mobilitas Tidak dapat meninggalkan tempat tidur; Bisa meninggalkan tempat tidur
minimal (sleepwalking)
Keterjangkauan Hanya bisa menjangkau benda sekitar krn Bisa menjangkau dan menghindari
mata tertutup hambatan
Repon terhadap Tidak berespon kecuali dibangunkan Dapat berespon
lingkungan
Paska dibangunkan Langsung sadar dan nyambung Bingung atau tidur kembali

Onset Populasi lebih tua dan sering pada pria Populasi muda

Daya ingat Mengingat melakukan sesuatu/meningat Tidak ingat akan kejadian

mimpi
Waktu kejadian Menjelang pagi hari (akhir tidur) Sepertiga awal tidur (slow wave sleep)
 R E M S L E E P B E H AV I O U R
DISORDER
Penegakkan
Epidemiologi Gejala yang muncul
Diagnosis
• Onset : Usia tua & • Dream enactment • Berdasarkan ICSD-
laki-laki behaviour : apa 2
• Sebanyak 1.2 % yang dilakukan 1.Hilangnya atonia
• Banyak pada pasien dalam mimpi normal pada tidur
neurodegenerative muncul secara REM
(synucleinopathy) nyata 2.Muncul dream
& pengguna • Berbicara saat tidur enactment
antidepresan • Myoclonic twitch behaviour dari
• Mimpi buruk riwayat atau saat
(nightmare) PSG
SCREENING RBD
• Mayo Sleep Questionnaire : Sensitivitas 98% dan spesifisitas 74%

• RBD1Q

• Skoring lain : RBDSQ (menilai severitas)

PAT H O F I S I O L O G I R B D
• Kontrol atonia saat REM berada di daerah batang otak (tegmental pons dan medial
medulla)
• Kelainan pada regio ini dapat menyebabkan gangguan siklus REM (stroke, encephalitis,
multiple sclerosis, tumor, degenerative)
• Khusus pada penggunaan antidepresan: antidepresan meningkatkan serotonin, akhirnya
mengaktivasi otot dan nervus kraniales
• RBD & neurodegenerative synucleinopathy:
75% pada DLB
70 – 90 % menjadi pada MSA
35 – 50 % pada PD, dalam 10 tahun pasien dengan RBD 81 % mengalami
neurodegenerative disease
TERAPI RBD

Mengurangi
• Mengamankan benda berbahaya
• Menaruh matras disamping tempat tidur

Risiko Cedera • Pisah tempat tidur jika mengganggu

Menghilangkan
• Menghindari penggunaan antidepresan
• Sleep hygiene

pencetus • Hindari kurang tidur

• Clonazepam 0.5 – 2 mg malam hari

Farmakologi • Melatonin (small utility)

• Other : levodopa, cholinesterase inhibitor,
sodium oxybate, zopiclone
N R E M PA R A S O M N I A : C O N F U S I O N A L
AROUSAL (CA)

Pada •
•
Terjadi sebelum usia 5 tahun
Tampak bingung dan tidak respon saat bangun

anak
• Bisa ada vokalisasi, gerakan, otonom
• Durasi detik – 15 menit, pada 2 jam pertama

Pada • Heterogen, lebih karena ada gangguan tidur atau psikis lain
• Terasa seperti mabuk, disorientasi, koordinasi buruk,
instabilitas, hingga perilaku kasar

Dewasa • Dapat dicetus : kekurangan tidur, psikis, gangguan

endokrin, alkohol, infeksi viral, gangguan saraf
TERAPI CONFUSIONAL AROUSAL
(CA)

Pada • Akan hilang sendiri seiring semakin bertumbuh

anak
Pada
• Farmakologis : clonazepam, antidepresan
(imipramine, paroxetine, trazodone)
• Obati gangguan tidur lain (Cth OSA dengan

Dewasa CPAP)
• Tangani psikis pasien
 N R E M PA R A S O M N I A : S L E E P
TERROR
• 5 – 7 tahun
Onset
• bangun mendadak, membuka mata, menangis dan teriak sejadi-jadinya,
Gejala dan tidak berespon dengan stimulus luar. Wajah tampak ketakutan.
• Otonom : takikardia, takipnea, diaphoresis, midriasis, dll

• 1 – 5 menit, bisa hingga 20 menit

Durasi

Paska • tidur kembali, saat pagi tidak ingat

serangan kejadian atau hanya merasa ketakutan
 N R E M PA R A S O M N I A : S L E E P
TERROR
• EEG : Diffuse and hypersynchronous delta rhythm dengan intermixed faster
frequencies (alpha atau theta) atau ada aktivitas alpha dan beta promonen.
• Diagnosis : Riwayat dari teman tidur, atau dengan VPSG
• Differential diagnosis : Nightmare
• Manajemen :
Jaga keamanan lingkungan tidur pasien
Hindari faktor pencetus: kurang tidur, alkohol
Jika kejadiannya di waktu tertentu, bangunkan 15 – 30 menit sebelum kejadian
Farmakologis : benzodiazepine (clonazepam/diazepam), TCA (imipramine),
paroxetine atau trazodone)
 N R E M PA R A S O M N I A :
S L E E P WA L K I N G
• Prevalensi : 1 – 11 % pada populasi umum, paling banyak pada anak-anak
• Gejala :
Berjalan saat tidur yang diakibatkan perubahan posisi tubuh saat terjadi slow wave
sleep.
Saat berjalan, pasien sulit dibangunkan atau akan bingung jika dibangunkan paksa
(bisa agitasi)
Bisa melakukan aktivitas komplek (buka pintu, menghindari halangan)
• Etiologi:
Genetik
Penggunaan obat tertentu : antiaritmik, kokain, alkohol
N R E M PA R A S O M N I A :
S L E E P WA L K I N G
• Diagnosis : riwayat dari keluarga atau dengan VPSG
• Manajemen :
Jaga keamanan lingkungan tidur pasien
Hindari faktor pencetus: obat-obatan, kurang tidur
Jika sering terjadi dan membahayakan : imipramine 25 –
150 mg, diazepam 2 – 5 mg, clonazepam 0.5 mg malam
Gangguan lain (psikis, OSA) harus ditangani
P E R B A N D I N G A N A N TA R
PA R A S O M N I A N R E M
 N R E M PA R A S O M N I A : S E X S O M N I A
• Prevalensi : tidak diketahui
• Gejala :
Gairah seksual dengan aktivasi otonom (ereksi, ejakulasi, berkeringat)
Vokalisasi seksual yang eksplisit
Gerakan komplek (masturbasi, perilaku lainnya)
Pasien tidak mengingat kejadian
• Etiologi:
Tidak diketahui
Berhubungan dengan gangguan tidur lain (RLS, narcolepsy) atau riwayat trauma
saat kecil)
N R E M PA R A S O M N I A : S E X S O M N I A
• Diagnosis : riwayat dari keluarga atau dengan VPSG
• Manajemen :
Sleep hygiene mengurangi pencetus
Psikoterapi terkait cemas atau depresi
Farmakologi : clonazepam 0.5 – 2 mg, SSRI, asam
valproate, lamotrigine
N R E M PA R A S O M N I A : S L E E P R E L AT E D
E AT I N G D I S O R D E R
• Terjadi pada stage N3, 1-2 kali dalam satu malam, durasi 3 – 5 menit
• Gejala :
Makan berlebihan saat tidur, tanpa ada rasa lapar. Makanan bisa dari yang wajar
hingga tidak wajar (mentah, rokok, dsbnya)
Setelah makan akan kembali tidur
Paginya ada anoreksia dan tidak mau makan. Pasien tidak ingat kejadian malamnya
• Pencetus:
Stres hidup, trauma, kondisi medis dan gangguan tidur
Penggunaan obat seperti triazolam, olanzapine, amitriptilin, risperidone, zolpidem,
alkohol.
N R E M PA R A S O M N I A : S L E E P R E L AT E D
E AT I N G D I S O R D E R
• Dapat mengakibatkan gangguan metabolik dan obesitas
• Diffential diagnosis : Night Eating Syndrome
• Terapi :
Pada pasien dgn SW, PLMS & RLS : clonazepam, codein, carbidopa/levodopa,
bromocriptin
Pada pasien RLS : pramipexole (dopamine agonis) 0.18 – 0.36 mg
Opioid pada kasus tertentu
Kombinasi bupropion, levodopa, trazodone
Fluoxetine atau sertraline
Topiramate 100 – 400 mg malam hari
 O T H E R PA R A S O M N I A : S L E E P E N U R E S I S
• Pada pasien anak setelah 5 tahun, 15 – 25 %
• Terbagi menjadi 2 :
Primer : tidak pernah mencapai kemampuan mengendalikan fungsi berkemih
Sekunder : setidaknya ada 6 bulan bisa mengendalikan, kemudian mengompol
lagi
• Faktor yang mempengaruhi:
Genetik
Familial
Gangguan tumbuh kembang
 O T H E R PA R A S O M N I A : S L E E P E N U R E S I S
• Bisa 1x/minggu hingga 1x/hari
• Enuresis primer terbagi menjadi 2 :
Monosimtomatik : tidak ada gejala lain yang menyertai
Polisimtomatik : seperti urgensi, konstipasi, encopresis.
• Berdasarkan gambaran patogenik
Diuresis dependent : akibat polydipsia atau penurunan kemampuan
mengkonsentrasikan urin ->penurunan vasopressin, peningkatan produksi urin
Detrusor dependent : overaktivitas detrusor, tidak respon dengan terapi
antidiuretic, pada siang hari ada gejala urgensi dan inkontinens
 MANAJEMEN SLEEP ENURESIS
• Biasanya dapat hilang sendiri.
• Modifikasi gaya hidup : membatasi minum malam hari, menghindari kafein, latihan
kontrol retensi
• Bell and pad method: menggunakan detektor urin. Jika mau berkemih, pasien
dibangunkan.
• Farmakologis :
desmopressin + oxybutirin/tolterodine (antikolinergik) pada defisiensi
vasopressin
TCA: imipramine (high relapse rate dan fatal overdose)
Reboxetine
• Psikoterapi, hipnoterapi, atau elektroakupunktur belum jelas efikasinya
 O T H E R PA R A SO M N I A : E X P L O D I N G H E A D
SYNDROME
• Rasa seperti kepala mau meledak, muncul mendadak dan membangunkan pasien
• Hanya terjadi pada saat pasien tidur (termasuk tidur siang)
• Ada suara yang sangat besar dalam kepala, bisa disertai kilatan cahaya atau gerakan
myoclonus.
• Biasanya tanpa nyeri, tetapi pasien merasakannya sebagai suatu nyeri
• Prevalensi: tidak diketahui, sering pada perempuan, median 58 tahun
• Faktor pencetus : akibat terlalu lelah atau stress, withdrawal benzodiazepine / SSRI
O T H E R PA R A SO M N I A : E X P L O D I N G H E A D
SYNDROME
• Kriteria diagnosis :
Pasien mengeluhkan suara keras mendadak atau rasa seperti kepala meladak saat
transisi terjaga-tidur atau saat mau terbangun
Pengalaman tidak berhubungan dengan nyeri yang signifikan
Pasien bangun tersadar setelah kejadian, dengan perasaan takut
• Differential diagnosis : nyeri thunderclap tetapi nyeri kepala ini bisa muncul saat sadar
• Terapi :
Self-limiting
Pada yang berat : nifedipine, flunarizine, topiramate, atau clomipramine.
THANK
YOU