Case

Report
Pembimbing :
dr. Mohammad Tauhid Rafi’I, Sp.M
dr. Pinky Endriana Heliasanty,Sp.M
dr. Miftakhur Rochmah,Sp.M
dr. Shinta Arta Wiguna Sp.M

Oleh :
I Wayan Arya Prayoga ( 19710070 )

SMF Mata RSUD Sidoarjo

Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
2021
 Daftar Isi

01 02 03
Identitas Keluhan dan Pemeriksaan
Pasien Riwayat Fisik dan
Penyakit Penunjang
Pasien
04 05
Diaagnosis Tatalaksana
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A.S
No RM : 2107040
Usia : 40 Tahun
Alamat : Sidoarjo
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 27 – Mei - 2021
Keluhan
Utama
 Mata Kanan
Merah
Riwayat Penyakit Sekarang
❏Pasien datang ke poli mata dengan
anaknya, dengan keluhan mata kanan
merah sejak 1 minggu yang lalu. Mata
kanan terasa mengganjal, silau terhadap
cahaya, gatal, berair, dan keluar kotoran
berwarna hijau kekuningan. Lalu sejak
dari 4 hari yang lalu saat bangun pagi
mata kanan pasien susah dibuka . Pasien
tidak mengeluh penglihatanya menjadi
kabur baik yang kiri atau yang kanan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
❏Pasien sebelumnya pernah sakit mata
merah seperti ini.
❏Pasien tidak memiliki riwayat alergi
❏Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
bawaan sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
❏2 orang anak pasien juga mengeluh mata
merah beberapa saat setelah keluhan
pasien muncul.
 Riwayat Pengobatan
❏Sudah pernah diobat sendiri dengan
tetes mata Insto.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Cukup

• Kesadaran : Compos Mentis

• Suhu : 36.8 Celcius

Pemeriksaan Mata

CV
I EDEMA
PC CV
VI I
IINFILTRAT
PUNCTAT

VISUS : VOD = 5/5.5

VOS = 5/5.5
Pemeriksaan Mata
SEGMEN ANTERIOR :
• PALPEBRA : EDEMA + / -
• KONJUNGTIVA : CVI + / + , PCVI + / -
• KORNEA : FLUORESIN TEST : + / -
• BILIK MATA DEPAN : DALAM +/ +
• IRIS : REGULER + / + , IRIS SHADOW + / +
• PUPIL : BULAT ISOKOR, +3mm/+3mm
• LENSA : JERNIH + / +
Pemeriksaan Mata
PEMERIKSAAN SLIT LAMP
• KONJUNGTIVA HIPEREMI : + / +
• CVI :+/+
• PCVI :+/-
• TES FLUORESIN : INFILTRAT PUNCTAT + / -
• KEMOSIS :-/-
• EPIFORA :+/-
 Resume
Pasien wanita umur 40 th datang ke poli mata RSUD sidoarjo dengan keluhan mata
kanan merah sejak 1 minggu yang lalu. Mata kanan terasa mengganjal dan gatal,
Epifora +/-, Fotofobi +/-, Pandangan kabur -/-, sekret +/-, Pasien memiliki kebiasaan
mengucek mata. 2 anak pasien mengalami gejala yang sama dengan pasien. Pasien
tidak memiliki alergi atau penyakit bawaan lainnya.

Hasil pemeriksaan segmen anterior ditemukan :

Palpebra : Edema + / -
Konjungtiva : CVI + / + , PCVI + / -
Kornea : Fluoresin tes : + / -, (Infiltrat punctat)
Bilik mata depan : Dalam +/ +
Iris : Reguler + / + , Iris Shadow + / +
Pupil : Bulat isokor, +3mm/+3mm
Lensa : Jernih + / +
 Diagnosa Kerja
1. Oculi Dextra Keratokonjungtivitis ec. Suspect Bacterial Infectio
2. Oculi Sinistra Konjungtivitis ec. Suspect Bacterial Infection.
Penatalaksanaan
R/ LFX Eye Drop fl No I
S 6 dd gtt 1 ODS
Terim
a
Kasih
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics
& images by Freepik.