PENATALAKSANAAN UMUM

Indentitas Pasien
•Nama : BS 
•Jenis Kelamin: Laki-laki
•RM : 01.15.74.47
•Tanggal Lahir/ Umur : 63 tahun
•Berat Badan/ Tinggi Badan : 65 kg/ 165 cm 
•Masuk RS: 17 Februari 2021
•Keluar RS : 25 Februari 2021
•Diagnosa : Thypoid Fever, Nefrolitiasis Sinistra & Low Back Pain Spondilosis
Lumbal Ne fro l i ti asi s Si n i str a & Lo w B ac k Pai n Sp o n d i l o si
Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan  

• Pasien masuk RSUD Dr. Pirngadi pada tanggal 17 Februari pukul 07.15 WIB melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD). Pasien datang dengan
keluhan nyeri dada 4 hari, mual dan muntah. Riwayat penyakit pasien terdahulu adalah Stroke, Pneumonia dan Diabetes tipe II. Pasien
melakukan pemeriksaan fisik awal dengan hasil sebagai berikut:

• -Sensorium : Compos Mentis (CM) 

• -Tekanan darah : 156/85 mmHg 

• -Heart Rate (HR) : 87x/menit 

• -Respiratory Rate (RR): 22x/menit 

• -Suhu : 39,5oC

• -Skala nyeri : 7 

Pasien menerima penanganan awal dari tenaga medis dan mendapat terapi obat saat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) berupa:

- IVFD RL 20 tetes per menit

- Injeksi Ranitidin

- Injeksi Novaldo
Hasil Pemeriksaan Fisik
Keterangan: BP= blood preasure, HR= heart rate, RR= respiratory rate, T=temperature

Pemeriksaan Fisik
Tanggal
Nilai 17/2 18/2 19/2 20/2 21/2 22/2 23/2 24/2 25/2
Normal

Sensorium CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM

BP 120/80 150/80 120/80 140/90 120/80 140/80 144/84 140/80 149/90 130/80

  60-100x/                
HR menit 87 82 80 80 80 80 80 80 80

  12-20x/                  
RR menit 22 20 20 20 20 20 20 20 20

T 36,5-37,3 oC 39,5 36,8 36,5 36,5 36 36 36,5 36 37

Nyeri 0 7 2 2 2 2 2 2 2 0
 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik
      Hasil
No. Parameter Nilai Normal Pemeriksaan
 

1. Leukosit (WBC) 4,0-11,0 [103/uL] 15,82

2. Eritrosit (RBC) 4,1-5,40 [106/µL] 3,19
3. Hemoglobin 12-14 g/dL  
9,0
(HGB)
4. Hematokrit 36.0-47.0 [%]  
27,5
(HCT)
5. MCV 81,0-99,0 fL 86,2
6. MCH 27,0-31,0 pg 28,2
7. MCHC 31,0-37,0 g/dL 32,7
8. PLT 150-450 [103/uL] 542.000
9. RDW-CV 11,5-14,5 [%] 14,80

10. RDW-SD 35-47 fL 44,5

11. PDW 10,0-18,0 fL 8.6
12. MPV 6,5-9,5 [%] 8,6
13. PCT 0,1-0,5 [%] 0,24
14. NEUT% 50-70 [%] 87,9
15. LYMPH% 20-40 [%] 6,6
16. MONO% 2,0-8,0 [%] 5,1
17. EO% 0,0-5,0 [%] 0,0
18. BASO % 0,0-0,1 [%] 0,4
Parameter Nilai Normal Tanggal

22/2 25/2
D-Dimer <500 ng/ml 2.320 g/ml 1.190 ng/ml
Parameter Nilai Tanggal
Normal

17/2 18/2 19/2 20/2 21/2 22/2 23/2 24/2 25/2

Ginjal
Ureum 10-50mg/dL - - - 10,00 - -      
Creatinin 0,60- - - - 0,89 - -      
1,20mg/dL
Uric Acid 3,50-7,0 Parameter
- - - Nilai4,20
Normal - - Tanggal
     
mg/dL 22/2 25/2
D-Dimer
<500 ng/ml 2.320 g/ml 1.190 ng/ml
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa <140 mg/dL 197 134 109 174 180 176 - 150 123
Adrandom

HbA1c <6,5% - - - - - 14,22 - - -

m Urinalis
Urinalisis
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Jernih Keruh
Protein Negatif (+)
Reduksi Negatif Negatif
Sedimen - Eritrosit <3/lpb 0/lpb

Sedimen - Leukosit <5/lpb 60-80/lpb

Sedimen - Renal Epitel Negatif

Negatif

Sedimen - Blaas Epitel Negatif

Negatif

Sedimen - Vag/Urethr.EP <5/lbp

1-3/lpb

Kristal - Ca.Oxalat Negatif

Negatif

Kristal - Ta.Phospat Negatif

Negatif

Kristal - Cystin Negatif Negatif

Kristal - Urat Positif Negatif
Urobillinogen Positif Positif
Ph 8 4,6-8,0
Berat Jenis 1.001-1.035 1.000
Nitrit Negatif Negatif
SOAP FARMASI
HARI ke-1 tanggal 17 Februari 2021
-Terapi obat yang diberikan :
1.IVFD RL 0 gtt / menit
2.Injeksi Ceftriaxon 1 gr / 12 jam
3.Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam
4.Injeksi Ondancetron 4mg / 8 jam
5.Injeksi Navorapid 3 x 10 IU
6.Injeksi Levemir 1 x 10 IU
7.Injeksi Fuosemide / 12 jam
8.Injeksi Norages / 12 jam
9.Albumin 25%
10.Insulin Apidra 6 IU 10mg / 8 jam
Subjektif Demam selama 2 hari, nyeri pinggang
RPT: DM tipe II, Post Stroke (2 tahun lalu), Post
Covid (2 bulan lalu)
 
Objektif TD + 150/80 mmHg
Skala nyeri = 7
HR = 86 bpm
Gula adrandom= 197 mg/dL
T= 39,5℃
Hb = 9 g/dL
Photo Thorax (AP) : Pneumonia
CT-scan : Nefrothiasis kiri (staghorn)
1. pengunaan inj ceftriaxon dengan ringer laktat yg inkompatibel
Assesment
Plan - Pantau tanda-tanda vital
- Monitoring suhu tubuh dan keluhan pasien (nyeri pinggang)
- Monitoring skala nyeri pada pasien
- Monitoring pengunaan inj ceftriaxon dengan ringer laktat
- Monitoring Glukosa Adnormal
 Subjektif nyeri pinggang, tubuh terasa lemas
HARI ke-2 tanggal 18 Februari 2021 RPT: DM tipe II, Post Stroke (2 tahun
-Terapi obat yang diberikan : lalu), Post Covid (2 bulan lalu)
1.IVFD RL 0 gtt / menit  
2.Injeksi Ceftriaxon 1 gr / 12 jam Objektif TD = 140/90 mmHg
3.Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam Skala nyeri = 2
HR = 82 bpm
4.Injeksi Ondancetron 4mg / 8 jam Gula adrandom= 109
5.Injeksi Navorapid 3 x 10 IU mg/dL T = 37℃
6.Injeksi Levemir 1 x 10 IU RR=20
7.Injeksi Fuosemide / 12 jam
8.Simvaatatin 20mg Assesment Thypoid fever
9.Valsartan 40mg Plan - Pantau tanda-tanda vital
- Monitoring suhu tubuh dan keluhan pasien
(nyeri pinggang)
-Monitoring skala nyeri pada pasien
- Monitoring Glukosa Adnormal