Anda di halaman 1dari 14

Asuhan

Keperawatan
Kekritisan
Cedera kepala
Disusun Oleh Kelompok 5
DEFINISI
CEDERA KEPALA ADALAH CEDERA KEPALA TERBUKA DAN
TERTUTUP YANG TERJADI KARENA FRAKTUR
TENGKORAK,KOMBUSIO GEGAR SEEREBRI,KONTOSIU
MEMAR,LESERASI DAN PERDARAHAN SEREBRAL
SUBARAKHNOID,SUBDURAL,EPIDURAL,INTRASEREBRAL,
BATANG OTAK
ETIOLOGI

PENYEBAB CEDERA KEPALA ANTARA


LAIN :

1. KECELAKAAN JATUH
2. KECELAKAAN PADA SAAT
OLAHRAGA
3. CEDERA AKIBAT KEKERASAN
4. BENDA TUMPUL
5. BENTURAN
6. BENDA TAJAM
MANIFESTASI KLINIK

CEDERA KEPALA RINGAN CEDERA KEPALA SEDANG CEDERA KEPALA BERAT

GEJALA-GEJALA YANG GEJALA GEJALA YANG


DITIMBULKAN : DITIMBULKAN : GEJALA-GEJALA YANG
1. KEBINGUNGAN SAAT 1. KELEMAHAN PADA SALAH DITIMBULKAN :
KEJADIAN DAN TERUS SATU ANGGOTA TUBUH YANG 1. AMNESIA
MENETAP SETELAH CEDERA DISERTAI DENGAN 2. PUPIL TIDAK AKTUAL,ADANYA
2. PUSING MENETAP DAN SAKIT KEBINGUNAN ATAU KOMA CEDERA TERBUKA,FRAKTUR
KEPALA,GANGGUAN 2. GANGGUAN TENGKORAK DAN
TIDUR,PERASAAN CEMAS KESADARAN,ABNORMALITAS PENURUNAN NEUROLOGIC
3. KESULITAN PUPIL,DEFISIT 3. NYERI
BERKONSENTRASI,PELUPA,GG NEUROLOGIS,PERUBAHAN 4. FRAKTUR PADA KUBAH
BICARA,MASALAH TINGKAH TTV,GG PENGELIHATAN DAN CRANIAL
LAKU PENDENGARAN,KEJANG
OTOT,DISFUNGSI SENSORIK,GG
GEJALA INI DAPAT MENETAP PERGERAKAN
SELAMA BEBERAPA
HARI,MINGGU ATAU LEBIH LAMA
PATOFISIOLOGI

PROSES PATOFISIOLOGI CEDERA OTAK DIBAGI MENJADI DUA

CEDERA OTAK PRIMER(COP)

CEDERA OTAK SEKUNDER(COS)

TERJADI AKIBAT LANGSUNG DARI EFEK TERJADI AKIBAT PROSES METABOLISME DAN
MEKANIK DARI LUAR PADA OTAK YANG HOMEOSTATIS ION SEL OTAK, HEMODINAMIKA
MENIMBULKAN KONTOSIO DAN LASERASI INTRAKRANIAL DAN KOMPARTEMENT CAIRAN
PARENKIM OTAK DAN KERUSAKAN AKSON PADA SEREBROSSPINAL(CSS) YANG DIMULAI SEGERA
SUBSTANTIA ALBA HEMISPER OTAK HINGGA SETELAH TRAUMA TETAPI TIDAK TAMPAK
BATANG OTAK SECARA KLINIS SEGERA SETELAH TRAUMA
KLASIFIKASI

Berat ringannya cedera kepala


bukan didasarkan berat ringannya
gejala yang mencul setelah cedera KOMPLIKASI
deskripsi klasifikasi cedera 1. Edema pulmonal
kepala : 2. Penekanan tekanan intrakranial(TIK)
1. Mekanisme cedera kepala 3. Kebocoran cairan serebrospinal
4. Demam dan mengigil
2. Beratnya cedera
5. Hidrosefalus
6. Spastisitas
7. Agitasi
8. Sindrom post kontosio
PENATALAKSANAAN MEDIS
1. dexamethason/kalmetason
2. Terapi hiperventilasi
3. Pemeberian analgetik
4. Pengobatan antiedema
PEMERIKSAAN PENUNJANG
5. Antibiotik yang mengandung barier
1. Pemeriksaan neurologis darah otak/infeksi anaerob
2. Pemeriksaan radiologis : CT 6. Makanan atau cairan infus dexttrise
Scan,foto rontgen 5%,aminousin,aminofel
polos,MRI,EEG 7. Pembedahan
Asuhan Keperawatan Kekritisan Cedera kepala
PENGKAJIAN

Pengkajian menurut Doengoes (1999):


1. Identitas klien
2. Riwayat kesehatan
Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
3. Pemeriksaan fisik
Sistem respirasi: Suara nafas, pola
a. nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
b. Kardiovaskuler: Pengaruh perdarahan organ atau pengaruh peningkatan tekanan intracranial (TIK).\
c. Kemampuan komunikasi: Kerusakan pada hemisfer dominan, disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
d. Psikososial: Data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.
e. Aktivitas/istirahat: Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan, perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese, goyah dalam berjalan
(ataksia), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.
f. Sirkulasi: Tekanan darah normal atau berubah (hiper/normotensi), perubahan frekuensi jantung nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.
g. Integritas Ego: Perubahan tingkah laku/kepribadian, mudah tersinggung, delirium, agitasi, cemas, bingung, impulsive dan depresi.
h. Eliminasi: buang air besar (BAB) atau buang air kecil (BAK) mengalami inkontinensia/disfungsi.
i. Makanan/cairan: Mual, muntah, perubahan selera makan, muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).
j. Neurosensori: kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia, gangguan
pengecapan/pembauan, perubahan kesadaran, koma. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon
terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang. Sensitive terhadap
sentuhan / gerakan.
k. Nyeri/Keyamanan: sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda, wajah menyeringa, merintih, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah
l. Keamanan: Trauma/injuri kecelakaan, fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan range of motion (ROM), tonus otot hilang kekuatan paralysis,
demam, perubahan regulasi temperatur tubuh.
m. Penyuluhan/Pembelajaran: Riwayat penggunaan alcohol/obat-obatan terlarang
4. Pemeriksaan penunjang
a. Computed Temografik Scan (CT-Scan) (tanpa/denga kontras) : Mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ukuran
ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI) : Sama dengan Computed Temografik Scan (CT-Scan) dengan atau tanpa kontras.
c. Angiografi serebral: Menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pengeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan,
trauma
d. Electroencephalogram (EEG) : Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis.
e. Sinar-X : Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan,
edema), adanya fragmen tulang.
f. Brain Auditory Evoked Respons (BAER): Menentukan fungsi korteks dan batang otak.
g. Positron Emission Tomography (PET): Menunjukan perubahan aktifitas metabolisme pada otak.
h. Fungsi lumbal, cairan serebrosspinal (CSS): Dapat menduka kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.
i. Gas Darah Artery (GDA) : Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan tekanan
intracranial (TIK).
j. Kimia /elektrolit darah : Mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam peningkatan tekanan intracranial
(TIK)/perubahan mental.
k. Pemeriksaan toksikologi: Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran.

l. Kadar antikonvulsan darah: dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan
intrakranial
• Gangguan pola nafas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan medula
oblongata neuromaskuler
• Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan pengeluaran urine dan elektrolit
meningkat
• Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan melemahnya otot yang
digunakan untuk mengunyah dan menelan
• Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan cedera psikis, alat traksi
• Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi sensori dan kognitif, penurunan
kekuatan dan kelemahan
• Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra kranial
• Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan penurunan keseadaran
• Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulitkepala.
INTERVENSI
NO DX KEPERAWATN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Perubahan perfusi jaringan Dalam jangka waktu 2x24 jam, diharapkan 1. Kaji tingkat kesadaran 1. Mengetahui kestabilan klien
serebral berhubungan dengan perfusi jaringan serebral kembali normal 2. Pantau status neurologis secara teratur, catat adanya 2. Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan risiko peningkatan
edema serebral dan dengan criteria hasil : nyeri kepala dan pusing tekanan intracranial (TIK)
peningkatan tekanan - Klien melaporkan tidak ada pusing atau 3. Tinggikan posisi kepala 15-30˚ 3. Menurunkan tekanan vena jugularis
intracranial sakit kepala 4. Pantau tanda- tanda vital (TTV); tekanan darah (TD), 4. Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah
- Tidak terjadi peningkatan tekanan suhu, nadi, input dan output, lalu catat hasilnya diastolic serta napas yang tidak teratur merupakan tanda peningkatan tekanan
intracranial 5. Kolaborasi pemberian oksigen intracranial (TIK)
- Peningkatan kesadaran 6. Anjurkan orang terdekat untuk berbicara dengan klien 5. Mengurangi keadaan hipoksia
- GCS≥13 dengan tujuan 6. Ungkapan keluarga yang menyenangkan klien tampak mempunyai efek relaksasi
pada klien yang akan menurunkan tekanan intracranial (TIK)
2. Gangguan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama nafas, 1. Hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi/atelektasi atau
berhubungan dengan obstruksi selama 2x24 jam diharapkan pola nafas adanya sianosis, kaji suara nafas tambahan (rongki, pneumonia (komplikasi yang sering terjadi).
trakeobronkial, neurovaskuler, efektif dengan kriteria hasil: mengi, krekels) 2. Meningkatkan ventilasi semua bagian paru, mobilisasi serkret mengurangi resiko
kerusakan medulla oblongata - Klien tidak mengatakan sesak nafas 2. Atur posisi klien dengan posisi semi fowler 30 derajat komplikasi, posisi tengkulup mengurangi kapasitas vital paru, dicurigai dapat
neuromskuler. - Retraksi dinding dada tidak ada 3. Anjurkan pasien untuk minum hangat (minimal 2000 menimbulkan peningkatan resiko terjadinya gagal nafas.
- Pola nafas reguler, RR 16-24 x/menit ml/hari) 3. Membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret/ sebagai
- Ventilasi adekuat bebas sianosis dengan gas 4. Kolaborasi terapi oksigen sesui indikasi dengan tujuan ekspektoran.
darah analisis (GDA) dalam batas normal 5. Lakukan section dengan hati- hati (takanan, irama, 4. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, mencegah hipoksia, jika
pasie lama) selama 10-15 detik, catat, sifat, warna dan bau pusat pernafasan tertekan, biasanya dengan menggunakan ventilator mekanis.
- Kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan. secret dengan 6. Kolaborasi dengan pemeriksaan analisa 5. Penghisapan yang rutin, beresiko terjadi hipoksia, bradikardi (karena respons
gas darah (AGD) dan tekanan oksimetri vagal), trauma jaringan oleh karenanya kebutuhan penghisapan didasarkan pada
adanya ketidakmampuan untuk mengeluarkan secret.
6. Mengidentifikasi masalah pernafasan

3. Gangguan keseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tanda klinis dehidrasi atau kelebihan cairan. 1. Deteksi dini dan intervensi dapat mencegah kekurangan/kelebihan fluktuasi
cairan dan elektrolit selama 3 x 24 jam ganguan keseimbangan 2. Catat masukan dan haluaran, hitung keseimbangan keseimbangan cairan.
berhubungan dengan cairan dan elektrolit dapat teratasi dengan cairan, ukur berat jenis urine 2. Kehilangan urinarius dapat menunjukan terjadinya dehidrasi dan berat jenis urine
pengeluaran urin dan elektrolit kriteria hasil: 1. Menunjukan membran 3. Berikan air tambahan sesuai indikasi adalah indikator hidrasi dan fungsi renal.
meningkat. mukosa lembab 4. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (kalium/fosfor 3. Dengan formula kalori lebih tinggi, tambahan air diperlukan untuk mencegah
2. Tanda-tanda vital normal (TTV) serum, Ht dan albumin serum) dehidrasi.
3. Haluaran urine adekuat dan bebas oedema. 4. Hipokalimia/fosfatemia dapat terjadi karena perpindahan intraselluler selama
pemberian makan awal dan menurunkan fungsi jantung bila tidak diatasi.
Implementasi
Implementasi merupakan tahapan pelaksanaan
dari berbagai tindakan yang telah disusun di tahap
intervensi

Evaluasi
Evaluasi pada asuhan keperawatan dilakukan
secara sumatif dan formatif.

Anda mungkin juga menyukai