Keperawatan
Kekritisan
Cedera kepala
Disusun Oleh Kelompok 5
DEFINISI
CEDERA KEPALA ADALAH CEDERA KEPALA TERBUKA DAN
TERTUTUP YANG TERJADI KARENA FRAKTUR
TENGKORAK,KOMBUSIO GEGAR SEEREBRI,KONTOSIU
MEMAR,LESERASI DAN PERDARAHAN SEREBRAL
SUBARAKHNOID,SUBDURAL,EPIDURAL,INTRASEREBRAL,
BATANG OTAK
ETIOLOGI
1. KECELAKAAN JATUH
2. KECELAKAAN PADA SAAT
OLAHRAGA
3. CEDERA AKIBAT KEKERASAN
4. BENDA TUMPUL
5. BENTURAN
6. BENDA TAJAM
MANIFESTASI KLINIK
TERJADI AKIBAT LANGSUNG DARI EFEK TERJADI AKIBAT PROSES METABOLISME DAN
MEKANIK DARI LUAR PADA OTAK YANG HOMEOSTATIS ION SEL OTAK, HEMODINAMIKA
MENIMBULKAN KONTOSIO DAN LASERASI INTRAKRANIAL DAN KOMPARTEMENT CAIRAN
PARENKIM OTAK DAN KERUSAKAN AKSON PADA SEREBROSSPINAL(CSS) YANG DIMULAI SEGERA
SUBSTANTIA ALBA HEMISPER OTAK HINGGA SETELAH TRAUMA TETAPI TIDAK TAMPAK
BATANG OTAK SECARA KLINIS SEGERA SETELAH TRAUMA
KLASIFIKASI
l. Kadar antikonvulsan darah: dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan
intrakranial
• Gangguan pola nafas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan medula
oblongata neuromaskuler
• Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan pengeluaran urine dan elektrolit
meningkat
• Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan melemahnya otot yang
digunakan untuk mengunyah dan menelan
• Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan cedera psikis, alat traksi
• Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi sensori dan kognitif, penurunan
kekuatan dan kelemahan
• Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra kranial
• Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan penurunan keseadaran
• Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulitkepala.
INTERVENSI
NO DX KEPERAWATN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Perubahan perfusi jaringan Dalam jangka waktu 2x24 jam, diharapkan 1. Kaji tingkat kesadaran 1. Mengetahui kestabilan klien
serebral berhubungan dengan perfusi jaringan serebral kembali normal 2. Pantau status neurologis secara teratur, catat adanya 2. Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan risiko peningkatan
edema serebral dan dengan criteria hasil : nyeri kepala dan pusing tekanan intracranial (TIK)
peningkatan tekanan - Klien melaporkan tidak ada pusing atau 3. Tinggikan posisi kepala 15-30˚ 3. Menurunkan tekanan vena jugularis
intracranial sakit kepala 4. Pantau tanda- tanda vital (TTV); tekanan darah (TD), 4. Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah
- Tidak terjadi peningkatan tekanan suhu, nadi, input dan output, lalu catat hasilnya diastolic serta napas yang tidak teratur merupakan tanda peningkatan tekanan
intracranial 5. Kolaborasi pemberian oksigen intracranial (TIK)
- Peningkatan kesadaran 6. Anjurkan orang terdekat untuk berbicara dengan klien 5. Mengurangi keadaan hipoksia
- GCS≥13 dengan tujuan 6. Ungkapan keluarga yang menyenangkan klien tampak mempunyai efek relaksasi
pada klien yang akan menurunkan tekanan intracranial (TIK)
2. Gangguan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama nafas, 1. Hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi/atelektasi atau
berhubungan dengan obstruksi selama 2x24 jam diharapkan pola nafas adanya sianosis, kaji suara nafas tambahan (rongki, pneumonia (komplikasi yang sering terjadi).
trakeobronkial, neurovaskuler, efektif dengan kriteria hasil: mengi, krekels) 2. Meningkatkan ventilasi semua bagian paru, mobilisasi serkret mengurangi resiko
kerusakan medulla oblongata - Klien tidak mengatakan sesak nafas 2. Atur posisi klien dengan posisi semi fowler 30 derajat komplikasi, posisi tengkulup mengurangi kapasitas vital paru, dicurigai dapat
neuromskuler. - Retraksi dinding dada tidak ada 3. Anjurkan pasien untuk minum hangat (minimal 2000 menimbulkan peningkatan resiko terjadinya gagal nafas.
- Pola nafas reguler, RR 16-24 x/menit ml/hari) 3. Membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret/ sebagai
- Ventilasi adekuat bebas sianosis dengan gas 4. Kolaborasi terapi oksigen sesui indikasi dengan tujuan ekspektoran.
darah analisis (GDA) dalam batas normal 5. Lakukan section dengan hati- hati (takanan, irama, 4. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, mencegah hipoksia, jika
pasie lama) selama 10-15 detik, catat, sifat, warna dan bau pusat pernafasan tertekan, biasanya dengan menggunakan ventilator mekanis.
- Kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan. secret dengan 6. Kolaborasi dengan pemeriksaan analisa 5. Penghisapan yang rutin, beresiko terjadi hipoksia, bradikardi (karena respons
gas darah (AGD) dan tekanan oksimetri vagal), trauma jaringan oleh karenanya kebutuhan penghisapan didasarkan pada
adanya ketidakmampuan untuk mengeluarkan secret.
6. Mengidentifikasi masalah pernafasan
3. Gangguan keseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tanda klinis dehidrasi atau kelebihan cairan. 1. Deteksi dini dan intervensi dapat mencegah kekurangan/kelebihan fluktuasi
cairan dan elektrolit selama 3 x 24 jam ganguan keseimbangan 2. Catat masukan dan haluaran, hitung keseimbangan keseimbangan cairan.
berhubungan dengan cairan dan elektrolit dapat teratasi dengan cairan, ukur berat jenis urine 2. Kehilangan urinarius dapat menunjukan terjadinya dehidrasi dan berat jenis urine
pengeluaran urin dan elektrolit kriteria hasil: 1. Menunjukan membran 3. Berikan air tambahan sesuai indikasi adalah indikator hidrasi dan fungsi renal.
meningkat. mukosa lembab 4. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (kalium/fosfor 3. Dengan formula kalori lebih tinggi, tambahan air diperlukan untuk mencegah
2. Tanda-tanda vital normal (TTV) serum, Ht dan albumin serum) dehidrasi.
3. Haluaran urine adekuat dan bebas oedema. 4. Hipokalimia/fosfatemia dapat terjadi karena perpindahan intraselluler selama
pemberian makan awal dan menurunkan fungsi jantung bila tidak diatasi.
Implementasi
Implementasi merupakan tahapan pelaksanaan
dari berbagai tindakan yang telah disusun di tahap
intervensi
Evaluasi
Evaluasi pada asuhan keperawatan dilakukan
secara sumatif dan formatif.