ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

Kasus
• Tn. Y berumur 21 tahun datang ke rumah sakit dengan
keluhan sudah 2 hari tidak dapat buang air kecil. Dari
hasil pengkajian didapat :
• BB 52 Kg, TB 165 cm, kesadaran CM. Tanda-tanda vital :
temp. 38ºC, tensi 130/80 mmHg, nadi 90 x/mnt, RR 35
x/mnt. Tipe pernafasan cepat, klien mengeluh nyeri pada
daerah suprapubis yang menjalar ke punggung, sakit
meningkat apabila melakukan aktivitas sehari-hari
(pemenuhan ADL). Badan lengket dan berbau keringat,
gigi kotor dan mulut berbau, kuku panjang dan kotor.
Klien mempunyai riwayat menggunakan minuman
suplemen
 3

Tujuan Instruksional
Setelah mengikuti perkuliahan mahasiswa diharapkan
mampu:
1.Menjelaskan prinsip-prinsip umum pemeriksaan
pasien
2.Menjelaskan teknik yang digunakan dalam
pemeriksaan fisik
3.Menyebutkan ketrampilan yang diperlukan dalam
pemeriksaan fisik
4.Menyebutkan persiapan pemeriksaan fisik
5.Survey umum
 4

PENDAHULUAN

 Perawat memberikan asuhan keperawatan melalui

proses keperawatan
 Proses keperawatan: pengkajian – diagnosa
keperawatan – perencanaan – implementasi – evaluasi
 Proses keperawatan harus dilaksanakan secara
sistematis dan berkesinambungan krn antar tahapan
satu dg yang lain akan saling mempengaruhi
 5

PENGKAJIAN
 Tahap untuk menggali berbagai masalah kesehatan
yang terjadi pada klien atau yang dirasakan klien
 Dilakukan dengan cara:
1. Pengkajian data demografi
2. Pengkajian riwayat kesehatan
3. Pemeriksaan fisik
4. Pemeriksaan status mental
5. Pemeriksaan penunjang: laboratorium, radiologi, dll
 6

PENGKAJIAN DATA DEMOGRAFI (1)

 Tahap penggalian data melalui wawancara untuk

mengetahui berbagai masalah kesehatan terkait
karakteristik individu pasien
 Aspek yang dikaji:
1. Umur
2. Jenis kelamin
3. Pekerjaan
4. Pendidikan
5. Alamat
6. Sumber informasi
 7

PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

(2)
 Tahap penggalian data melalui wawancara untuk
menggali berbagai masalah kesehatan terkait riwayat
perjalanan status kesehatan klien
 Aspek yang dikaji:
1. Genogram (struktur keluarga)
2. Riwayat kesehatan dahulu: minimal 1 tahun terakhir
3. Riwayat kesehatan sekarang
4. Riwayat kesehatan keluarga
 8

RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan masuk rumah sakit: alasan mengapa klien
mendatangi sarana pelayanan kesehatan
 Keluhan utama: keluhan yang paling dirasakan oleh klien
(biasanya ditemukan saat dilakukan pengkajian pertama
kali)
 Riwayat kesehatan saat ini
1. Paliatif and promotif (yang memberatkan atau meringankan)
2. Quality dan Quantity (efek keluhan terhadap fungsi organ
lain)
3. Regio (daerah)
4. Severity (keparahan)
5. Time (waktu munculnya keluhan)
 9

Pemeriksaan Fisik (3)

 Pemeriksaan fisik adalah melakukan

pengamatan/observasi pada klien dimana pemeriksa
menggunakan indera penglihatan, pendengaran,
perabaan dan pembau
 Teknik yang digunakan adalah inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi.
 10

Tujuan pemeriksaan fisik

1. Memberikan indikasi tentang status kesehatan secara

menyeluruh, meliputi pertumbuhan dan perkembangan
2. Memberikan informasi tambahan tentang gejala apapun
yang dilaporkan selama wawancara
3. Memberikan indikator dari respon seseorang terhadap
berbagai aspek perawatan kesehatannya
 11

Inspeksi
 Merupakan pengamatan secara sistematis dengan
menggunakan indera penglihatan untuk menentukan
normal/abnormal organ yang diperiksa
 Beberapa bagian tubuh hanya dapat di inspeksi
secara efektif dengan menggunakan alat khusus.
Contoh:
 Otoscope: inspeksi telinga
 Oftalmoscope: inspeksi pada bagian mata
 Spekulum : inspeksi pada vagina
 12

Panduan inspeksi

1. Fokus pd area yg

diamati

2. Pencahayaan yg bgs

3. Pd bagian organ

tertentu hrs dibuka

4. Buat perbandingan
 13

Palpasi
• Palpasi : teknik pemeriksaan fisik menggunakan
sentuhan/rabaan untuk memastikan/menentukan:
- ukuran (besar, luas)
- Teksture
- Pergerakan
- Kualitas tekanan/denyutan
- Kondisi tulang dan sendi
- Penumpukan cairan
- Adanya bengkak atau nyeri
- Vibrasi/getarab dinding dada
 14

Palpation guidelines

• Warm your hand

• Minimize discomfort
• Use the correct part of your hand
• Light palpation
• Deep Palpation
• Bimanual palpation
 15

Palpasi
 16

Perkusi
• Metode pemeriksaan dengan cara mengetuk/ketukan

• Tujuan: untuk menentukan batas-batas organ/lokasi,

ukuran organ atau bagian tubuh dengan cara

merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya
gerakan yang diberikan ke bawah jaringan.
 17

Dengan perkusi kita dapat membedakan apa yang ada di

bawah jaringan (udara, cairan atau benda padat)
Suara yang dapat dihasilkan saat perkusi:
1. Flatness: terjadi pada jaringan yang sangat
tebal,padat (otot, tulang)
2. Dullness : Normal (liver), abnormal (efusi pleura)
3. Resonance/sonor: normal(paru-paru orang dewasa)
4. Hiperresonance:normal (paru pada anak)
5. Tympany: Normal (intestinum, Gaster)
 18

Cara perkusi
• Buka area yang akan diperkusi

• Luruskan jari tengah tangan kiri, tekan bagian ujung jari

dan letakkan dengan kuat pada permukaan yang

diperkusi.Upayakan jari-jari lain tidak menyentuh
permukaan karena akan mengaburkan suara.
• Lenturkan jari tengah tangan kanan ke atas dengan lengan

bawah relax. Pertahankan kelenturan tangan pada

pergelangan tangan.
 19

• Gerakkan pergelangan tangan dengan cepat, jelas, relax serta

ketukkan ujung jari tengah tangan kanan pada jari tengah tangan
kiri. Arahkan pada ujung jari tengah tangan kiri (setelah batas
kuku) dimana tekanan yang mendesak pada permukaan yang
diperkusi paling besar
• Segera angkat jari tengah tangan kanan untuk menghindari

vibrasi teredam
• Pertahankan gerakan pada pergelangan tangan, tidak pada jari,

siku /pundak
 20

PERKUSI
 21

AUSKULTASI
• Merupakan teknik pengkajian dengan cara mendengarkan

menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi paru,

jantung, peristaltik usus
• Biasanya merupakan teknik terakhir yang digunakan dalam

pemeriksaan fisik, kecuali pemeriksaan abdomen.

 22

AUSKULTASI
 23

BELL Diaphragm
 24

Persiapan pemeriksaan
• Persiapan ruangan (privacy, pencahayaan)

• Persiapan alat (Pengkajian dasar: stetoskope,

tensimeter, lampu senter, meteran, kartu snellen, pensil

dan timbangan)
• Persiapan pasien (Penjelasan, pengaturan posisi,

kenyamanan)
 25

Prinsip-prinsip umum dalam

pemeriksaan fisik
1. Menjaga kesopanan
2. Pendekatan kepada pasien
3. Pencahayaan yang cukup
4. Lingkungan yang memadai
5. Tahap pertumbuhan dan perkembangan
6. Pencatatan data
7. Pengambilan tindakan yang sesuai dengan
masalah/kondisi pasien
26
27
 28

Riwayat Kesehatan
• Riwayat kesehatan merupakan sumber data subjektif

tentang status kesehatan pasien

• Merupakan penuntun pengkajian fisik yang berkaitan

dengan informasi tentang keadaan fisiologis,

psikologis, budaya dan psikososial
 29

Wawancara

Pengetahuan yang harus

dikuasai:

1.Patofisiologi

2.Psikososial

3.Ketrampilan komunikasi

4.Hubungan interpersonal
 30

2 Pendekatan dalam pemeriksaan

fisik

• Head to toe

• Body systems
 HEAD
TO TOE
EXAMI
NATION
 32

General survey

Vital sign

Head & face

Neck

Upper extremities & hand

Breasts & axillae

Thorax

Abdomen

Lower extremities

Genitals and pelvis

Anus & rectum

•
 33

Survey Umum

• Pengamatan secara umum untuk mendapatkan

informasi tentang tingkat status kesehatan

fungsional
 34

Pola kesehatan fungsional menurut Gordon

• Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
• Pola nutrisi metabolisme
• Pola eliminasi
• Pola aktivitas dan latihan
• Pola istirahat – tidur
• Pola kognitif – persepsi
• Pola konsep diri-persepsi diri
• Pola hubungan –peran
• Pola seksual-reproduksi
• Pola penanganan masalah-stress-toleransi
• Pola keyakinan – nilai-nilai
 35

Body system examination focus for four

major body systems

• Neurologic

• Cardiovascular

• Respiratory

• Renal
 36

• Neurologic:

Mental status

Cranial nerves

Propioception & cerebellar function

Peripheral nerve sensory functions

Muscle movement, strength & tone

Deep tendon reflex

37
 38

• Cardiovascular:

Blood pressure

Arterial & venous pulse

Hearth sounds

Skin color, temperature &

edema
Capillary refill
 39

• Respiratory:

Airway

Breathing pattern

Chest-thoracic

configuration, breath
sounds, percussion tones,
thoracic expansion, fremitus
Skin color
 40

• Renal:

Skin pigmentation,

edema, uremic frost

Abdomen-kidneys

Genetalia

Rectum

Pelvic structure (females)

or prostate (males)
MENGUKUR TEKANAN DARAH
 42

TENSIMETER
DIGITAL
 43

TENSIMETER
AIR RAKSA (Tidak digunakan lagi)
 44

TENSIMETER
JARUM (aneroid)
 45

INTERVIEW
 46

PERSIAPAN ALAT
 47

PENENTUAN NADI
 48

PEMASANGAN PEMOMPAAN
 49

PENGUKURAN
50
 51

RUMPELID TEST

• SISTOLE + DIASTOLE
2

POMPA SESUAI HASIL DIATAS. TAHAN KURANG

LEBIH 10 MENIT
LIHAT DIDAERAH ARTERI BRAKHIALIS DANYA
BINTIK-BINTIK MERAH
 52

SUHU
• Pemeriksaan temperatur tubuh bisa diambil dari (oral,
axila & rectal)
• Suhu tubuh normal 36-37.5 derajad Celcius
• Lakukan pemeriksaan temperatur tubuh ± 3 s/d 5
menit
• Gunakan termometer yang sesuai
53
54
 55

NADI
• Lokasi pemeriksaan nadi

(A. Radialis, A. Femoralis, A. Brakhialis, A. Karotid,

A. Dorsalis pedis, A. Popliteal, A. Tibia Posterior)
• Normal nadi = 80-100 x/menit

• Lakukan pemeriksaan nadi ± 1 menit

56
 57

RESPIRASI
• Hitung respirasi ± 1 menit

• Normal respirasi 16-20

x/menit
• Saat menghitung pernafasan

lihat juga kelainan pernafasan

(tarikan dinding dada, suara
abnormal, nyeri dll
 58

Terima kasih……..
59
60
61