STATUS UJIAN

Penguji Utama:
dr. Kalsah Nugroho Arianto K, Sp.OG

Penguji Pendamping:
dr. Erlangga
 
Disusun oleh :
Mellya Trisyane Mamad (2016730064)

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cakung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Menikah
Nama Suami : Tn. A
Tanggal Pemeriksaan : 02 Desember 2020 (09.30 WIB)
Anamnesa
(Autoanamnesa) Tanggal 02 Desember 2020 Jam 09.30 WIB
• Keluhan Utama

G1P0A0 37 minggu mengeluh mules.

• Riwayat Penyakit Sekarang

G1P0A0 37 minggu datang ke Poli RS Islam Jakarta Pondok Kopi. Pasien mengeluhkan mulas sejak 7
jam SMRS. Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat dirasakan oleh ibu. Disertai keluarnya
lendir bercampur darah. Keluar cairan banyak dari jalan lahir yang tidak dapat ditahan tidak dirasakan oleh
ibu. Gerakan bayi masih dirasakan oleh ibu. Tekanan darah ibu didapatkan 160/110 mmHg. Pasien
merasakan nyeri kepala. Nyeri ulu hati dan pandangan kabur disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi
sebelum kehamilan tidak ada. Tidak didapatkan data antenatal care.
• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi, Diabetes Mellitus, Asma,dan penyakit Jantung tidak ada.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, Asma,dan penyakit Jantung tidak ada.

• Riwayat Pernikahan

Pasien saat ini dalam status pernikahan dengan suaminya. Pernikahan ini merupakan pernikahan pertama, dan
sudah berlangsung selama 1 tahun.
• Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Lama haid : 7 hari
Siklus haid : 28 hari
Haid teratur : teratur
Nyeri haid : tidak nyeri
HPHT : 11 Maret 2020

• Riwayat Persalinan
Anak
Anak Jenis
Tahun aterm penyulit penolong
ke persalianan sex berat keadaan

1 Hamil saat ini

• Riwayat Kontrasepsi

Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi

• Riwayat ANC

Tidak didapatkan data antenatal care.

• Riwayat Pengobatan

Tidak ada riwayat pengobatan

• Riwayat Alergi

Alergi obat, makanan, cuaca dan debu tidak ada.

• Riwayat Psikososial

Pasien tidak merokok (-), konsumsi alkohol (-), konsumsi obat-obatan selama hamil ataupun di luar masa
kehamilan disangkal.
Pemeriksaan fisik

02 Desember 2020. Jam 09.30 WIB.

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)

Tanda Vital :

• Tekanan darah : 160/110 mmHg

• Nadi : 98x/menit, irama regular kuat angkat

• Nafas : 22x/menit

• Suhu : 36,5oC
Status Generalis

Kepala Normocephal

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

Hidung Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-/-), konka edema (-/-), konka hiperemis (-/-)
darah (-), septum deviasi (-/-)

Telinga Normotia, sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)

Mulut Mukosa bibir lembab, pucat (-), sianosis (-), stomatitis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
Thorax JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I dan II reguler. gallop (-), murmur (-)

PARU
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+)
Abdomen Inspeksi : Distensi (+)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium(-)
Perkusi : Tidak di lakukan

Ekstremitas Ekstremitas Atas Bawah

Sianosis : -/- -/-
Akral : hangat hangat
Edema : -/- -/-
CRT : <2s <2s
Status Obstetri

Inspeksi : Perut membesar, striae gravidarum (+)

Palpasi : TFU: 35 cm

 Leopold 1 : Teraba bagian bulat, keras dan melenting dibagian perut atas, kesan seperti bagian kepala janin

 Leopold 2 : Teraba bagian-bagian organ kecil janin yang menonjol pada abdomen bagian perut kiri ibu
kesan seperti bagian ekstremitas janin, pada bagian kanan abdomen teraba bagian lurus seperti papan kesan
seperti bagian punggung janin

 Leopold 3 : Teraba bagian bulat besar dan lunak, kesan seperti bagian bokong pada bagian bawah abdomen
ibu.

 Leopold 4 : -
His : Ada, 4x dalam 10 menit
TBBJ : (35 -12) x 155 = 3.565
DJJ : 138 bpm
Pemeriksaan Dalam
• Posisi serviks anterior, konsistensi serviks
lunak, pembukaan serviks Ø 10 cm , penipisan
serviks 80%, station +2, ketuban belum pecah,
bagian terbawah teraba bokong (lunak)
Pemeriksaan Panggul
• Tidak diketahui
Resume

G1P0A0 37 minggu datang ke Poli RS Islam Jakarta Pondok Kopi. Pasien mengeluhkan mulas sejak 7 jam SMRS. Mules-mules
yang semakin sering dan bertambah kuat dirasakan oleh ibu. Disertai keluarnya lendir bercampur darah. Keluar cairan banyak
dari jalan lahir yang tidak dapat ditahan tidak dirasakan oleh ibu. Gerakan bayi masih dirasakan oleh ibu. Tekanan darah ibu
didapatkan 160/110 mmHg. Pasien merasakan nyeri kepala. Nyeri ulu hati dan pandangan kabur disangkal. Riwayat tekanan
darah tinggi sebelum kehamilan tidak ada. Tidak didapatkan data antenatal care.

Riwayat menstruasi os, Menarche pada usia 12 tahun, Siklus haid 28 hari teratur , Lama haid 7 hari, HPHT 11 Maret 2020. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 160/110 mmHg, Nadi 98x/menit, irama regular kuat angkat , Nafas 22x/menit dan
Suhu 36,5oC.

Status obstetri didapatkan TFU 36 cm, pada palpasi didapatkan Letak memanjang, bagian atas teraba keras dan melenting
(kepala), Punggung kanan, bagian bokong sudah masuk PAP dan dapat digoyangkan , TBBJ 3.565, Ada His 4x dalam 10 menit ,
Djj 138 bpm. Pada pemeriksaan dalam didapatkan posisi serviks anterior, konsistensi serviks lunak, pembukaan serviks Ø 10
cm, penipisan serviks 80%, station 0, ketuban belum pecah, bagian terbawah teraba bokong (lunak). Pasien menunjukankan
tanda-tanda inpartu.
Diagnosis

Ibu: G1P0A0 gravid aterm letak sungsang suspek

preeklampsia berat

Anak: Janin tunggal, Hidup, Intrauterin

Prognosis

Ibu dan Janin: Dubia

 Rencana Tatalaksana
1. Rencana Diagnostik : Hematologi rutin, USG, urine lengkap.
2. Rencana Tindakan :
 Rencana SC

Rencana Edukasi :

Memberikan informasi tentang :

• Tindakan serta risiko sectio cesarea dan risiko yang mungkin terjadi Pasca persalinan kepada pasien dan
keluarganya

• Edukasi kontrasepsi