LAPORAN JAGA

15 JUNI 2016

Dokter muda

Konsulen Jaga dr. H. Wilson, Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 13/06/2016

 IDENTITAS
I. Identitas Pasien
• No. MR: 164630
• Tanggal masuk : 14/06/2016
• Nama : An. YN
• Umur : 6 tahun 7 bulan
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Anak Ke : 2
• Agama : Kristen
• Alamat : Perawang, Tualang
 KELUHAN UTAMA
• Alloanamnesis (ibu) dan
Autoanamnesis

• KU :
Demam naik turun sejak ± 3 hari
SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan demam tiba-tiba sejak 5 hari yang lalu.
Demam tinggi dirasakan naik turun. Sudah dibawa berobat kebidan
namun demam hanya turun setelah minum obat, lalu naik lagi setelahnya.
Menggigil (-), berkeringat (-). Selain itu pasien merasakan pusing sejak
demam timbul dan nyeri pada persendian. nafsu makan berkurang. Pasien
juga mengeluh batuk berdahak.
Sejak 3 hari smrs pasien mengeluhkan tidak ada bab.
Sejak 2 hari smrs pasien mengeluh muntah > 5 kali. Muntah dikeluhakan
setiap kali makan. Berisi sisa makanan sebanyak ¼ gelas aqua setiap kali
muntah.
3 jam smrs pasien dibawa kepuskesmas, dilakukan test provokasi (+), dan
dirujuk ke igd rsud tengku rafian siak.
Mimisan (-), gusi berdarah (-), bak (+) tidak ada keluhan, pilek (-),
kejang (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien tidak pernah mengalami
keluhan serupa
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Kakak kandung juga menderita

demam tetapi tidak dirawat
 RIWAYAT LINGKUNGAN
• Pasien tinggal di lingkungan yang tidak
padat penduduk
• Sumber air minum : air galon isi ulang
• Pekarangan : bersih
• Sampah : di bakar
Kesan : lingkungan kurang baik
 RIWAYAT KEHAMILAN
• Riwayat ANC rutin di bidan
• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
• Riwayat konsumsi obat saat hamil : mendapat vitamin dari
bidan
• Lama hamil : 38-39 minggu
Ditolong oleh Bidan Panjang badan lupa

cara lahir normal Lingkar kepala lupa

Berat lahir 2900 gram Lingkar dada lupa

Langsung menangis ya Indikasi -

saat lahir
Kelainan bawaan :
• (-)
Riwayat imunisasi :
• Hepatitis B : saat lahir
• Polio : lupa
• BCG : lupa (scar BCG + lengan kiri)
• DPT : lupa
• Campak : bulan ke 9
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa lupa Lari -
Miring lupa Gigi pertama tumbuh 8 bulan
Tengkurap lupa Bicara 1,2 tahun
Duduk lupa Membaca 6 tahun
Merangkak lupa Sekolah 6 tahun
Berjalan 9 bulan

Riwayat pemberian ASI :

• ASI eksklusif sampai umur 6 bulan kemudian
dilanjutkan dengan MPASI sampai 2 tahun
 Pemeriksaan umum
 
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Frekwensi Nadi : 90x/menit
• Frekwensi Pernafasan : 22x/menit
• Suhu tubuh : 38,1 OC
• Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 20 kg
√ Tinggi Badan : 122 cm
√ BB/U : 20/22x100% = 90%
√ TB/U : 122/119 x100% = 102%
√ BB/TB : 20/23x100% = 86%
• Status gizi : gizi kurang
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
• Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera
ikhterik -/- , edema palpebra -/- , mata
cekung -/-
• Hidung : deviasi septum (-), sekret
(-/-)
 Pemeriksaan Fisik
• Mulut : mukosa mulut basah, lidah
kotor (-), gusi berdarah (-)

• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-),

pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
 Pemeriksaan Fisik
Toraks (pulmo)
• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki
• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
• Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-
Toraks (pulmo)
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicularis sinistra
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : distensi (-)tampak datar
• Auskultasi: BU (+)
• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-) splenomegaly (-)

Kulit
Turgor kulit baik, Ptekie (+) lengan.

Ekstremitas
• Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ sianosis (-)
• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ , sianosis (-)
 Pemeriksaan Laboratorium
15/05/2016
Hemoglobin : 11,5 g/dl
Leukosit : 3.300/mm3
Eritrosit: 4,66 juta/mm3
Hematokrit : 35,1 %
Trombosit : 63.000/mm3
IgG (+)
IgM (-)
DIAGNOSIS KERJA
DHF tanpa syok

DIAGNOSIS BANDING
Demam zika
 RESUME
• An. YN datang dengan demam hari ke 5, tidak
BAB sejak 3 hari smrs, ptekie + ekstermitas
atas, hepatomegali (-) splenimegali (-).
Laboratorium Hb: 11,5 g/dl, leu: 3300/mm3,
Ht: 33,0 %, trom: 63.000/mm3
 RENCANA TINDAKAN

• Tirah baring
• Observasi TTV
• Terapi cairan
• Terapi simptomatik
• Periksa darah rutin tiap hari
 TATALAKSANA
• TERAPI CAIRAN
IVFD RL : BB 20 kg
kebutuhan : 3cc/kgbb/hari
22 tpm/makro)
• Pct 2cth  jika demam
• Ecynatur syr 2x1 cth
 PROGNOSIS
• Ad vitam : bonam
• Ad fingsionam : bonam
• Ad sanationam : bonam
 FOLLOW UP
KELUHAN TERAPI

S/ • IVFD RL : BB 20 kg
Demam (-), mual (-), muntah (-), kebutuhan : 3cc/kgbb/hari
batuk berdahak (-), bab (-), tanda 20 tpm/makro)
perdarahan (-), nafsu makan (+), •Pct 2cth  jika demam
bak (+) tidak ada keluhan •Ecynatur syr 2x1 cth
O/
TD = 100/70
HR = 94 X/Menit
RR = 24 X /menit
T= 37,4 OC
A/ Hemodinamik Stabil
DHF tanpa Syok
Terima kasih