LAPORAN JAGA

Dokter muda
08 JUNI 2016
Dinny Noviawaty
Rokhis Amalia
Wulandari
Konsulen Jaga dr. Wilson Sp.A M.Biomed
Tanggal pemeriksaan 04/06/2016
 IDENTITAS

• I. Identitas Pasien
• No. MR: 14.73.32
• Tanggal lahir : 04/06/2016
• Nama : bayi Ny. J
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Anak Ke : 2
• Agama : Islam
 Keluhan Utama
• Bayi lahir SC tidak langsung
menangis
• NBBLC 3000 gram, PB= 47 cm, jenis
kelamin laki-laki, lahir sc dengan
indikasi prev sc dan ketuban pecah
dini, usia kehamilan 37-38 minggu, A/S
4/7, ibu tidak demam saat melahirkan,
ketuban hijau. Bayi tidak langsung
menangis saat dilahirkan, jejas tidak
ada, kelainan kongenital tidak ada, anus
ada, palatum ada.
 Pemeriksaan Fisik
• Berat badan : 3000 gram
• Panjang badan : 47 cm
• Frek Jantung : 130 x/menit
• Frek Nafas : 62 x/menit
• Kepala : Normochepal
• Mata : CA (-/-), SI (-/-)
• Telinga : Dalam batas normal
• Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
• Mulut : sianosis (-)
• Kulit : ikterik (-)
• Thorak : retraksi (+)epigastrium,
• Abdomen : distensi (-), tali pusat layu
• Genitalia : normal
• Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik
• Anus : (+)
• Tulang : tidak ada kelainan
• Reflex:
Moro (+)
Rooting (+)
Isap (+)
Pegang (+)
 Resume
• NBBLR 3000 gram, PB= 47 cm, jenis
kelamin laki-laki, lahir sc dengan usia
37-38 minggu, A/S 4/7, ketuban hijau.
Bayi tidak langsung menangis saat
dilahirkan, jejas tidak ada, kelainan
kongenital tidak ada.
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan
retraksi dinding dada (+), bayi cukup
aktif.
 Diagnosa kerja
• NBBLC 3000 gram
• Asfiksia Ringan
• Risiko sepsis
 Tatalaksana
• CPAP  PEEP = 6
 FiO2 = 30%
• IVFD Dextrose 10% + Ca Glukonas  9
tpm/mikro
• Sementara Puasa
• OGT terbuka
• Inj picyn 2x150 mg
• Inj Gentamisin 1x15 mg
 Follow UP
Tanggal Keluhan Terapi

5/6/2016 S/ • CPAP  PEEP = 6

07.00 Demam(-)  FiO2 = 21%
Sesak nafas (+) • IVFD Dextrose 10% +
Kebiruan (-) Ca Glukonas  9
Tampak kuning (-) tpm/mikro
Menyusu  masih puasa • Sementara Puasa
Muntah (-) • OGT terbuka
Bak (+) • Inj picyn 2x150 mg
Meconium (+) • Inj Gentamisin 1x15 mg
O/
Sedang /berat/cukup/kurang, aktif
HR=144 RR=44 T= 36,6ºC
A/ Hemodinamik stabil, perbaikan
NCH = (-)
Mata = CA (-/-), SI (-/-)
Thorak = Retraksi (-), c/p dbn
Abdomen = distensi (-), BU (+)
Extermitas = akral hangat, perfusi baik
A/ Hemodinamik stabil, perbaikan
 Follow UP
Tanggal Keluhan Terapi

6/6/2016 S/ • IVFD Dextrose 10% +

07.00 wib Demam(-) Ca Glukonas  8
Sesak nafas (+) tpm/mikro
Kebiruan (-) • ASI OD
Tampak kuning (-) • Inj picyn 2x150 mg
Menyusu  masih puasa • Inj Gentamisin 1x15 mg
Muntah (-)
Bak (+)
Meconium (+)
O/
Sedang /berat/cukup/kurang, aktif
HR=140 RR=40 T= 36,5ºC
NCH = (-)
Mata = CA (-/-), SI (-/-)
Thorak = Retraksi (-), c/p dbn
Abdomen = distensi (-), BU (+)
Extermitas = akral hangat, perfusi baik
A/ Hemodinamik stabil, perbaikan
 Follow UP
Tanggal Keluhan Terapi

7/6/2016 S/ • ASI OD
07.00 wib Demam(-) • Fototerapi
Sesak nafas (+) • Inj picyn 2x150 mg
Kebiruan (-) • Inj Gentamisin 1x15 mg
Tampak kuning (-)
Menyusu  masih puasa
Muntah (-)
Bak (+)
Meconium (+)
O/
Sedang /berat/cukup/kurang, aktif
HR=1138 RR=42 T= 36,5ºC
NCH = (-)
Mata = CA (-/-), SI (-/-)
Thorak = Retraksi (-), c/p dbn
Abdomen = distensi (-), BU (+)
Extermitas = akral hangat, perfusi baik
A/ Hemodinamik stabil, perbaikan
 Follow UP
Tanggal Keluhan Terapi

8/6/2016 S/ • ASI OD
07.00 wib Demam(-) • Fototerapi
Sesak nafas (+) • Inj picyn 2x150 mg
Kebiruan (-) • Inj Gentamisin 1x15 mg
Tampak kuning (-)
Menyusu  masih puasa
Muntah (-)
Bak (+)
Meconium (+)
O/
Sedang /berat/cukup/kurang, aktif
HR=141 RR=38 T= 36,5ºC
NCH = (-)
Mata = CA (-/-), SI (-/-)
Thorak = Retraksi (-), c/p dbn
Abdomen = distensi (-), BU (+)
Extermitas = akral hangat, perfusi baik
A/ Hemodinamik stabil, perbaikan