LAPORAN JAGA 28 DESEMBER 2020

HEMATOSCHEZIA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2020
 IDENTIFIKASI

Nama : Ny. JBY

Usia : 55 tahun
Alamat : Keluang, Sekayu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 25 Januari 2021
No. RM : 0001159114
 ANAMNESIS

Keluhan utama:
BAB berdarah sejak ±4 bulan yang lalu

Keluhan tambahan:
Nyeri perut area kuadran kiri atas
 ANAMNESIS

± 4 bulan SMRS, pasien mengeluh BAB berdarah disertai nyeri pada area
sekitar dubur. Nyeri terasa semakin parah seiring waktu. Perdarahan
sedikit berupa darah segar sewaktu BAB. Konsistensi feses lunak, warna
kecoklatan bercampur sedikit darah segar. Jumlah feses sedikit setiap kali
BAB. BAK tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut ringan
pada kuadran kiri atas, keluhan mual dan muntah tidak ada.
Pasien lalu memutuskan untuk berobat ke praktik dokter spesialis
penyakit dalam baru-baru ini. Menurut hasil pemeriksaan dokter
tersebut, pasien memerlukan pemeriksaan kolonoskopi sehingga perlu
dirujuk ke RSMH. Sampai status ini dibuat, pasien masih menunggu
kabar kapan prosedur kolonoskopi akan dilaksanakan.
Keluhan trauma perut tidak ada, pusing tidak ada, demam tidak ada,
badan lemas tidak ada, sesak tidak ada, penurunan BB tidak ada,
penurunan nafsu makan tidak ada,
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat maag kambuhan ada
Riwayat asam urat sejak 5 bulan yang lalu
Riwayat darah tinggi tidak ada
Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat gangguan hati tidak ada
Riwayat keganasan tidak ada
Riwayat perdarahan (mimisan, gusi berdarah) berulang
tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat maag kambuhan tidak ada
Riwayat asam urat tidak ada
Riwayat darah tinggi pada suami
Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat gangguan hati tidak ada
Riwayat kanker tidak ada
Riwayat perdarahan (mimisan, gusi berdarah) berulang
tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksan Fisik Umum
Keadaan umum : tidak tampak sakit
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 146/92 mmHg
Nadi : 87 x/menit, regular, isi dan tegangan
cukup, kualitas baik
Pernafasan : 20 x/menit, regular, tipe pernafasan
torako-abdominal
Suhu : 36,3oC
Beratbadan : 70 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 27,3 kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Bentuk : Normocephali
Ekspresi : Wajar
Rambut : Hitam, kuat
Alopesia : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Perdarahan temporal: tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Wajah sembab : tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK

Mata
Eksoftalmus : tidak ada
Endoftalmus : tidak ada
Palpebral : Edema periorbital (-)
Konjungtiva palpebral: Pucat (+/+)
Sklera : Ikterik (-/-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK
Hidung
Sekret : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Napas cuping hidung: tidak ada

Telinga
Meatus akustikus eksternus: lapang
Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
Nyeri tarik : aurikula (-/-)
Sekret : tidak ada
Pendengaran : baik
Tinitus : tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
Mulut
Bibir : tidak ada abnormalitas
Gigi-geligi : gigi seri atas bawah sudah tidak ada (pakai
gigi palsu)
Gusi : Pembengkakan gusi (-), hipertrofi (-),
berdarah (-)
Lidah : atrofi papil (-)
Leher
Inspeksi : trakea deviasi (-), benjolan (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid/struma (-),
pembesaran KGB submandibula (-).(-), distensi
vena jugularis (-). Tekanan vena jugularis: (5-2)
cmH2O
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks
Bentuk : Simetris, barrel chest (-)
Pembuluh darah : Venektasi (-)
Buah dada : Simetris
Nyeri tekan : (-)
Nyeri ketok : (-)
Krepitasi : (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
Paru-paru (Anterior)
Inspeksi : Bentuk dada normal, retraksi sela iga
(-), retraksi dinding dada (-), spider nevi (-), venektasi (-)
Statis : Simetris kanan sama dengan kiri, Dinamis
tidak bagian tertinggal
Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan, nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada lapangan paru kanan sama dengan
kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-) di kedua p
aru, wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
Paru-paru (Posterior)
Inspeksi : Bentuk dada normal, retraksi sela iga
(-), retraksi dinding dada (-), spider nevi (-), venektasi (-)
Statis : Simetris kanan sama dengan kiri, Dinamis
tidak bagian tertinggal
Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan, nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada lapangan paru kanan sama dengan
kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-) di kedua p
aru, wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tak teraba
Perkusi : Batas atas jantung (ICS II linea parasternalis
dextra), batas kanan jantung di sepanjang linea
parasternalis dextra, batas kiri jantung di ICS VI
linea axillaris anterior sinsitra
Auskultasi : BJ I&II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : cembung, umbilicus datar, scar (-), spider nevi (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (+) pada kuadran kiri atas, hepar
dan lien tidak teraba, ginjal kanan kiri tidak teraba,
ballottement (-/-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, >4 kali/menit

Ekstremitas
Lengan : Gerakan baik ke segala arah, eutonia, eutrofi
Tangan : palmar pucat (-/-) edema (-/-), koilonikia (-), sianosis
(-), ikterus (-/-), teraba hangat
Tungkai dan kaki : plantar pucat (-/-) edema (-/-), koilonikia (-), sianosis
(-), ikterus (-/-), teraba hangat
 PEMERIKSAAN FISIK

Genitalia : Tidak diperiksa

Kelenjar Getah Bening (KGB)

Tidak terdapat pembesaran KGB submandibula dextra,
konsistensi kenyal. Tidak terdapat pembesaran KGB pada
regio periauricular, cervical anterior dan posterior,
supraclavicula, infraclaviculla, axilla, dan inguinal.
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(18 Januari 2021 POLI)

Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal FAAL HEMOSTASIS (18 januari 2021)
Hematologi (18 januari 2021) PT + INR      
Hemoglobin g/dL 12,0-14,40 Kontrol 14,80 Detik  
11,4
Leukosit (WBC) 103/mm3 4,5 – 13,5 Pasien 14,9 Detik 12-18
12,75
Eritrosit (RBC) 106/mm3 4,75 – 4,85  Metabolisme Karbohidrat 
4,9
Glukosa sewaktu 136 Mg/dL  <200 
Hematokrit 34 % 36-42
Hepar (18 Januari 2021)
Trombosit (PLT) 370 103/uL 217-497
Protein Total 6,3  g/dL  6,4-8,3 
MCV 58,2 fL 85-95
Albumin 3,6 g/dl 3,2-4,5 
MCH 23 Pg 28-32 Globulin 2,7 g/dl 2,6-3,6
MCHC 34 g/dL 33-35 SGOT 19 U/L 0-32
RDW % 11-15 15 U/L 0-31
18,50 SGPT
LED 2 mm/jam <20
Hitung Jenis: 0/2/50/43/5 % 0-1/1-6/50-
Basofil/Eosinofil/Ne 70/20-40/2-8
trofil/Limfosit/Mon
osit
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(18 Januari 2021)
Kimia Klinik

LDH 174 U/L 240-480

Ginjal

Ureum 17 Mg/dL 16,6 - 48,5

Asam Urat 6,7 Mg/dL <5,7

Kreatinin 0,94 Mg/dL 0,50 - 0,90

Elektrolit

Natrium (Na) 133 mEq/L 135 - 155

Kalium (K) 4,2 mEq/L 3,5-5,5

IMUNOSEROLOGI

HbsAg Non reaktif Non reaktif: Non reaktif

<1,00

Anti HCV Non reaktif Non reaktif

Anti HIV Non reaktif Non reaktif

 PEMERIKSAAN RONTGEN

Rontgen:
Arcus aorta terlihat di sisi kanan
mediastinum;
Mediastinum superior tidak melebar;
Trakea di tengah;
Hilus kanan kiri tidak menebal;
Corakan bronkovaskularkedua paru tidak
meningkat;
Tidak tampak infiltrate dan nodul di
kedua paru;
Diafragma licin. Sinus kostofrenikus
kanan kiri lancip
Kesan : Kardiomegali dengan right
sided aortic arch.; Paru-paru normal.
2.5 Diagnosis Sementara
Suspek Hematoskezia e.c hemoroid pro colonoscopy
 
2.6 Diagnosis Banding
Hematoskezia e.c Ca kolon
Hematoskezia e.c angiodisplasia
Hematoskezia e.c perdarahan divertikular
Hematoskezia e.c perdarahan intra-abdominal
 Non Farmakologi: Farmakologi:
- Tirah baring - Asam folat 3x1 mg PO
- Diet seimbang sesuai kalori basal - Neurodex 1x1 mg PO
- Edukasi mengenai
penyakit,tatalaksana dan prognosis
- Colonoscopy
- Observasi TTV
 RENCANA TINDAKAN

Colonoscopy
Monitor gambaran darah tepi
 PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam