TATT

ALAKSANA SYOKPADA ANAK

ATALAKSANA SYOKPADA ANAK
Saptadi Yuliarto
Saptadi Yuliarto
ADVANCE PEDIATRICRESUSCITATIONCOURSE
UKKEMERGENSI DANRAWATINTENSIF ANAK
ADVANCEIDPED
AI IATRICRESUSCITATIONCOURSE
 DEFINISI

“Sindrom klinis akibat perfusi jaringan inadekuat

untuk memenuhi kebutuhan metabolik dan
oksigenasi jaringan”

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebut2 han oksigen

 PATOFISIOLOGI
Low afterload
Low preload
S aO2 Hb
• Distributif
• Hipovolemik • Septik
• Obstruktif O2 CONTENT
• Septik
O2 DELIVERY
PRELOAD AFTERLOAD
INOTROPY
Low inotropy CARDIAC
• Kardiogenik STROKE VOLUME OUTPUT
• Septik
HEART RATE BLOOD
PRESSURE

AFTERLOAD
O2 CONSUMPTION
 MEKANISME KOMPENSASI
S aO2 Hb

O2 CONTENT

O2 DELIVERY
PRELOAD AFTERLOAD
INOTROPY
CARDIAC
STROKE VOLUME OUTPUT

HEART RATE BLOOD

PRESSURE

AFTERLOAD
O2 CONSUMPTION
 KOMPENSASI DAN TANDA KLINIS

MEKANISME KOMPENSASI AREA TANDA KLINIS

Peningkatan laju jantung Jantung Takikardia

Kulit Dingin, pucat, mottled, diaforetik

Peningkatan SVR Sirkulasi perifer Pemanjangan CRT

Nadi Nadi lemah, tekanan nadi menyempit

Ginjal Oiguria
Peningkatan tahanan vaskular
renal dan splanknik
Saluran cerna Vomiting, ileus

Autoregulasi serebral Otak Perubahan status mental, gelisah,

disorientasi, penurunan kesadaran
IDENTIFIKASI DERAJAT KEPARAHAN

SYOKTERKOMPENSASI
Te kanan darah P 5
SYOKHIPOTENSIF

USIA ( tahun) TD P5 ( mmHg)

<1 60

1-10 70 + ( 2n)

> 10 90
 KLASIFIKASI KLINIS
TIPE PATOGENESIS PENYEBAB

Diare, muntah, luka bakar, perdarahan,

Hipovolemik Penurunan preload penurunan asupan cairan, poliuria,
peningkatan IW L

Kardiogenik Penurunan inotropy PJB, kardiomiopati, miokarditis, aritmia

Distributif Penurunan afterload/SVR Sepsis, anafilaksis, neurogenik

Pnemotoraks tension, tamponade kardiak,

Penurunan preload,
Obstruktif emboli paru, penutupan duktus arteriosus
peningkatan afterload
pada lesi tergantung duktus
Penurunan preload,
Septik penurunan inotropy, Infeksi
gangguan regulasi SVR
 TANDA KLINIS - KESAN AWAL
Hipotonus, letargis, tidak ada tangisan/ suara

Napas cuping hidung

Sianosis

BEHAVIOUR

Mottled Retraksi, see-saw respiration

BREATHINGEFFORT BODY COLOR

 TANDA KLINIS - PRIMARY ASSESSMENT

TANDA KLINIS HIPOVOLEMIK DISTRIBUTIF KARDIOGENIK OBSTRUKTIF

A PATENSI Tergantung tingkat kesadaran

LAJU NAPAS Meningkat

B USAHA NAPAS Normal atau meningkat Sangat meningkat

Normal (ronki-pnemonia,
SUARA NAPAS Normal Ronki, grunting
wheezing-anafilaksis)
TD SISTOLIK Normal atau hipotensi Hipotensi Normal atau hipotensi
Menyempit (pulsus paradoksus pada
TEKANAN NADI Menyempit Melebar (atau menyempit)
tamponade)
DENYUT JANTUNG Meningkat
C NADI PERIFER Lemah Bounding (atau lemah) Lemah

KULIT Pucat, dingin Hangat (atau dingin) Pucat, dingin

CRT Memanjang Cepat (atau memanjang) Memanjang

DIURESIS Menurun
 TUJUAN TERAPI

Memperbaiki Hantaran Oksigen

Keseimbangan Perfusi Jaringan &Kebutuhan Metabolik
Tunjangan Fungsi Organ
Mencegah Henti Jantung
 PRINSIP TERAPI
PRINSIP METODE
• Suplementasi oksigen konsentrasi tinggi (NRBM)
OPTIMALISASI OXYGEN CONTENT • NIVatau MV
• Transfusi PRCpada penurunan Hb

MEMPERBAIKI VOLUME DAN DISTRIBUSI CURAH • Bolus cairan

JANTUNG • Obat vasoaktif

• Sedasi-analgesia
MENURUNKAN KEBUTUHAN OKSIGEN • NIVatau MV
• Antipiretik

MEMPERBAIKI KELAINAN METABOLIK • Koreksi hipoglikemia, hipokalsemia, hiperkalemia,

dan asidosis
LANGKAH-LANGKAH TERAPI
POSITIONING

BANTUAN JALAN NAPAS, OKSIGEN, VENTILASI

AKSES VASKULAR

RESUSITASI CAIRAN

PEMANTAUAN DAN PENILAIAN ULANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

OBAT-OBATAN

KONSULTASI AHLI
 LANGKAH-LANGKAH TERAPI ( 1)
PRINSIP METODE
POSITIONING
• Stabil: posisi nyaman bersama pengasuh
• Tidak stabil: posisi supine

BANTUAN JALAN NAPAS,

• Oksigen konsentrasi tinggi: NRBM
OKSIGENASI, VENTILASI
• NIVatau MV
• Transfusi PRCpada penurunan Hb

AKSES VASKULAR • IOatau IV

• Cairan KRISTALOID-ISOTONIKbolus 20 ml/kg 5-20 menit (5-10 menit

pada syok hipovolemik berat dan hipotensif), dapat diulang 20 ml/kg,
penilaian ulang setelah bolus
RESUSITASI CAIRAN • Cairan KRISTALOID-ISOTONIKbolus 5-10 ml/kg 10-20 menit pada syok
kardiogenik atau disfungsi miokardial
• Transfusi PRCpada trauma dan perdarahan, bila tidak respon dengan
kristaloid
 LANGKAH-LANGKAH TERAPI ( 2)
PRINSIP METODE
• SpO2
• Denyut jantung, laju nadi
PEMANTAUAN DAN • Tekanan darah
PENILAIAN ULANG • Tingkat kesadaran
• Suhu
• Diuresis

• Menentukan etiologi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Evaluasi disfungsi organ
• Menilai kelainan metabolik
• Evaluasi terapi

• Obat vasoaktif: inotropik, vasodilator, vasopressor

OBAT-OBATAN • Koreksi kelainan metabolik
• Sedasi-analgesia
 TERAPI SPESIFIKBERDASARKAN TIPE SYOK( 1)

TIPE METODE
Non-Hemoragik • 20 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu
• Pertimbangkan koloid
HIPOVOLEMIK • Kontrol perdarahan
Hemoragik • 20 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu
• Transfusi PRCsesuai indikasi
Septik • Sesuai algoritme syok septik
• IMepinefrin 0.01 mg/kg 1:1000 (atau autoinjektor)
• 20 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu
Anafilaktik • Albuterol inhalasi
DISTRIBUTIF • Antihistamin, kortikosteroid
• Infus epinefrin 0,05-0,5 mcg/kg/mnt

Neurogenik
• 20 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu
• Vasopressor
 TERAPI SPESIFIKBERDASARKAN TIPE SYOK( 2)

TIPE METODE
Bradi-/ Takiaritmia • Sesuai algoritme gangguan irama
KARDIOGENIK • 5-10 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu
Non-aritmia • Vasoaktif (terutama inotropik)
• Konsul kardiologi

Obstruksi LV ( DDL)
• Prostaglandin E1
• Konsul kardiologi

Pnemotoraks • Dekompresi jarum

tension • Torakostomi dengan selang
OBSTRUKTIF
Tamponade • Perikardiosentesis
• 20 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu

• 20 ml/kg RL/NS bolus, ulang bila perlu

Emboli paru • Trombolitik (rTPA), antikoagulan (heparin, enoksiparin)
• Konsul ahli
Davis AL, Crit Care Med 2017; 45
Davis AL, Crit Care Med 2017; 45
Davis AL, Crit Care Med 2017; 45
 PEMILIHAN AKSES VASKULAR

Akses IObila dalam 90 detik IVtidak terpasang

 PEMILIHAN JENIS CAIRAN

Koloid : Kristaloid = 1 : 1.2 - 1.4

(Raghunatan, 2014)

Mortalitas tidak berbeda antara kristaloid dan koloid pada:

Syok pediatrik (Upadhyay, 2005)
Malnutrisi (Akech, 2010)
Dengue (Wills, 2005; Cifra, 2003; Ngo, 2001; Dung, 1999)

Malaria (Maitland, 2011)

 METODE BOLUS CAIRAN
R E S U S C IT A T IO N /O R IG IN A L R E S E A R C H

o n er et a l R aR pa ip di d FF ll uu ii dd RRe seu s suc ist ca ti it oa nt i ion n P ei dn i a Pt r ei cds :i aT t er si tci sn g t h e A m e r i c a n R a p id F lu id R e s u sc it a t io n in P e d ia t r ic s

C o lle g e o f C r it ic a l C a r e M e d ic in e G u id e lin e
M ic h a e l J. S t o n e r, M D F ro m th e S e c t io n o f E m e r g e n c y M e d ic in e ( S t o n e r , G o o d m a n , C o h e n ) , a n d S e c t io n o f C r it ic a l C a r e
D e b o ra h G . G o o d m a n , R N M e d ic in e ( H a ll) , C o lu m b u s C h ild r e n ’ s H o s p it a l, C o lu m b u s , O H ; t h e C o lu m b u s C h il d r e n ’ s R e s e a r c h
In s t it u t e , C o lu m b u s , O H ( H a ll ) ; a n d t h e C e n t e r f o r B io s t a t is t ic s , T h e O h io S t a t e U n iv e r s it y ,
D a n ie l M . C o h e n, M D
C o lu m b u s , O H (Fe rn a n d e z ).
S o le d a d A . F e rn a n d e z, P h D
M a rk W . H a ll, M D

S t u d y o b je c t iv e : T h e 2 0 0 2 A m e r ic a n C o lle g e o f C r it ic a l C a r e M e d ic in e ( A C C M ) g u id e lin e s f o r t h e
r e s u s c it a t io n o f p e d ia t r ic s e p t ic s h o c k s u g g e s t t h a t 2 0 m L / k g o f b o lu s in t r a v e n o u s fl u id b e g iv e n
w it h in 5 m in u t e s . O f 3 c o m m o n ly u s e d , in e x p e n s iv e m e t h o d s o f fl u id d e liv e r y , w e h y p o t h e s iz e d t h a t
o n ly u s e o f a m a n u a l p u s h -p u l l s y s t e m w i l l p e r m i t g u i d e lin e a d h e r e n c e .

M e t h o d s : T h is p r o s p e c t iv e , in t e r v e n t io n a l s t u d y w a s o p e n t o c h ild r e n in t h e C o lu m b u s C h ild r e n ’s
H o s p it a l E m e r g e n c y D e p a r t m e n t w h o w e r e o r d e r e d a 2 0 m L / k g n o n e m e r g e n t fl u id b o lu s b y t h e ir
t r e a t in g p h y s ic ia n . S u b je c t s w e r e r a n d o m iz e d t o r e c e iv e t h e fl u id f o r 5 m in u t e s b y a p r e s s u r e b a g
m a i n t a i n e d a t 3 0 0 m m H g , b y a m a n u a l p u s h -p u l l s y s t e m , o r b y g r a v i t y . V o l u m e o f fl u i d d e l i v e re d ,
a b s o lu t e r a t e s o f fl u id d e liv e r y , a n d a d h e r e n c e t o t h e A C C M g u id e lin e w e r e r e c o r d e d . S t a t is t ic a l
a n a ly s is w a s d o n e w it h b o t h p a r a m e t r ic a n d n o n p a r a m e t r ic m e t h o d s .

R e s u l t s : S ix t y c h ild r e n w e r e e n r o lle d , w it h 5 7 in c lu d e d in
d e liv e r e d in t h e s t u d y p e r io d w e r e 2 0 . 9 m L / k g (p r e s s u r e
k g (g r a v it y ) ( P . 0 0 0 1 ) . T h e A C C M g u id e lin e w a s m e t in 5
p u s h -p u l l g r o u p , a n d n o n e o f t h e g r a v i t y g r o u p . N o c h i l d r e
g u id e lin e in a n y o f t h e g r o u p s .
d a t a a n a ly s is . M e d ia n v o lu m e s o f fl u id
b a g ) , 2 0 . 2 m L / k g ( p u s h -p u l l ) , a n d 6 . 2 m L /
8 % o f th e p re s s u re b a g g ro u p , 6 8 % o f th e
n w e ig h in g g r e a t e r t h a n 4 0 k g m e t t h e

C o n c l u s i o n : T h e A C C M g u id e lin e f o r r a p id fl u id r e s u s c it a t io n is f e a s ib le f o r m a n y c h ild r e n , e s p e c ia lly

t h o s e w e ig h in g le s s t h a n 4 0 k g . C o n tra ry to o u r h y p o t h e s is , t h e u s e o f a p r e s s u r e b a g a n d a m a n u a l
p u s h -p u l l s y s t e m b o t h a p p e a r t o b e a c c e p t a b le m e t h o d s o f r a p id fl u id d e liv e r y . A d m in is t r a t io n o f
b o lu s fl u id b y g r a v it y lik e ly h a s a lim it e d r o le in a c u t e p e d ia t r ic r e s u s c it a t io n . [ A n n E m e r g M e d . 2 0 0 7 ;
5 0 : 6 0 1 -6 0 7 . ]

0 1 9 6 - 0 6 4 4 / $ -s e e f r o n t m a t t e r
C o p y r ig h t © 2 0 0 7 b y t h e A m e r ic a n C o lle g e
d o i : 1 0 . 1 0 1 6 / j. a n n e m e r g m e d . 2 0 0 7 . 0 6 . 4 8 2
o f E m e r g e n c y P h y s ic ia n s .
F ig u r e 4 . R e la t io n s h ip
g u r e 1 . M a n u a l p u s h - p u l l s y s t e m . T h i s s e t u p i n c l u d e s a b a g o f s t e r i l e s a l i nStoner e s o l uet t i oal,
n ,Ann
a sE
tm
a nerg
d a rM
d ed
s t 2007;
r ag i ug hi dt 50:601-7
- t ey pl ei n be l o oa d n d s u b j e c t
IN T R O D U C T IO N o f iso t o n ic in t r a v e n o u s fl u id , u p t o 6 0 m L / k g , w it h in t h e fi r st
f u s i o n s e t , a 3 - w a y s t o p c o c k w i t h a s t e r i l e s y r i n g 1 e5 m ai n ut t te sa o cf rhe s ue s cdi t a t ito on i f t s hh o ec k p fe rr sei s t es , w ph i coh re tq ,u a t ae s nt o d a T - c o n n e c t o r ( n o t s h o w n ) . D u r i n g u s e ,
e o p e r a t o r r e p eT ah e t a ed md i nl iys t r a pt i o un lo lf s l a r gfle uv o il udm e sf ro of r ems u s c i tt aht i vee fl bu i da g , t u 2 0r nm sL / k gt ho f ei s o t os n ti c o i npt r ca v oe n oc u ks fl, u i ad wn i tdh i n p5 um isn uht e es . s fl u i d t o t h e p a t i e n t , t h fe a r ei lbe y d a v to oi d i m n g e t he e t t h e A C C
B ack g ro u n d

e d f o r m u l t i p eblaeernl ye fi iscn i ayt lh rei mi cnpo augcr tsee o ons f ot ur eat ac tonmm edens t f hrnoa mse b pee ee dnd i acltl ere iac rsl sye.ps ht ioc ws nh o t co k .h a v e a
1
Im p o rta n c e w h o s e o p e ra to r s u c c e
 EVALUASI TERAPI CAIRAN

Stop bolus cairan bila ada RONKI dan HEPATOMEGALI

Nilai fluid-responsiveness (bila alat tersedia)
Passive leg raising (PLR)
Ekokardiografi, USG
SVV
, SPV
, PPV
 OBAT VASOAKTIF
KELAS NAMA OBAT DAN DOSIS EFEK

• Dopamin 5-10 mcg/kg/mnt • Meningkatkan kontraktilitas

INOTROPIK • Dobutamin 5-20 mcg/kg/mnt • Meningkatkan denyut jantung
• Epinefrin 0,05-0,3 mcg/kg/mnt • Efek SVRbervariasi

FOSFODIESTERASE • Meningkatkan kontraktilitas

INHIBITOR ( INODILATOR)
• Milrinon 0,25-0,75 mcg/kg/mnt • Memperbaiki aliran koroner
• Menurunkan SVR

VASODILATOR • Nitrogliserin 0,25-1 mcg/kg/mnt

• Menurunkan SVR
• Nitroprusid 0,5-4 mcg/kg/mnt

• Epinefrin > 0,3 mcg/kg/mnt

• Meningkatkan SVR
VASOPRESSOR • Norepinefrin 0,05-0,5 mcg/kg/mnt
• Meningkatkan kontraktilitas
• Dopamin > 10 mcg/kg/mnt (kecuali vasopressin)
• Vasopressin 0,01-0,5 U/kg/jam
 TARGET TERAPI
PARAMETER INDIKATOR PERBAIKAN

SpO2 - OKSIMETRI > 94%

DENYUT JANTUNG Frekuensi sesuai usia

Nadi lemah menjadi kuat
NADI PERIFER Nadi bounding berkurang, namun tetap kuat
CRT < 2 detik
WARNA DAN SUHU KULIT Warna kemerahan, suhu hangat

TEKANAN DARAH Tekanan darah sistolik > P5 sesuai usia

TINGKAT KESADARAN Peningkatan kesadaran

Bayi dan anak: 1,5-2 ml/kg/jam

DIURESIS
Anak dan remaja: 1 ml/kg/jam
 TANDA KLINIS - SECONDARY SURVEY

S ig n a nd s ymp tom Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap
A lle rg y Gula darah sewaktu
Me d ic a tion Kalium, Kalsium
Laktat
P a s t me d ic a l his tory Analisis gas darah
ScvO2
L a s t me a l Ekokardiografi
E ve nt X-ray
TERIMA KASIH