Pasien 01

MR 05-08-2021
LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2021
Identitas Pasien Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. A Nama : Tn. B
Umur : 25 Tahun Umur : 25 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Perawat Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Socah Alamat : Socah
Tanggal MRS : 4 Agustus 2021 Pukul 14.06 WIB
Anamnesis
Keluhan utama: kenceng-kenceng
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari Bidan Dewi dengan diagnosis GIP0000 UK 39-40 minggu THIU + Inpartu +
Prolong Fase Aktif. Pasien mengeluhkan kenceng-kenceng sejak satu hari SMRS sekitar pukul
00.00 WIB, awalnya hilang timbul namun saat ini dirasakan terus-menerus, dirasakan dari
pinggang hingga seluruh area perut, semakin kuat dan memberat serta lamanya lebih dari 1
menit setiap kontraksi. VAS score 10/10. Pada pukul 09.00 WIB pasien pergi ke bidan untuk
melakukan pemeriksaan. Didapatkan pembukaan 6 cm. Pada pukul 11.00 WIB keluar cairan dari
jalan lahir berwarna jernih, lendir (+), dan darah (+) berwarna kecoklatan, serta didapatkan
pembukaan 9 cm. Pukul 13.00 WIB pasien dirujuk ke RSUD Syamrabu karena sudah didapatkan
pembukaan lengkap namun bayi tidak kunjung lahir. Tidak didapatkan adanya keluhan batuk (-),
pilek (-), demam (-).
Riwayat Kehamilan Ini :
● Kehamilan muda : mual (-), muntah (-)
● Pijat perut : (-)
● Trauma : (+) terpeleset saat usia 32 minggu
● ANC : SpOG  4x, 1x pada TM II dan 3x pada TMIII
Bidan  3x, 1 x pada TM II dan 2X pada TM III

Riwayat Penyakit Dahulu :

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Riwayat SC : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : ± 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Jumlah darah : sedang (2-3 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (+) saat awal haid
Flour albus : (+), kadang-kadang, putih, sedikit, tidak gatal, tidak
berbau

HPHT : 29-10-2020
UK 40-41 mgg
Taksiran Persalinan : 06-08-2021
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 1 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi : tidak pernah menggunakan kontrasepsi

Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 54 kg
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan hamil : 65 kg
BMI : 24 kg/m2(Normal)

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 132/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36°C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
● Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna kulit sawo
matang
● Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi), posisi
mata (orthophoria), pergerakan mata (ke segala arah), odem palpebra (-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
● Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu menonjol (+), kolostrum (-)

● Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah : ICS V mid clavicula line sinistra
 Batas kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi
(-/-)
Palpasi: fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi
+ +
Suara dasar : Vesikuler
+ +
+ +

Suara tambahan : Rhonki Wheezing

- - - -
- -   - -
- - - -
● Abdomen
Inspeksi : Membesar &membujur, gambaran pembuluh darah collateral (-),
tumor (-), striae livide (+), striae albican (-), linea alba (-), linea nigra (+), bekas
operasi (-)
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal
(-).
Perkusi : timpani
● Ekstremitas
Akral dingin- dan pucat Edema
- - -
- - - -
Status Obstetri

Pemeriksaan luar
● Inspeksi: Perut membesar arah membujur

● Palpasi :
Leopold I : TFU = 35 cm, teraba bundar dan lunak dengan kesan bokong.
Leopold II : Memanjang, punggung janin terletak di kiri ibu.
Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba bundar dan keras. Bagian terendah
janin kesan kepala.
Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk ke PAP.

● Auskultasi : Denyut jantung janin  140 x/menit

● His : (+) adekuat (10.3.40-45 detik)

● Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson : (35-12)x155 = 3565 gr

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø 8 cm /100 %/ket (-) meconeal/kep. caput/HII
Hasil Darah Lengkap
4 Agustus 2021
pukul 15.10 WIB
Hasil Rapid Test
4 Agustus 2021
pukul 14.22 WIB
Hasil TCM Covid
4 Agustus 2021
pukul 15.58 WIB
Hasil NST
Hasil Foto Thorax

4 Agustus 2021
 Hasil USG
21 Maret 2021 21 Mei 2021
Hasil USG
21 Juni 2021 21 Juli 2021
Diagnosa Kerja
GIP0000 UK 39-40 mgg T/H + Inpartu Kala I Fase Aktif + Prolong Fase
Aktif + Leukositosis + Fetal Distress (Partus Kasep) + TBJ 3565 gr
 Penatalaksanaan
• Tatalaksana :
• Pro terminasi kehamilan per abdominal a.i prolong fase aktif dan partus kasep (fetal
distress)
Follow Up
Ruang VK, tanggal 04 Agustus 2021 pukul 15.30 WIB
S O A P
Pasien mengeluhkan KU : cukup
GIP0000 UK 39-40 mgg
T/H + Inpartu Kala I Fase
 Dilakukan pemeriksaan foto
thorax
kenceng-kenceng (+) STU : CM, GCS 456 Aktif + Prolong Fase
VS:
Aktif + Leukositosis +  Pemasangan kateter
  Fetal Distress (Partus
 Pro SC CITO
 TD :130/95 mmHg Kasep) + TBJ 3565 gr

 Nadi : 96 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36oC  
 DJJ : 142 x/menit
 Pemeriksaan Dalam :
VT Ø 8 cm /100 %/ket (-) keruh/HII

Ruang OK, tanggal 04 Agustus 2021 pukul 16.52 WIB

S O A P
Jenis kelamin laki-laki Suspect Early Onset Sepsis +
Bayi lahir secara SC Asfiksia Ringan
- Perawatan di ruang neonatus
  BB 3550 gram
PB 49 cm
LK 34 cm
Anus (+)  
Cacat (-)
Caput (+) 5 cm
A-S 6-8
Follow Up
Ruang Paviliun RA Kartini, tanggal 04 Agustus 2021 pukul 17.30
WIB S O A P
KU : lemah P1001 Post SC ai Prolong
Pasien datang dari fase aktif + Partus Kasep + • Terapi post SC:
OK. Nyeri post STU : CM, GCS 456
Post date H-0 Puasa s/d flatus
VS:
partum (+), mual (-), Infus RD 5 1000cc/24 jam
• TD : 120/70 mmgHg  
pusing (-), puasa (+) • N : 80x/menit Drip oksitosin 2 ampul IV
VAS Score: 3/10 • RR : 20x/menit
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
• Suhu : 36,5oC
  • TFU 2 jari dibawah pusat Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
• Kontraksi uterus baik Inj. Kalnex 3 x 1000 mg
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
• Pro cek DL 4 jam setelah
OP
• Tidak mengangkat kepala
s/d 6 jam post op
Follow Up
Ruang Paviliun RA Kartini, tanggal 04 Agustus 2021 pukul 21.00
WIB S O A P
P1001 Post SC ai Prolong
Nyeri luka post KU : lemah fase aktif + Partus Kasep + • Terapi post SC dilanjutkan
partum (+) • TD : 155/85 mmgHg
• N : 78x/menit
Post date H-0 • Cek DL ulang
 
• RR : 20x/menit  
• Suhu : 36,2oC
Perdarahan per vaginam : (+) sedikit
Hasil Darah Lengkap
5 Agustus 2021
pukul 01.36 WIB
Follow Up
Ruang Paviliun RA Kartini, tanggal 05 Agustus 2021 pukul 06.00
WIB S O A P
P1001 Post SC ai Prolong
Nyeri luka post KU : lemah fase aktif + Partus Kasep + • Terapi post SC dilanjutkan
partum (+) STU : CM, GCS 456
Post date H+1
VS:
 
• TD : 146/66 mmgHg  
• N : 75x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36,5oC
• TFU 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi uterus baik
• Perdarahan per vaginam : (+) sedikit