Pasien 01

MR 22-07-2021
LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2021
Identitas Pasien Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. M Nama : Tn. S
Umur : 36 Tahun Umur : 39 Tahun
Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Tobaddung Alamat : Tobaddung
Tanggal MRS : 21 Juli 2021 Pukul 10.40 WIB
Anamnesis
Keluhan utama: memasuki usia perkiraan persalinan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien hamil usia 39 minggu datang ke IGD RSUD Syamrabu karena sudah memasuki usia perkiraan
persalinan. Pasien merupakan kiriman dari poli kandungan untuk melaksanakan SC atas indikasi adanya
riwayat SC 2x dan lilitan tali pusat 1x. Pasien tidak merasakan kenceng-kenceng, keluar lendir darah (-),
merembes cairan ketuban (-). Batuk (-), pilek (-), demam (-), dan sesak disangkal. BAB dan BAK tidak
didapatkan keluhan.
Riwayat Kehamilan Ini
● Pijat perut :-
● Trauma :-
● Minum jamu :-
● ANC : 3x pada TM I, 3x pada TM II, 3x pada TM III

Riwayat Penyakit Dahulu :

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Riwayat SC : (+)

Riwayat Penyakit Keluarga:

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● PE : (-)
Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : ± 30 hari, teratur
Lama : 7 hari
Jumlah darah : sedang (2-3 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (+)
Flour albus : (+)

HPHT : 20-10-2020
UK 39 mgg
Taksiran Persalinan : 27-07-2021
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali, saat usia 25 tahun
Lama menikah : 11 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. 9 bulan/Sp.OG/SC/KPP/Perempuan/3700gr/9 tahun (hidup)
2. 9 bulan/Sp.OG/SC/BSC/Laki- laki/3300gr/4 tahun (hidup)
3. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi :
- Suntik tiap 3 bulan sekali selama 5 tahun
- IUD selama 4 tahun
Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 60 kg
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan hamil : 72 kg
BMI : 26,7 kg/m2 (Overweight)

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 118/81 mmHg MAP:93
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
● Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna kulit sawo
matang
● Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi), posisi
mata (orthophoria), pergerakan mata (ke segala arah), odem palpebra (-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
● Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu menonjol (+), kolostrum (-)

● Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah : ICS V mid clavicula line sinistra
 Batas kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi
(-/-)
Palpasi: fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi
+ +
Suara dasar : Vesikuler
+ +
+ +

Suara tambahan : Rhonki Wheezing

- - - -
- -   - -
- - - -
● Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membesar & membujur, ballottement (+). Striae alba
(+), linea nigra (+), bekas operasi (+) scar midline
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal
(-).
Perkusi : timpani
● Ekstremitas
Akral dingin dan pucat Edema
- - - -
- - - -
Status Obstetri

Pemeriksaan luar
● Inspeksi: Perut membesar arah membujur

● Palpasi :
Leopold I : TFU = 34 cm, teraba bundar dan lunak dengan kesan bokong.
Leopold II : Memanjang, punggung janin terletak di kanan ibu.
Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba bundar dan keras. Bagian terendah
janin kesan kepala.
Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk ke PAP.

● Auskultasi : Denyut jantung janin  (+) 132 kali/menit

● His : (-)

● Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson : (34-12)x155 = 3.410 gr

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø tidak ada
 Hasil Darah Lengkap
21 Juli 2021
pukul 11.45 WIB
 Hasil Imunoserologi
21 Juli 2021
pukul 11.32 WIB
 Hasil USG
19 Juli 2021
pukul 12.00 WIB
 Foto Thorax
21 Juli 2021
Diagnosa Kerja
GIIIP2002 UK 39 minggu T/H/IU + Letak Kepala + Tak Inpartu+ BSC 2x +
Lilitan tali pusat 1x + TBJ 3410 gr
 Penatalaksanaan
Perawatan Aktif di RSUD
 Pro SC atas indikasi BSC 2x + Lilitan tali pusat 1x
Follow up
Paviliun R.A Kartini 21 Juli 2021
13.30
KU: cukup
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR: 20x/ menit
16.30
KU: cukup
TD: 115/75 mmHg
N: 85 x/menit
Suhu : 36,2°C
RR: 20x/ menit
19.30
KU: cukup
TD: 117/75 mmHg
N: 85 x/menit
Suhu : 36,3°C
RR: 20x/ menit
Observasi
Ruang Paviliun, tanggal 22 Juli 2021 pukul 06.00 WIB
S O A P
Tidak ada keluhan KU: cukup GIIIP2002 UK 39 -
TD: 110/71 mmHg Infus RL 20 tpm
minggu T/H/IU +
N: 75 x/menit Letak Kepala + Tak - Puasa sejak 00.00
Suhu : 36,1°C
RR: 20x/ menit Inpartu + BSC 9 dan - Rencana SC pukul 08.30
SpO2: 99% 4 tahun+ Lilitan tali
pusat 1x + TBJ 3410 atas indikasi BSC 2x dan
gr lilitan tali pusat 1x