Pasien 01

MR 27-07-2021
LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2021
Identitas Pasien Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. N Nama : Tn. E
Umur : 28 Tahun Umur : 28 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Junganyar Alamat : Junganyar
Tanggal MRS : 25 Juli 2021 Pukul 22.25 WIB
Anamnesis
Keluhan utama: kenceng-kenceng
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien hamil usia 39 minggu datang sendiri ke RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan pada
tanggal 25 Juli 2021 pukul 22.25 dengan keluhan kenceng-kenceng. Keluhan kenceng-kenceng dirasakan di
perut bagian bawah, tidak menjalar, keluhan dirasakan pasien 3 hari yang lalu, hilang timbul, semakin kuat
dan memberat, perubahan posisi tidak memperberat dan memperingan. Keluhan tersebut disertai keluar
cairan dan lendir mulai pukul 21.00 dengan jumlah yang sedikit. Keluhan nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual,
muntah, pandangan kabur dan sesak disangkal.
Riwayat Kehamilan Ini
● Pijat perut : 1x selama kehamilan
● Trauma :-
● Minum jamu :-
● ANC : 3x pada TM I, 3x pada TM II, 3x pada TM III

Riwayat Penyakit Dahulu :

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (+) Obat: Amoxcillin, Ciprofloxacin
● Riwayat SC : (+) 7 tahun lalu
● SJS : (+) 1 tahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga:

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● PE : (-)
Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : ± 30 hari, teratur
Lama : 7 hari
Jumlah darah : Banyak (3-4 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (+) saat haid
Flour albus : (-)

HPHT : 27-10-2020
UK 39 mgg
Taksiran Persalinan : 04-08-2021
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali, saat usia 20 tahun
Lama menikah : 8 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. 9 bulan/Sp.OG/SC/KPP/Perempuan/3200gr/7 tahun (hidup)
2. 3 bulan/Sp.OG/Abortus
3. 9 bulan/Bidan/Spt.B/Perempuan/3800gr/2 tahun (hidup)
4. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi :
- Suntik tiap 1 bulan sekali
Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 56 kg
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan hamil : 62 kg
BMI : 24,8 kg/m2 (Normal)

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 145/91 mmHg MAP:109
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
● Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna kulit sawo
matang
● Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi), posisi
mata (orthophoria), pergerakan mata (ke segala arah), odem palpebra (-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
● Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu menonjol (+), kolostrum (-)

● Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah : ICS V mid clavicula line sinistra
 Batas kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi
(-/-)
Palpasi: fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi
+ +
Suara dasar : Vesikuler
+ +
+ +

Suara tambahan : Rhonki Wheezing

- - - -
- -   - -
- - - -
● Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membesar & membujur, ballottement (+). Striae alba
(+), linea nigra (+), bekas operasi (+)
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal
(-).
Perkusi : timpani
● Ekstremitas
Akral dingin dan pucat Edema
- - - -
- - - -
Status Obstetri

Pemeriksaan luar
● Inspeksi: Perut membesar arah membujur

● Palpasi :
Leopold I : TFU = 34 cm, teraba bundar dan lunak dengan kesan bokong.
Leopold II : Memanjang, punggung janin terletak di kanan ibu.
Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba bundar dan keras. Bagian terendah
janin kesan kepala.
Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk ke PAP.

● His : (+) Adekuat

● Auskultasi : Denyut jantung janin  (+) 156 kali/menit

● Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson : (34-12)x155 = 3.410 gr

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø 2-3 cm /25 %/ket (+)/UUK/HI
 Hasil Darah Lengkap
25 Juli 2021
pukul 23.45 WIB
 Hasil Darah Lengkap
26 Juli 2021
pukul 10.00 WIB
 Hasil USG

16 Juli 2021
 Hasil NST
25 Juli 2021
pukul 23.29 WIB
Diagnosa Kerja
GIVP2012 UK 39 minggu T/H/IU + Letak Kepala + Inpartu Kala 1 Fase Laten
+ HT Gestasional + BSC 7 tahun + TBJ 3410 gr
 Penatalaksanaan
 Infus RL 20 tpm
 Dilakukan pemasangan kateter
 Dilakukan NST
 Informed consent Pro SC + IUD
Observasi
Ruang IGD, tanggal 25 Juli 2021 pukul 23.00 WIB
S O A P
Pasien merasakan KU : cukup GIVP2012 UK 39  Infus RL 20tpm
kenceng-kenceng sejak minggu T/H/IU +  Terpasang kateter
STU : CM, GCS 456  Rencana SC + IUD
3 hari yang lalu, hilang VS: Letak Kepala +  Pasien puasa mulai pukul
timbul, terasa di perut  TD : 145/91 mmHg Inpartu Kala 1 Fase 00.00
bagian bawah, semakin Laten + HT  Pantau TTV
 Nadi : 88 x/menit
kuat dan memberat.  RR : 20 x/menit Gestasional + BSC 7
Keluhan tersebut  S : 36,5oC tahun + TBJ 3410 gr
disertai keluar cairan
dari vagina dengan  St. Obstetri:
I : Perut membesar arah membujur
jumlah sedikit.
P:
 L I: TFU = 34 cm, kesan bokong.
 L II: Memanjang, PUKA
 L III: Bagian terbawah dari janin teraba bundar & keras,
kesan kepala.
 L IV: Bagian terendah janin belum masuk ke PAP.
A: DJJ  156 x/m
His : (+) adekuat
TBJ : (34-12)x155 = 3410 gr
Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø 2-3 cm /25 %/ket (+)/UUK/HI
 Observasi
Ruang OK, tanggal 26 Juli 2021 pukul 05.30 WIB
S O A P
Bayi lahir secara SC Jenis kelamin laki-laki Partus maturus - Konservatif
BBL 3.660 gr Perawatan di ruang neonatus
PB 51 cm
LK 34
A-S 8-9
anus (+)
cacat (-)
caput (-)

S O A P
Ruang
Nyeri post Paviliun,
op (+) tanggal 26 Juli 2021 pukul 07.00
KU : Cukup P3013 WIB
post SC hari ke-1 ai BSC
  STU : CM, GCS 456  DL 4 jam post op
 Infus RL 20 tpm
  VS:  Puasa s/d flatus (+)
 TD : 110/70 mmHg  Tidak angkat kepala s/d 6 jam post
 Nadi : 80 x/menit op
 RR : 20 x/menit  Omeprazole 2 x 40 mg
 Kalnex 3 x 500 mg
 S : 36,5oC  Ketorolac 3 x 30 mg
 St. Obstetri:
 TFU 2 jari diatas simfisis
 His (+)
Observasi
Ruang Paviliun, tanggal 26 Juli 2021 pukul 16.00 WIB
S O A P
Nyeri post op (+) KU : lemah P3013 post SC hari ke-1 ai PE+ BSC  Terapi Post Partum:
  STU : CM, GCS 456
  VS: - Infus RL 20 tpm
 TD : 114/84 mmHg - Inj. OMZ 2x 40mg
 Nadi : 84 x/menit - Inj Kalnex 3x500mg
 RR : 20 x/menit
- Inj. Ketorolac 3x 30mg
 S : 36,0oC
- Observasi TTV

Ruang Paviliun, tanggal 27 Juli 2021 pukul 06.00 WIB

S O A P
Nyeri post op (+) KU : lemah P3013 post SC hari ke-2 ai PE+ BSC  Lanjut Terapi
STU : CM, GCS 456
VS:
 TD : 114/73 mmHg
 Nadi : 83 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,9oC
 Pasien 02
MR 27-07-2021
LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2021
Identitas Pasien Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. F Nama : Tn. I
Umur : 32 Tahun Umur : 34 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Bancaran Alamat : Bancaran
Tanggal MRS : 26 Juli 2021 Pukul 03.55 WIB
Anamnesis
Keluhan utama: cairan ketuban merembes dari vagina
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien hamil usia 36 minggu datang sendiri ke RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan pukul 03.55
WIB dengan keluhan cairan ketuban merembes dari vagina, warna jernih, sejak jam 03.00. Keluhan
kenceng-kenceng (-), darah (-), lendir (-).
Riwayat Kehamilan Ini
● Pijat perut :-
● Trauma :-
● Minum jamu :-
● ANC : 6x di Sp.OG

Riwayat Penyakit Dahulu :

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Riwayat SC : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● PE : (-)
Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : ± 30 hari, teratur
Lama : 8 hari
Jumlah darah : sedang (2-3 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (-)
Flour albus : (+) beberapa setelah menstruasi, sedikit, jernih, tidak bau, tidak
gatal

HPHT : 13-11-2020
UK 36-37 mgg
Taksiran Persalinan : 20-08-2021
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali, saat usia 26 tahun
Lama menikah : 6 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. 9 bulan/Sp.OG/SC/Prolong Kala I Fase Laten/Laki-laki/3500gr/4 tahun (hidup)
2. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi :
- IUD 3 tahun
Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 76 kg

Tinggi badan : 155 cm BMI 31,7 kg/m2

Berat badan hamil : 79 kg (Obesitas Grade I)
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,0°C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
● Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna kulit sawo
matang
● Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi), posisi
mata (orthophoria), pergerakan mata (ke segala arah), odem palpebra (-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
● Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu menonjol (+), kolostrum (-)

● Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah : ICS V mid clavicula line sinistra
 Batas kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi
(-/-)
Palpasi: fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi
+ +
Suara dasar : Vesikuler
+ +
+ +

Suara tambahan : Rhonki Wheezing

- - - -
- -   - -
- - - -
● Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membesar & membujur, ballottement (+), striae alba
(+), linea nigra (+), bekas operasi (+)
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal
(-).
Perkusi : timpani
● Ekstremitas
Akral dingin dan pucat Edema
- - - -
- - - -
Status Obstetri

Pemeriksaan luar
● Inspeksi: Perut membesar arah membujur

● Palpasi :
Leopold I : TFU = 35 cm, teraba 2 bagian, 1 bagian bundar dan lunak dengan kesan
bokong dan 1 bagian lainnya bundar dan keras dengan kesan kepala.
Leopold II : Memanjang,bagian kiri dan kanan teraba lebar besar kesan punggung
janin.
Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba 2 bagian, 1 bagian bundar dan lunak
dengan kesan bokong dan 1 bagian lainnya bundar dan keras dengan kesan kepala.
Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk ke PAP.

● Auskultasi : Denyut jantung janin  DJJ1: (+) 146 kali/menit, DJJ2: (+) 136
kali/menit
● His : (-)

● Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson : (35-12)x155 = 3.565 gr

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø tidak ada pembukaan/0%/ket (-) jernih/HI
 Hasil Darah Lengkap
26 Juli 2021
pukul 04.30 WIB
 Hasil TCM
26 Juli 2021
pukul 04.49 WIB
 Hasil USG

13 Maret 2021 21 Juli 2021

pukul 20.10 WIB pukul 22.13 WIB
 Hasil NST
26 Juli 2021
pukul 04.22 WIB
 Diagnosa Kerja
GIIP1001 UK 36-37 minggu G-H-H + Letak Kepala- Bokong+ KPP + BSC 4
tahun + TBJ 3565 gr
 Penatalaksanaan
 Infus RL 20 tpm
 Dilakukan pemasangan kateter
 Informed consent SC + IUD
 Puasa sebelum op mulai pukul 04.00
 Inj Cefotaxime 1 x 1g
Observasi
Ruang IGD, tanggal 26 Juli 2021 pukul 04.00 WIB
S O A P
Pasien mengeluh keluar KU : cukup GIIP1001 UK 36-37  Infus RL 20 tpm
cairan sejak pukul minggu G-H-H +  Terpasang kateter
STU : CM, GCS 456  Rencana SC + IUD
03.00 tersebut disertai VS: Letak Kepala-  Pasien puasa mulai pukul
keluar cairan dari  TD : 120/80 mmHg Bokong + KPP+ BSC 04.00
vagina berwarna jernih. 4 tahun + TBJ 3565  Inj. Cefotaxim 1x 1gr
 Nadi : 90 x/menit
 RR : 20 x/menit gr
 S : 36,5oC
 St. Obstetri:
I : Perut membesar arah membujur
P:
 L I: TFU = 35 cm, 1 bagian kesan bokong. Bagian lainnya
kesan kepala
 L II: Memanjang, PUKA, PUKI
 L III: Bagian terbawah dari janin, 1 bagian kesan bokong,
1 bagian lainnya kesan kepala.
 L IV: Bagian terendah janin belum masuk ke PAP.
A: DJJ  146 x/m
DJJ  136 x/m
His : (+) adekuat
TBJ : (35-12)x155 = 3565 gr
Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø tidak ada pembukaan /25 %/ket (-)/HI
Observasi
Ruang OK, tanggal 26 Juli 2021 pukul 09.00 WIB
S O A P
Bayi lahir secara SC 1. Jenis kelamin Perempuan Partus maturus - Konservatif
BBL 2.680 gr Perawatan di ruang neonatus
PB 48 cm
LK 34
A-S 8-9
anus (+)
cacat (-)
caput (-)
1. Jenis kelamin Perempuan
BBL 1.860 gr
PB 46 cm
LK 31
A-S 8-9
anus (+)
cacat (-)
caput (-)
Ruang Paviliun, tanggal 26 Juli 2021 pukul 11.00 WIB
S O
Nyeri post op (+) KU : Cukup
  STU : CM, GCS 456
  VS:
 TD : 112/75 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,5oC
 St. Obstetri:
 TFU 2 jari diatas simfisis
 His (+)
A P
P3013 post SC hari ke-1 ai PE + BSC
 DL 4 jam post op
 Infus RL 20 tpm
 Puasa s/d flatus (+)
 Tidak angkat kepala s/d 6 jam post
op
 Omeprazole 2 x 40 mg
 Kalnex 3 x 500 mg
 Ketorolac 3 x 30 mg
Observasi
Ruang Paviliun, tanggal 26 Juli 2021 pukul 16.00 WIB
S O A P
Nyeri post op (+) KU : lemah P3003 post SC hari ke-1 ai KPP+ BSC  Terapi Post Partum:
  STU : CM, GCS 456
  VS: - Infus RL 20 tpm
 TD : 120/74 mmHg - Inj. Cefotaxim 1x 1gr
 Nadi : 80 x/menit - Inj Kalnex 1x 500mg
 RR : 20 x/menit
- Inj. Antrain 1x 500mg
 S : 36,0oC
- Observasi TTV

Ruang Paviliun, tanggal 27 Juli 2021 pukul 06.00 WIB

S O A P
Nyeri post op (+) KU : lemah P3003 post SC hari ke-2 ai KPP+ BSC  Lanjut Terapi
STU : CM, GCS 456
VS:
 TD : 115/83 mmHg
 Nadi : 83 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,3oC