Pasien 01

MR 28-07-2021
LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2021
Identitas Pasien Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. R Nama : Tn. S
Umur : 29 Tahun Umur : 34 Tahun
Pendidikan Terakhir : D4 Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Pangeranan Alamat : Pangeranan
Tanggal MRS : 27 Juli 2021 Pukul 11.15 WIB
Anamnesis
Keluhan utama: tidak merasakan gerakan janin
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien hamil usia 28/29 minggu datang ke poli kandungan RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
pukul 09.00 WIB dengan keluhan tidak merasakan gerakan janin sejak 4 hari yang lalu (hari Sabtu). Sejak
hari kamis atau 6 hari yang lalu pasien merasakan nyeri di bagian perut bagian bawah dan tidak menjalar,
hilang timbul, paling sering malam hari dan bangun tidur, dan diperingan dengan perubahan posisi seperti
tidur miring atau berjalan. VAS skor 6. Keluhan disertai dengan gerakan janin yang melemah sejak Hari
Kamis hingga saat Hari Sabtu sama sekali tidak ada gerakan. Stress (-), kelelahan (-), gerakan janin terlalu
aktif (-). Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-).
Riwayat Kehamilan Ini
● Pijat perut : (+) 1x bulan ke-3 kehamilan
● Trauma : (+) 1 bulan lalu jatuh, perut sering ditendang anak pertama (16 bulan)
● Minum jamu :-
● ANC : 1x di bidan dan 1x di dokter pada TM I, 2x di dokter pada TM III

Riwayat Penyakit Dahulu :

● Hipotensi : (+) sejak remaja
● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (-)
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● Riwayat SC : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

● Hipotensi : (+) Ibu
● Hipertensi : (-)
● Diabetes Mellitus : (+) Ibu
● Asma : (-)
● Alergi : (-)
● PE : (-)
Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : ± 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Jumlah darah : sedang (2-3 pembalut/hari)
Dismenorrhea : (+) sebelum menstruasi
Flour albus : (+) saat hamil, sedikit, jernih, tidak bau, tidak gatal

HPHT : 01-01-2021
UK 28-29 mgg
Taksiran Persalinan : 08-10-2021
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali, saat usia 27 tahun
Lama menikah : 2 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. 9 bulan/Bidan/SptB/Perempuan/3100gr/16 bulan (hidup)
2. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi :
-
Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 35 kg

Tinggi badan : 140 cm BMI 17,8 kg/m2

Berat badan hamil : 40 kg (Underweight)
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 106/66 mmHg
Nadi : 93 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
● Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna kulit sawo
matang
● Kepala
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi), posisi
mata (orthophoria), pergerakan mata (ke segala arah), odem palpebra (-/-).
Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
● Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu menonjol (+), kolostrum (+)

● Cardio/Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas kiri bawah : ICS V mid clavicula line sinistra
 Batas kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi
(-/-)
Palpasi: fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi
+ +
Suara dasar : Vesikuler
+ +
+ +

Suara tambahan : Rhonki Wheezing

- - - -
- -   - -
- - - -
● Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membesar & membujur, ballottement (+), striae alba
(+), linea nigra (+), bekas operasi (-)
Auskultasi : Suara bising usus normal
Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba massa abnormal
(-).
Perkusi : timpani
● Ekstremitas
Akral dingin dan pucat Edema
- - - -
- - - -
Status Obstetri

Pemeriksaan luar
● Inspeksi: Perut membesar arah membujur

● Palpasi :
Leopold I : TFU = 20 cm, teraba bagian bundar dan lunak dengan kesan bokong
Leopold II : Memanjang, bagian kanan teraba lebar yang besar kesan punggung
Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba bagian bundar dan keras dengan
kesan kepala
Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk ke PAP.

● His : (-)
● Auskultasi : Denyut jantung janin  (-)

● Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson : (20-12)x155 = 1.240 gr

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø tidak ada
 Hasil Darah Lengkap
27 Juli 2021
pukul 11.23 WIB
 Hasil TCM
27 Juli 2021
pukul 12.54 WIB
 Hasil USG

27 Juli 2021
pukul 11.54 WIB
Diagnosa Kerja
GIIP1001 UK 28-29 minggu T/IUFD + Letak Kepala + Tak Inpartu + TBJ 1240
gr
 Penatalaksanaan
 Pro MRS
 Cek DJJ, DL, Thorax, TCM Covid-19, USG
 Observasi TTV
 Konsultasi Sp.OG
Advis : pro terminasi
Observasi
Ruang Paviliun, tanggal 28 Juli 2021 pukul 16.00 WIB
S O A P
- Nyeri perut KU : cukup GIIP1001 UK 28-29
- Inj misoprostol ½
- Tidak merasakan STU : CM, GCS 456 minggu T/IUFD + Letak
gerakan janin VS: Kepala + Tak Inpartu + tab/vagina  evaluasi 6 jam
 TD : 116/64 mmHg TBJ 1240 gr
(22.00 WIB)
 Nadi : 108 x/menit  
- Observasi TTV
 RR : 20 x/menit
 S : 36,6oC

 St. Obstetri:
A: DJJ  (-)
His : (-)

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø tidak ada
Observasi
Ruang VK, tanggal 15 Juli 2021 pukul 19.00 WIB
S O A P
- Mulai merasa KU : cukup GIIP1001 UK 28-29 - Observasi TTV
kenceng-kenceng STU : CM, GCS 456 minggu T/IUFD + Letak
VS: Kepala + Tak Inpartu + - Observasi pembukaan
- Cairan ketuban
 TD : 107/63 mmHg TBJ 1240 gr
merembes keluar
 Nadi : 84 x/menit  
 RR : 20 x/menit
 S : 36,5oC

 St. Obstetri:
A: DJJ  (-)
His : (+) adekuat

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø 7cm/75%/ket (-) keruh
Observasi
Ruang Paviliun, tanggal 27 Juli 2021 pukul 20.15 WIB
S O A P
Kenceng-kenceng KU : cukup GIIP1001 UK 28-29 minggu T/IUFD + - Pimpin persalinan
semakin sering STU : CM, GCS 456 Letak Kepala + Tak Inpartu + TBJ 1240
VS: gr
 TD : 112/63 mmHg
 Nadi : 98 x/menit  
 RR : 20 x/menit
 S : 36,6oC

 St. Obstetri:
A: DJJ  (-)
His : (+) adekuat

Pemeriksaan dalam
Dilakukan VT Ø 10cm/100%/ket
(-) keruh
Observasi
Ruang Paviliun, tanggal 27 Juli 2021 pukul 20.20 WIB
S O A P
Bayi lahir secara Jenis kelamin laki-laki  IUFD
pervaginam belakang BBL 1.000 gr
kepala PB 35 cm
  A-S 0
  Tali pusat terpilin/terpelintir
Maserasi grade I

Ruang Paviliun, tanggal 27 Juli 2021 pukul 21.00 WIB

S O A P
Nyeri post partum (+) KU : cukup P1011   Tatalaksana post partum:
STU : CM, GCS 456
- Asam mefenamat 3 x 500mg
VS:
 TD : 102/72 mmHg - Metergin 3 x 1 tab
 Nadi : 63 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,2oC
Observasi
Ruang Paviliun, tanggal 28 Juli 2021 pukul 05.00 WIB
S O A P
Nyeri post partum (+) KU : cukup P1011   Tatalaksana post partum:
STU : CM, GCS 456
- Asam mefenamat 3 x 500mg
VS:
 TD : 108/70 mmHg - Metergin 3 x 1 tab
 Nadi : 74 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,3oC