ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Ns. Aisy Melisa,S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Rangkaian kegiatan praktek keperawatan
kegawat daruratan yang diberikan oleh
perawat yang berkompeten untuk
memberikan asuhan keperawatan di
ruang gawat darurat.
 Triase dibagi dalam 4 kelompok warna

 Hitam/ Deceased : Korban meninggal atau tidak bernafas meskipun jalan

nafas sudah dibebaskan, korban meninngal dibiarkan di tempat kejadian dan
diangkat belakangan setelah semuanya tertolong.
 Merah/ Immediate/ Prioritas 1 Evakuasi : Korban dengan luka
yang mengancam nyawa dan segera membutuhkan perawatan lanjut
atau tindakan operasi sesegera mungkin dibawah 1 jam dari waktu kejadian.
 Kuning/ Delayed/ Prioritas 2 evakuasi : Korban dalam kondisi stabil,
tapi tetap memerlukan perawatan lebih lanjut
 Hijau/ Minor/ Prioritas 3 evakuasi :Pasien dengan luka yang
merlukan pertolongan dokter tapi bisa ditunda beberapa jam atau hari.
Dengan triage tenaga kesehatan
akan mampu :
 Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat
kepada pasien.
 Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan
pengobatan lanjutan.
 Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses
penanggulangan/pengobatan gawat darurat.
 PROSES KEPERAWATAN GD

 Pengkajian
 Diagnosa keperawatan
 Rencana intervensi keperawatan
 Implementasi keperawatan
 Evaluasi
 PENGKAJIAN
Pengkajian primer
 A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
 B: Breathing dan ventilasi
 C: Circulation dengan kontrol perdarahan
 D: Disability
 E : Exposure control, dengan membuka pakaian
pasien tetapi cegah hipotermi.
Airway (jalan nafas)

 @ Ada tidaknya sumbatan jalan nafas

 @ Distress pernafasan
 @ Kemungkinan fraktur servikal
Sumbatan jalan nafas total
 @ Pasien sadar : memegang leher,
gelisah, sianosis
 @ Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara
nafas dan sianosis
CONTOH:

SUMBATAN PARSIAL JALAN NAPAS

- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI SUPRASTERNAL
- MASIH TERDENGAR SUARA NAPAS
- SUARA STRIDOR

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

- TIDAK ADA SUARA NAPAS
- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- TIDAK DAPAT BERBICARA ATAU BATUK
- MEMEGANG LEHER
- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
- WAJAH PUCAT, SIANOTIK
 BREATHING (Ventilasi/pernafasan)
 Frekuensi nafas
 Suara pernafasan
 Adanya udara keluar dari jalan nafas
Cara pengkajian
a. Look :
 Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman,
 simetris atau tidak, dyspnea (susah bernafas)
 apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas
clavikula, adanya penggunaan otot tambahan
b. Feel : merasakan hembusan nafas
c. Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan
dengarkan dengan atau tanpa stetoskop
CIRCULATION

 Ada tidaknya denyut nadi karotis

 Ada tidaknya tanda-tanda syok
 Ada tidaknya perdarahan eksternal
DISABILITY (evaluasi neurologi)

 A: Alert (kesadaran)
 V : Respon terhadap rangsangan vocal (Verbal)
 P : Respon terhadap rangsang nyeri (Pain)
 U : Unrespon
Contoh pemeriksaan :
 GCS
 Kemampuan motorik
PENGKAJIAN SEKUNDER

 Riwayat penyakit
 Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past
medical history, last meal (makan yg di makan
terakhir)
 mengkaji nyeri
 Pengkajian Head to toe
 Psikososial
 Pemeriksaan penunjang
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan

masalah, penyebab, dan data (problem, etiology,
symptoms / PES), baik bersifat actual maupun resiko
tinggi.
 Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya
ancaman terhadap kehidupan klien ataupun
berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan
kebutuhan klien.
 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN
GAWAT DARURAT
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Pola nafas tidak efektif
 Gangguan pertukaran gas
 Penurunan curah jantung
 Gangguan perfusi jaringan perifer
 Gangguan perfusi jaringan serebral
 Nyeri dada
 Gangguan volume cairan: kurang dari kebutuhan
 Gangguan volume cairan: lebih dari kebutuhan
 Gangguan kebutuhan nutrisi sel: kurang dari kebutuhan
 Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
 Kecemasan/panik
 Resiko tinggi cedera berulang
 Keterbatasan aktivitas
 RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Pemantauan/monitor/observasi,
 Tindakan mandiri keperawatan,
 Kolaborasi.
 CONTOH:
PENATALAKSANAAN
SUMBATAN JALAN NAPAS
 Bila disebabkan oleh benda asing (tersedak makanan),
keluarkan dg “HEIMLICH MANUEVER”
 Bila disebabkan karena spasme otot atau edema laring,
lakukan tindakan konservatif
- Berikan oksigen
- Bronkodilator
- Anti edema
 Pengawasan ketat terhadap gejala yang timbul
 Lapor untuk tindakan intubasi atau trakeostomi segera bila
usaha diatas gagal
 IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
 Intervensi mandiri : tindakan pemantauan
berkelanjutan kondisi klien, penyelamatan hidup dasar,
pendidikan kesehatan, ataupun pelaksanaan tindakan
keperawatan lainnya sesuai dengan kondisi
kegawatdaruratan klien.
 Intervensi kolaborasi : tindakan kerjasama dengan tim
kesehatan lainnya dalam lingkup yang sesuai dengan
aturan profesi keperawatan.
 EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1,
5, 15, 30 menit, atau 1 jam sesuai
dengan kondisi klien/ kebutuhan. Ingat
konsep kegawatan hanya 2 – 6 jam.
 DOKUMENTASI

 Perangkat asuhan pasien.

 Komunikasi
 Dokumen Legal
 Penelitian
 Statistik
 Pendidikan
 Audit
 Model Dokumentasi keperawatan
di IGD
 prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan
dilakukan secara cepat dan tepat.

BENTUKNYA Antara Lain :

 Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi
 Catatan pengobatan
 Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang
 Laporan kegiatan spesifik
 Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
Model Dokumentasi

1. Grafik/flow sheet : catatan yang berulang-ulang

2. Nursing note : narasi
3. Medication records : Obat-obat (tgl, jam)
4. Health care disiplines : Catatan disiplin kesehatan
(fisiotherafi, radiolog, pekerja sosial)
5. Special reports & records : Lap. Operasi.
6. Discharge summary : ringkasan kondisi pasien
( follow up care, rujukan).
Standart Dokumentasi Menurut American Nurses
Association

Standart I : Assesment
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien.

Kriteria Ukur :
1. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi atau
kebutuhan pasien.
2. Data dikumpulkan secara terus menerus dengan
menggunakan tehnik pengkajian.
3. Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau keluarga
terdekat atau pemberi pelayanan kesehatan jika
memungkinkan.
4. Proses pengumpulan data dilakukan secara sistematik dan
berlanjut.
5. Data yang didokumentasikan relevan bentuk lembaran
pengkajian.
Standart II : Diagnosis
Perawat menganalisis data hasil pengkajian guna
menentukan diagnosa :

Kriteria ukur :
1. Diagnosis diturunkan dari pengkajian data.
2. Diagnosa valid dengan kondisi pasien
3. Diagnosa dapat terdokumentasikan sehingga dapat
memfasilitasi pembuatan hasil yang diharapkan dan
penyusunan rencana intervensi keperawatan.
 Standard III : Identifikasi Kriteria
Hasil
Perawat mengidentifikasi Kriteria hasil yang diharapkan individu
pasien

Kriteria hasil :
1.Kriteri hasil diturunkan dari diagnosis
2.Kriteria hasil terdokumentasi dengan tujuan yang dapat diukur.
3.Kriteria hasil disusun menguntungkan pasien serta perawat.
4.Kriteria hasil realistis serta berhubungan dengan keadaan pasien
dan kemampuan potensial (keuangan)
5.Kriteria hasil disesuaikan dengan waktu.
6.Krteria hasil dapat memberi kelanjutan perawatan secara
langsung.
 Standard IV : Perencanaan
Perawat mengembangkan rencana asuhan yang menggambarkan
intervensinya dapat mencapai hasil yang diharapkan :

Kriteria Ukur :
1.Recana setiap individu harus sesuai dengan kondisi/kebutuhan
pasien.
2.Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga jika
memungkinkan.
3.Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan saat ini.
4.Rencana didokumentasikan.
5.Rencana yang diberikan dapat secara terus-menerus.
Standard V : Implementasi

Perawat mengimplementasikan intervensi

keperawatan sesuai dengan rencana asuhan
yang telah dibuat :

Kriteria Ukur :
1.Intervensi konsisten sesuai dengan yang telah
direncanakan.
2.Intervensi yang dilakukan lebih aman.
3.Intervensi terdokumentasikan.
 Standard VI : Evaluasi
Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan sesuai kriteria hasil yang
diharapkan :

Kriteria Ukur :
1.Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan.
2.Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan.
3.Keefektipan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria hasil.
4.Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi diagnosa, kriteria hasil,
rencana asuhan sesuai kebutuhan.
5.Revisi diagnosa, kriteria hasil dan rencana intervensi didokumentasikan.
6.Pasien dan keluarga/ dan petugas kesehatan dapat melakuakan proses
evaluasi.
 Ruang lingkup KGD
 IGD Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah salah satu unit di rumah sakit
yang harus dapat memberikan playanan darurat kepada masyarakat yang
menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan, sesuai dengan standar
Fungsinya adalah untuk menerima, menstabilkan dan mengatur pasien yang
menunjukkan gejala yang bervariasi dan gawat serta juga kondisi-kondisi yang
sifatnya tidak gawatFungsinya adalah untuk menerima, menstabilkan dan
mengatur pasien yang menunjukkan gejala yang bervariasi dan gawat serta
juga kondisi-kondisi yang sifatnya tidak gawat

 ICU sebuah ruang rawat di rumah sakit yang dilengkapi staf yang khusus dan
perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan
terapi pasien-pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit
yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa  dan masih
mempunyai harapan hidup.
Thank You