Anda di halaman 1dari 25

Morning Report

Jumat,26 Maret 2021


DM Anggita & DM Balthasar
Pembimbing : dr. Woro Indri Padmosiwi, Sp.A
Identitas Pasien
• Nama : An.IHP
• Tgl Lahir : 8 September 2020
• Usia : 6 bulan 17 hari
• JK : Perempuan
• No MR : 536429
PEWS

Insert your subtitle


here

Total skor 3, observasi setiap 4 jam


Anamnesis
Infographic Style
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa
Contents Graph
oleh orang tuanya ke IGD RSU Johanes
Contents Graph
karena demam sejak 2
Contents Graph
hari SMRS.
You can simply Demam
impress dikeluhkan mendadak
You can simply impress tinggi (38,6).
You can Demam sempat
simply impress
your audience and add a your audience and add a your audience and add a
mendapat penanganan
unique zing and appeal berupa sirup paracetamol
unique zing and appeal 2,5 zing
unique ml. Setelah pemberian
and appeal
to your Presentations. to your Presentations. to your Presentations.
paracetamol, demam
Easy to change colors, turun setengah hari
Easy to change colors, dan kembali naik.
Easy to change colors, Selain demam,
photos and Text. photos and Text. photos and Text.
dikeluhkan muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah berisi makanan dan cairan,
setiap kali muntah ¼-½ 2015 gelas. Bercampur darah 2017 (-). Muntah dirasakan 2019 setiap
kali selesai makan atau minum ASI muntah belum mendapat pengobatan. Bintik
perdarahan2014 dibawah kulit (-), mimisan 2016 (-), gusi berdarah2018 (-), sesak, batuk, pilek,
mual, kejang, diareContents disangkal.
Graph Makan dan Contentsminum
Graph menurun Contents sejakGraphkeluhan
You can simply impress You can simply impress You can simply impress
muncul. BAK (+), your jarang sejak
audience and add a 1 hari SMRS. BAB
your audience and add a (+) konsistensi padat
your audience and addwarna
a
unique zing and appeal unique zing and appeal unique zing and appeal
kekuningan. to your Presentations. to your Presentations. to your Presentations.
Easy to change colors, Easy to change colors, Easy to change colors,
photos and Text. photos and Text. photos and Text.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat MRS 1 minggu yang lalu, dengan keluhan kejang.
Kejang terjadi selam <5 menit dan berulang >7 kali dalm 24 jam. Kejang terjadi
pada seluruh tubuh dan saat anak sedang kejang mata tidak diperhatikan.
Menurut dokter anak mengalami epilepsi.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Tidak
ada keluarga dengan riwayat epilepsi maupun kejang demam sebelumnya,
dilingkungan sekitar tidak ada yang sedang sakit DBD.

Riwayat Pengobatan:
Sirup paracetamol
Riwayat Kehamilan
Saat hamil ibu mengaku melakukan ANC secara rutin di Pustu Penkase dan
USG di RS, mengonsumsi vitamin, kalk dan tablet tambah darah. Selama awal
kehamilan ibu pasien mengaku mengalami mual muntah hebat tetapi tidk
sampai MRS.

Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak kedua dari ibu G2P1A0, dilahirkan secara SC a.i
BSC+ inpartu di RS ditolong dr. SpOG. BBL 3400 gram, lahir langsung
menangis. Menurut ibu, anaknya lahir cukup bulan, tidak ingat HPHT

Riwayat Imunisasi
Pasien sudah mendapatkan imunisasi : Hb0, BCG, DPT 2
hingga saat ini. Pasien sudah
diberikan MPASI berupa bubur
saring.

Riwayat Tumbuh Kembang


Pasien sudah bisa menegakan
kepala, mampu
menyangga kepalanya saat
telungkup,
Riwayat Nutrisi :
Saat ini pasien mengonsumsi bubur saring dengan porsi 1 mangkuk
anak dengan frekuensi pemberian 3-4 kali sehari.

Riwayat Alergi :
Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS STATUS


ANTROPOMETRI
Keadaan Umum : Tampak rewel
Kesadaran : Composmentis
BB : 5,6 kg
GCS : E4V5M6
Tanda Vital TB : 68 cm
HR : 142 x/menit, reguler, kuat angkat LK : 40 cm
RR : 41 x/menit, reguler LLA: 12 cm
Suhu : 37,6ᵒC (suhu aksila)
IMT: 12,17
SpO2 : 98%
STATUS
ANTROPOMETRI

Diantara -2 SD
sampai -3SD
(kurus)
Status
Antropometri

Diantara -2
sampai 2 SD
(normal)
<-3SD
Gizi buruk
<-3SD
Gizi
buruk
Head
Circumferenc
e

-2 SD
KPSP 6
Bulan
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), ruam (-)
Kepala
Normosefal, rambut hitam, tersebar merata, tidak mudah tercabut
Mata
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (+/+)
Mulut
mukosa bibir kering, lidah kotor (-), bibir pucat (-), sianosis (-)
Hidung
Rinore (-/-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga
Sekret (-/-), tanda peradangan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP meningkat (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada simetris (+), retraksi (-)
Ves +|+  Rh  -|- Wh   -|-
            
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : tampak datar, massa (-), pelebaran vena (-)
Auskultasi : BU (+), kesan normal
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-)
Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas
Akral hangat (+), oedem (-), CRT=3 detik, rumple leede tidak dapat dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 8,8 (L)

Hematokrit 24,9 (L)

MCV 76,4 (N)

MCH 26,9 (N)

MCHC 35,2 (H)

Leukosit 6,80 (N)

Platelet 115.000 (L)

NS1 Positif
Resume
Pasien perempuan An. IHP usia 6 bulan 17 hari, datang diantar orang tuanya dengan
keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Keluhan lain berupa muntah berulang setiap kali makan
minum. Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal :
HR : 142 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 41 x/menit, reguler
Suhu : 37,6ᵒC (suhu aksila)
SpO2 : 98%
Dengan temuan adanya kulit tampak pucat, mata cekung, dan CRT =3 detik. Berdasarkan
pemeriksaan penunjang, didapatkan adanya hemoglobin dan trombosit dibawah normal.
Diagnosis Kerja
DPJP
Hiperpireksia+Vomit

DM
Observasi febris + vomitus H-2 ec
suspek dengue fever dd DHF
Dehidrasi ringan-sedang perbaikan
Epilepsi
Gizi buruk
Planing Diagnostik
1. Elektrolit
2. DL serial
Planing Terapi
DPJP
MRS
IVFD D5 ¼ NS 550 cc/24 jam
Drip ondancentron 1 mg/kolf jika masih muntah
Asam valproat 2x70 mg (2x1,2 cc) PO
Ranitidine 2x5 mg IV
Paracetamol 3 x ¾ Cth PO DM
Domperidone 3 x 1/3 Cth PO Bed rest
Kenakan pakaian yang longgar dan tidak terlalu tebal
Kompres hangat bila demam
IVFD D5 ¼ NS 560 cc/24 jam
Asam valproat 2x70 mg (2x1,2 cc) PO
Ranitidine 2x5 mg IV
Paracetamol 3 x ¾ Cth PO
Domperidone 3 x 1/3 Cth PO
Tatalaksana gizi buruk rencana 5
Planing Monitoring
• observasi suhu
• observasi jumlah urin
• awasi tanda-tanda dehidrasi memberat
• awasi tingkat saturasi oksigen
• awasi tanda bahaya: perdarahan, letargis,
akral dingin, sesak, muntah profuse
Thank you

Anda mungkin juga menyukai