Agama : Islam
TMRS : 05/12/2013
IDENTITAS
AYAH
Nama : Tn. T
Agama : Islam
Umur : 31 Tahun
Pendidikan : SMA
Keluhan Utama
Demam
Keluhan Tambahan
Mual, muntah
Batuk pilek,
Sakit tenggorokan
Bintik-bintik merah di badan
Riwayat Penyakit Sekarang
●
●
Mual dan muntah. Hari berikutnya bintik-bintik merah menyebar ke badan dan
punggung.
hanya turun saat diberikan Frekuensi 2-3x/hari,
Riwayat adanya kontak dengan penderita ??
●
●
Demam hari pertama
makanan disertai lendir
dibawa berobat ke klinik 24
tanpa darah. Muntah
jam, diberikan obat
terutama setelah diberi
paracetamol dan sirup
antibiotik.
makan.
●
Di rumah temperatur
●
Batuk pilek dan nyeri
38,2°C dibawa berobat menelan. Batuk berdahak,
ke RS. bening, tidak berwarna.
Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah mengalami gejala seperti ini
sebelumnya Baru pertama kali dialami pasien.
Riwayat adanya alergi obat-obatan, asma, TB paru
disangkal.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
BCG 1 bulan - - - - -
0, 2
Polio 4 bulan 6 bulan 3 tahun - -
bulan
Campak - - - - - -
Hepatitis
0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
B
MMR - - - - - -
0–6 ASI - - -
ASI +
6 – 12 √ √ √
Susu Formula
Susu
12 – 24 - √ √
Formula
- -
Susu
24 – 36 √
Formula
Riwayat Makanan
JENIS FREKUENSI &
MAKANAN JUMLAHNYA
Nasi 2 - 3x/hari
Sayur 2x/hari
Daging 3x/hari
Telur 1 - 3x/minggu
Ikan 3 - 4x/minggu
Tahu 1 - 2x/minggu
Tempe 1 - 2x/minggu
Susu Formula 3 - 4x/hari
Kesan: Pasien mendapatkan ASI ekslusif dan makanan sesuai usia. Jenis
makanan yang dikonsumsi saat ini telah memenuhi gizi seimbang
Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Otitis - Parotitis -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Epilepsi - Operasi -
Pertusis - Difteri -
DATA KAKAK BERADIK
Tanggal Keterangan Jika masih Jenis Kelamin
N hidup
Lahir
No. sehat / sakit
Perkawinan ke - 1 1
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/
Sehat Sehat
penyakit bila ada
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
keluhan atau gejala yang sama seperti pasien.
Riwayat adanya sakit berat seperti alergi obat,
asma, ataupun flek paru pada anggota keluarga
yang lain disangkal.
Kepemilikan rumah
Rumah dinas
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 5 Desember 2013 (perawatan hari ke-1 )
Pukul : 14.00 WIB
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Vital signs
Data Antropometri
BB = 15 kg
TB = 96 cm
Hidung:
Normosepti, deviasi septum (-), sekret +/+ bening agak kental
PEMERIKSAAN FISIK
Bibir:
Warna merah muda, tidak kering, sianosis (-)
Mulut:
Seluruh mukosa hiperemis
Gigi geligi:
Gigi susu tumbuh lengkap; oral hygiene cukup baik.
Lidah:
Normoglotia, lembab, tidak ada papilla atrofi, lidah kotor (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tonsil:
T1- T1 hiperemis, kripta (-), detritus (-)
Faring:
Mukosa hiperemis, arcus faring simetris
Leher:
Tidak teraba kelenjar getah bening, tidak teraba
kiri
Perkusi:
Patella (+/+)
Refleks patologis: Babisnky (-/-), Chaddok (-/-),
Trombosit : 172.000/mm3
LED : 49 mm pada 1 jam
Hitung Jenis Leukosit : 0/2/2/78/28/6
RESUME
An. F, 3 tahun 8 bulan, berat badan 15 kg dibawa dengan
keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam terus-
menerus, hanya turun saat diberikan obat demam.
Adanya keluhan mual dan muntah sejak 4 hari SMRS.
Batuk pilek dan nyeri menelan juga dikeluhkan. Batuk
berdahak, bening, tidak berwarna.
Saat 1 hari SMRS, muncul bintik-bintik merah di wajah
pasien, tidak gatal, tidak bernanah. Hari berikutnya
bintik-bintik merah menyebar ke badan dan punggung
pasien.
Pasien belum pernah mendapat vaksinasi campak
maupun MMR.
RESUME
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak
sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 110x/menit,
suhu 38,60C (febris), RR 30x/menit.
Pada pemeriksaan hidung dan mulut didapatkan adanya sekret +/+
bening agak kental, tonsil T1- T1 hiperemis, mukosa faring
hiperemis.
Pada inspeksi kulit didapatkan adanya efloresensi berupa makula
dan papul eritematosus yang tersebar secara generalisata.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya jumlah
leukosit yang menurun, LED yang meningkat, dan
peningkatan neutrofil segmen (shift to the left).
Diagnosis Kerja
Hasil
Pemeriksaa Anamnesa
n Fisik
Pemeriksaa
n Lab
Non Medikamentosa
Tirah baring
Edukasi orang tua
Diet biasa; tinggi kalori tinggi protein
Medikamentosa
IVFD RL 16 tetes per menit
Ceftriaxone 1 x 750 mg via IV
Ambroxol syr. 3 x 1 Cth
Parasetamol syr. 3 x 1 Cth
Vitamin A 1 x 100.000 IU
PROGNOSIS
Quo ad
vitam: Ad
bonam
Quo ad
sanationam:
Ad bonam
Quo ad
functionam:
Ad bonam
Tanggal
06/12/2013 07/12/2013
Perawatan
Demam masih ada. Sudah tidak demam.
S
Masih batuk pilek, malam jadi susah tidur. Masih batuk pilek, tetapi tidak seberat
Mual (-), muntah (-) kemarin.
Infeksi Morbili
A
Infus Aff
P
Ambroxol syr. 3 x 1 Cth
Parasetamol syr. 3 x 1 Cth
ANALISA KASUS
Pasien didiagnosa didiagnosa infeksi morbili dan tonsilofaringitis akut pada kasus
ini berdasarkan:
Anamnesis
Adanya keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
tidak berwarna.
Saat 1 hari SMRS, muncul bintik-bintik merah di wajah pasien, tidak gatal,
infeksi pernapasan.
Defisiensi vitamin A = ↑ resiko terjadinya komplikasi
campak.
Dari sebuah studi dinyatakan: elemen nutrisi utama yang
menyebabkan kegawatan campak bukanlah protein dan kalori
tetapi pada defisiensi vitamin A.
Pemberian suplementasi vitamin A mengatur respon