Anda di halaman 1dari 46

PRESENTASI KASUS

M. Syarif Hidayatullah – 030.08.148

Pembimbing: Dr. Lilly Zulkarnain, Sp. A


IDENTITAS
PASIEN
 Nama: An. F

 Suku Bangsa : Jawa


 Umur : 3 tahun 8 bulan

 Agama : Islam

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Pendidikan : Belum sekolah

 Alamat : Jl. Raya Bogor, Jakarta Timur

 TMRS : 05/12/2013
IDENTITAS
AYAH
 Nama : Tn. T
 Agama : Islam
 Umur : 31 Tahun
 Pendidikan : SMA

 Suku Bangsa : Jawa


 Pekerjaan : TNI AL (Praka)
 Alamat : Jl. Raya Bogor, Jakarta Timur
 Gaji : Rp. 2.000.000
IDENTITAS
IBU
 Nama : Ny. P
 Agama : Islam
 Umur : 33 Tahun
 Pendidikan : SMA

 Suku bangsa: Sunda

 Pekerjaan : Karyawan Swasta


 Alamat : Jl. Raya Bogor, Jakarta Timur
 Gaji : Rp 4.000.000
DILAKUKAN ALLOANAMNESIS DENGAN IBU PASIEN, PADA TANGGAL 5
DESEMBER
2013, PUKUL 14.00 WIB.
- Presentasi Kasus -
ANAMNESIS

Keluhan Utama
Demam
Keluhan Tambahan
Mual, muntah
Batuk pilek,
Sakit tenggorokan
Bintik-bintik merah di badan
Riwayat Penyakit Sekarang

5 Hari 4 Hari 1 Hari


SMRS -
SMRS SMRS Sekarang
Muncul bintik-bintik merah di wajah pasien, gatal (-), nanah (-).
Demam terus-menerus,



Mual dan muntah. Hari berikutnya bintik-bintik merah menyebar ke badan dan
punggung.
hanya turun saat diberikan Frekuensi 2-3x/hari,
Riwayat adanya kontak dengan penderita ??

Kejang, mencret, mata berah berair, kesadaran menurun, sesak


obat demam. muntah cairan bercampur


nafas disangkal.


Demam hari pertama
makanan disertai lendir
dibawa berobat ke klinik 24
tanpa darah. Muntah
jam, diberikan obat
terutama setelah diberi
paracetamol dan sirup
antibiotik.
makan.

Di rumah temperatur

Batuk pilek dan nyeri
38,2°C  dibawa berobat menelan. Batuk berdahak,
ke RS. bening, tidak berwarna.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Belum pernah mengalami gejala seperti ini
sebelumnya  Baru pertama kali dialami pasien.
 Riwayat adanya alergi obat-obatan, asma, TB paru
disangkal.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

ANC: Rutin memeriksakan Penyulit Kehamilan: Tidak


kehamilan pada saat hamil di ada penyakit maupun penyulit
RS sampai dengan saat kehamilan.
melahirkan.
Ibu tidak meminum obat-
obatan lain.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
 Kelahiran
 Tempat Kelahiran : Rumah Sakit AL Mintohardjo.
 Penolong Persalinan : Bidan.
 Cara Persalinan : Spontan.
 Masa Gestasi : 39 minggu.
 Riwayat Kelahiran
 Berat Badan : 2800 gram
 Panjang Badan : 45 cm
 Lingkar Kepala : ?
 Lingkar Dada :?
 Langsung Menangis : Ya
 Kelainan Bawaan: --
Riwayat Perkembangan Motorik & Psikososial

 Riwayat Perkembangan Motorik Psikososial

 Pertama kali membalik : 3 bulan


 Pertama kali tengkurap : 4 bulan
 Pertama kali duduk : 6 bulan
 Pertama kali merangkak : 8 bulan
 Pertama kali berdiri : 10 bulan
 Pertama kali berjalan : 15 bulan
 Pertama kali berceloteh : 5 bulan
 Baca dan tulis : -- tahun

 Gangguan Perkembangan: tidak ada gangguan perkembangan


 Kesan perkembangan: baik sesuai usia
Riwayat Imunisasi
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan - - - - -

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan 2 tahun - -

0, 2
Polio 4 bulan 6 bulan 3 tahun - -
bulan

Campak - - - - - -

Hepatitis
0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
B

MMR - - - - - -

 Kesan: Imunisasi dasar tidak lengkap; imunisasi tambahan seperti vaksin


MMR tidak pernah diberikan.
Riwayat Makanan

Umur ASI/ BUAH/ BUBUR NASI


(Bulan) PASI BISKUIT SUSU TIM

0–6 ASI - - -

ASI +
6 – 12 √ √ √
Susu Formula

Susu
12 – 24 - √ √
Formula
- -
Susu
24 – 36 √
Formula
Riwayat Makanan
JENIS FREKUENSI &
MAKANAN JUMLAHNYA
Nasi 2 - 3x/hari
Sayur 2x/hari
Daging 3x/hari
Telur 1 - 3x/minggu
Ikan 3 - 4x/minggu
Tahu 1 - 2x/minggu
Tempe 1 - 2x/minggu
Susu Formula 3 - 4x/hari

Kesan: Pasien mendapatkan ASI ekslusif dan makanan sesuai usia. Jenis
makanan yang dikonsumsi saat ini telah memenuhi gizi seimbang
Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Diare Usia 1,5 tahun Morbili -

Otitis - Parotitis -

ISPA - Demam Berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang Demam - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Epilepsi - Operasi -

Pertusis - Difteri -
DATA KAKAK BERADIK
Tanggal Keterangan Jika masih Jenis Kelamin
N hidup
Lahir
No. sehat / sakit

1 01 Juli Kakak Sehat Perempuan


1. 2008 kandung

2 01 Maret Pasien Sakit Perempuan


2. 2010
DATA ORANGTUA

ANAMNESA AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke - 1 1

Umur saat menikah 25 27

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/
Sehat Sehat
penyakit bila ada
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
keluhan atau gejala yang sama seperti pasien.
 Riwayat adanya sakit berat seperti alergi obat,
asma, ataupun flek paru pada anggota keluarga
yang lain disangkal.
Kepemilikan rumah

Rumah dinas
PEMERIKSAAN FISIK
 Tanggal : 5 Desember 2013 (perawatan hari ke-1 )
 Pukul : 14.00 WIB
Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis

 Vital signs

 Nadi : 110x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri


 Suhu : 38,60C
 RR : 30x/menit

 Data Antropometri

 BB = 15 kg
 TB = 96 cm

 Status Gizi : kesan status gizi cukup.


PEMERIKSAAN FISIK
Kepala:
 Bentuk dan ukuran: Normocephali, ubun-ubun besar sudah
menutup
 Rambut dan kulit kepala: Warna hitam, rambut halus, distribusi
merata, tidak mudah dicabut
 Mata:
 Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva tidak pucat, kornea jernih,

sklera putih, pupil bulat isokor, Refleks cahaya langsung +/+,


refleks cahaya tidak langsung +/+, mata cekung (-), injeksi (-)
 Telinga:
 Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-), membran timpani intak

 Hidung:
 Normosepti, deviasi septum (-), sekret +/+ bening agak kental
PEMERIKSAAN FISIK
 Bibir:
 Warna merah muda, tidak kering, sianosis (-)

 Mulut:
 Seluruh mukosa hiperemis

 Gigi geligi:
 Gigi susu tumbuh lengkap; oral hygiene cukup baik.

 Lidah:
 Normoglotia, lembab, tidak ada papilla atrofi, lidah kotor (-) 
PEMERIKSAAN FISIK
 Tonsil:
 T1- T1 hiperemis, kripta (-), detritus (-)

 Faring:
 Mukosa hiperemis, arcus faring simetris

 Leher:
 Tidak teraba kelenjar getah bening, tidak teraba

pembesaran kelenjar tiroid, letak trakea di tengah.


 Kaku kuduk (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks:
 Dinding thoraks:
 Inspeksi: Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan

inspirasi dan ekspirasi


 Paru:
 Inspeksi: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian

yang tertinggal, tidak terdapat retraksi


 Palpasi: Vocal fremitus sama di kedua lapang paru

 Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru

 Batas paru kanan-hepar: Setinggi ICS V linea midklavikularis kanan


 Batas paru kiri-gaster: Setinggi ICS VI linea aksilaris anterior kiri
 Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Jantung:
 Inspeksi: Tampak ictus cordis

 Palpasi: Ictus cordis teraba setinggi ICS IV linea midklavikularis

kiri
 Perkusi:

 Batas kanan jantung: setinggi ICS III-V linea parasternal kanan


 Batas kiri jantung: setinggi ICS IV linea midklavikularis kiri
 Auskultasi: Bunyi jantung I – II regular, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen:
 Inspeksi: Perut datar, tidak tampak benjolan, pelebaran vena (-),
umbilicus normal
 Auskultasi: Bising usus (+)
 Palpasi: Lemas, tidak teraba massa, turgor kulit baik, nyeri tekan
(-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi: Timpani di seluruh kuadran abdomen
Anus:
 Tidak dilakukan
Genital:
 Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK
Anggota gerak:
 Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat

ekstremitas, CRT < 2 detik.


Kulit:
 Warna kulit sawo matang. Kelembapan baik.

 Terdapat efloresensi (Status Dermatologis).


STATUS DERMATOLOGIS
 Distribusi : Generalisata.
 Ad Regio : Facialis, thorax anterior et posterior,
abdomen, extremitas superior et
inferior.
 Lesi : Multipel, konfluens, miliaria,
sirkumskripta.
 Efloresensi : Makula, papul eritematosus.
Efloresensi
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan neurologis
 Refleks fisiologis: Biceps (+/+), Triceps (+/+),

Patella (+/+)
 Refleks patologis: Babisnky (-/-), Chaddok (-/-),

Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)


 Tanda rangsang meningeal:

 Kaku kuduk (-)


 Brudzinsky I (-)
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Darah lengkap (tanggal 05/12/2013)
 Leukosit : 4.900/mm3
 Eritrosit : 4,49 juta
 Hemoglobin : 12,3 g/dl
 Hematokrit : 36 %

 Trombosit : 172.000/mm3
 LED : 49 mm pada 1 jam
 Hitung Jenis Leukosit : 0/2/2/78/28/6
RESUME
 
 An. F, 3 tahun 8 bulan, berat badan 15 kg dibawa dengan
keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam terus-
menerus, hanya turun saat diberikan obat demam.
Adanya keluhan mual dan muntah sejak 4 hari SMRS.
Batuk pilek dan nyeri menelan juga dikeluhkan. Batuk
berdahak, bening, tidak berwarna.
 Saat 1 hari SMRS, muncul bintik-bintik merah di wajah
pasien, tidak gatal, tidak bernanah. Hari berikutnya
bintik-bintik merah menyebar ke badan dan punggung
pasien.
 Pasien belum pernah mendapat vaksinasi campak
maupun MMR.
RESUME
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak
sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 110x/menit,
suhu 38,60C (febris), RR 30x/menit.
 Pada pemeriksaan hidung dan mulut didapatkan adanya sekret +/+
bening agak kental, tonsil T1- T1 hiperemis, mukosa faring
hiperemis.
 Pada inspeksi kulit didapatkan adanya efloresensi berupa makula
dan papul eritematosus yang tersebar secara generalisata.
 Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya jumlah
leukosit yang menurun, LED yang meningkat, dan
peningkatan neutrofil segmen (shift to the left).
Diagnosis Kerja

Hasil
Pemeriksaa Anamnesa
n Fisik

Pemeriksaa
n Lab

1. Infeksi Morbili (Campak)


2. Tonsilofaringitis Akut
Diagnosis Banding
 Eksanthema Subitum
PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa
Tirah baring
Edukasi orang tua
Diet biasa; tinggi kalori tinggi protein
Medikamentosa
IVFD RL 16 tetes per menit
Ceftriaxone 1 x 750 mg via IV
Ambroxol syr. 3 x 1 Cth
Parasetamol syr. 3 x 1 Cth
Vitamin A 1 x 100.000 IU
PROGNOSIS 
Quo ad
vitam: Ad
bonam

Quo ad
sanationam:
Ad bonam

Quo ad
functionam:
Ad bonam
Tanggal
06/12/2013 07/12/2013
Perawatan
Demam masih ada. Sudah tidak demam.
S
Masih batuk pilek, malam jadi susah tidur. Masih batuk pilek, tetapi tidak seberat
Mual (-), muntah (-) kemarin.

KU : tampak sakit sedang KU : tampak sakit sedang


O
S: 37,8oC, N: 110 x/mnt (reguler, kuat), RR: S: 36,8oC, N: 92 x/mnt (reguler, kuat), RR:
30x/mnt, 24x/mnt,
Sekret hidung (+/+) Sekret hidung (+/+)
Tonsil T1-T1 hiperemis Tonsil T1-T1 hiperemis
Faring hiperemis Faring hiperemis
Thoraks: Wh -/- Rh -/- Thoraks: Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU (+), NT (-) Abdomen: BU (+), NT (-)
Ekstremitas: akral hangat Ekstremitas: akral hangat
Kulit: makula dan papul eritematosus yang Kulit: makula dan papul eritematosus yang
tersebar secara generalisata. tersebar secara generalisata.

A Infeksi Morbili Infeksi Morbili


Tonsilofaringitis Akut Tonsilofaringitis Akut
 IVFD RL 16 tetes per menit  IVFD RL 16 tetes per menit
P
 Ceftriaxone 1 x 750 mg via IV  Ceftriaxone 1 x 750 mg via IV
 Ambroxol syr. 3 x 1 Cth  Ambroxol syr. 3 x 1 Cth
 Parasetamol syr. 3 x 1 Cth  Parasetamol syr. 3 x 1 Cth
Tanggal
08/12/2013 09/12/2013
Perawatan

Demam (-), pilek (-) PULANG


S
Batuk masih ada (sedikit)
Bintik-bintik kemerahan berkurang

KU : tampak sakit ringan


O
S: 36,7oC, N: 90 x/mnt (reguler, kuat),
RR: 24x/mnt,
Sekret hidung (-/-)
Tonsil T1-T1 tenang
Faring hiperemis (-)
Abdomen: BU (+), NT (-)
Ekstremitas: akral hangat
Kulit: makula dan papul eritematosus ↓;
regional. Hiperpigmentasi??

Infeksi Morbili
A
Infus  Aff
P
 Ambroxol syr. 3 x 1 Cth
 Parasetamol syr. 3 x 1 Cth
ANALISA KASUS
Pasien didiagnosa didiagnosa infeksi morbili dan tonsilofaringitis akut pada kasus
ini berdasarkan:
 Anamnesis
 Adanya keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam

terus-menerus, hanya turun saat diberikan obat demam. Selain demam,


pasien juga mempunyai keluhan mual dan muntah sejak 4 hari SMRS.
 Batuk pilek dan nyeri menelan juga dikeluhkan. Batuk berdahak, bening,

tidak berwarna.
 Saat 1 hari SMRS, muncul bintik-bintik merah di wajah pasien, tidak gatal,

tidak bernanah. Hari berikutnya bintik-bintik merah menyebar ke badan


dan punggung pasien.
 Pasien belum pernah mendapat vaksinasi campak maupun MMR.

 Riwayat adanya kontak dengan penderita yang mempunyai gejala sama ??


ANALISA KASUS
 Pemeriksaan fisik
 Nadi 110x/menit, suhu 38,60C (febris), RR 30x/menit.

 Pada pemeriksaan hidung dan mulut didapatkan adanya sekret +/+

bening agak kental, tonsil T1- T1 hiperemis, mukosa faring


hiperemis.
 Pada inspeksi kulit didapatkan adanya efloresensi berupa makula

dan papul eritematosus yang tersebar secara generalisata.


 Adanya hiperpigmentasi post infeksi morbili ini masih dipertanyakan
karena adanya ruam yang berwarna kehitaman masih tidak/belum jelas
ada sehingga perlu pengawasan lebih lanjut kedepannya.
 Pemeriksaan laboratorium
 Jumlah leukosit yang menurun, LED yang meningkat, dan

peningkatan neutrofil segmen (shift to the left).


ANALISA KASUS
 Untuk pengobatannya bersifat simtomatis dan
suportif.
 Untuk keluhan demam  antipiretik  Parasetamol
syr. 3 x 1 sendok teh
 Untuk keluhan batuk  mukolitik  Ambroxol syr. 3
x 1 sendok teh.
 Untuk keluhan nyeri menelan dimana terdapat
tonsilofaringitis akut  antibiotik  Ceftriaxone 1 x
750 mg via IV.
ANALISA KASUS
 Korelasi pemberian vitamin A pada pasien ini; vitamin A akan
mempengaruhi fungsi kekebalan seseorang.
 Status vitamin A ≈ risiko seseorang terhadap penyakit

infeksi pernapasan.
 Defisiensi vitamin A = ↑ resiko terjadinya komplikasi

campak.
 Dari sebuah studi dinyatakan: elemen nutrisi utama yang
menyebabkan kegawatan campak bukanlah protein dan kalori
tetapi pada defisiensi vitamin A. 
 Pemberian suplementasi vitamin A  mengatur respon

antibodi terhadap campak secara lebih efektif dan


meningkatkan total limfosit. 
ANALISA KASUS
 Pada pasien ini: Tidak/belum ditemukan adanya tanda-tanda
komplikasi dari penyakit campak.
 Komplikasi yang bisa terjadi:
 Laringitis akut
 Bronkopneumonia
 Kejang demam
 Ensefalitis
 SSPE
 Otitis media
 Enteritis
 Konjungtivitis.
EDUKASI
 Menghindari kontak dengan penderita lain apabila mempunyai
keluhan dan gejala serupa karena sangat menular
 Isolasi penderita yang mempunyai gejala seperti ini untuk
sementara agar tidak menulari saudara atau orang lain di
sekitarnya
 Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara mengkonsumsi
makanan yang sehat dan istirahat yang cukup
 Menjaga kebersihan badan dengan mandi secara teratur
 Melakukan imunisasi campak atau MMR terutama untuk
anggota keluarga yang belum pernah menderita campak.
TERIMAKASIH...

Anda mungkin juga menyukai