Morning report

I Made Herdinata Sudiartana

 Identitas pasien
• Nama : sugiman
• Tanggal lahir : 06 mei 1974 44thn
• Alamat : desa ngasin, kec balong pangkang
• Tanggal mrs : 27 sep 2018
• Jam mrs : 15.00
 Anamnesa
• Keluhan Utama
• Tidak sadar
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien tidak sadar sejak siang ini pukul 13.00, badan meriang 4 hari
sebelum MRS disertai mual, terdapat luka pada kaki pasien yang tidak
kunjung sembuh kurang lebih 6 bulan
• Riwayat Penyakit Dahulu
• DM (+) HT (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
• Riwayat Kebiasaan
• Sehari –hari pasien makan sesuai anjuran tetapi jarang mengkonsumsi obat
 PEMERIKSAAN FISIK
• Primary Survey
• Airway : snoring , hiccup
• Breathing : gasping , 32x/menit
• Circulation : Akral dingin,pucat CRT 4 detik
 Secondary Survey

• Keadaan umum : tidak sadar

• Kesadaran Umum : sopor
• GCS : 221
• Tinggi Badan :-
• Berat Badan :-
 Vital Sign
• Tekanan darah : 90/58 mmHg
• Nadi : 165x/menit
• RR : 32x/menit
• Suhu : 37,4 o C ( axiler )
 Kepala Leher
• Kepala : Simetris
• Rambut : Normal
• Mata : Normal , Anemis -/- ikterus -/-, reflek cahaya +/+,
• Telinga : Normal
• Hidung: Normal , dypsneu (+)
• Mulut : Sianosis (-), Bibir kering (-) Lidah tampak kotor (-)
• Leher : Normal , pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)Peningkatan JVP (-)
 thorax
DEXTRA SINISTRA

I : simetris, retraksi + I: simetris, retraksi +

P : fremitus raba + normal P: fremitus raba + normal

P : sonor + P: sonor +

A :Vesikuler +,Rhonki -,Wheezing A: Vesikuler +,Rhonki -,Wheezing -

-
 Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Gift (-) Dan Thrill (-), Iktus kordis teraba pada ICS V
midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II PSL dekstra, bawah ICS IV
PSL dekstra, Batas jantung kiri atas ICS II PSL sinistra, bawah ICS V
MCL sinistra
• Auskultasi: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
• Dinding perut : Soefel
• Inspeksi : Bentuk Datar
• Auskultasi : Bising Usus (+) 8x/menit
• Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrium
• Hepar : tidak teraba
• Lien : tidak teraba
• Perkusi: Timpani
• Genital : Dalam batas normal
• Ekstremitas : CRT < 4 detik. Terdapat ulkus pada pedis dextra 8x4 cm,
pus (+) jaringan granuloma (-) bau (+), jaringan nefrotik
(+)
 Pemeriksaan penunjang
• Leukosit 7.900 diff count :0/0/0/83/11/6
• BUN 39,2 SGOT :214,4
• SC 2.7 SGPT :108,5
• GDA 122
TPL PPL INITIAL ASS PLANING
Pasien tidak sadar Sopor Syok sepsis + Planning Dx
Riwayat DM(+) Febris Diabetes melitus Albumin Kultur darah
gcs 221 Hipotensi tipe II + Ulcus Pedis Planing Tx
44 thn  Inf PZ 21 tpm
 Febris (+)
Takikardi dextra grade 5 +
Sumbatan jalan multiple organ  Vascon 100 nano
 TD90/58 mmHg  Inj viccilin sx 3x1
Nadi : 165x/menit nafas disfunction
 Inj metronidazole 3x500 mg
Akral dingin pucat Dyspneu syndrome  Pantoprazol 2x1
Airway : snoring , hiccup Bakterimia  NGT
Breathing gasping , 32x/menit Gagal hepar  Kateter urine
SGOT 214 Gagal ginjal  Rawat luka
SGPT 108,5
takipneu  Oksigen masker 6L/menit
DIFF COUNT 0/0/0/83/11/6  Mayo tube
BUN 38
 
SC 2.7   Planing monitoring
 
   Keluhan,ttv gcs
   GDA DL urine tampung
Adanya luka di kaki kanan    KIE keluarga pasien
pasien yang tidak kunjung  
sembuh kurang lebih 5 bulan Ulcus Pedis dextra
ulkus pedis dengan ukuran 8x4  
cm pus (+) jaringan  
granuloma(-) bau(+) jaringan  
 
nekrosis (+)  
Leukosit7.900    
 
TERIMAKASIH