CRS – CHRONIC KIDNEY

DISEASE
Preceptor : Rubin Surachno Gondodiputro,dr.,SpPD-KGH
Presentan
Teuku Muhammad R. F. 130112190671
Nasya Aisah Latif 130112190702
Maghfira Syawfitri Pradipta 130112190717
Raden Maulani Ferrizka A. 130112190635

PSPD Departemen Ilmu Penyakit Dalam Periode 20 Juli – 29 Agustus 2020

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung
 Identitas
• Nama : Tn. A
• Umur : 48 thn
• Alamat :
• Status pernikahan :
• Pendidikan :
• Pekerjaan :
 Anamnesis
• Keluhan utama: Bengkak muka dan tungkai • Apakah terjadi di pagi hari (waktu bangun
tidur) dan membaik ketika siang hari?
Keluhan bengkak dirasakan sejak 3 bulan yang
lalu. Dimulai dari muka kemudian bertambah ke • Bengkak di area lain? Apakah bengkak di
tungkai.
perut (celananya jadi sempit atau tidak)?
• Timbul cekungan pada kulit saat ditekan?
 • Batuk (berdahak/tidak), demam, nyeri dada, jantung
Anamnesis berdebar?
• Mual, muntah, rasa pahit di mulut, diare?  uremic
gastritis
Bengkak tidak disertai sesak nafas,
dan BAK sedikit berkurang.
• Kulit gatal, kering, lebih pucat, ada memar? 
• Lelah dan lemas yang terus-menerus?
• Mudah kedinginan?
• Nafsu makan berkurang?
• Kencing berbusa/berwarna seperti teh/disertai darah?
• Sering kesemutan dan mati rasa? (neuropati diabetes)
• Apakah sering mengganti kacamata (retinopathy)
• Nyeri dada (atherosclerosis, komplikasi
makroangiopati)

Anamnesis
Pasien sudah menderita DM selama 10 tahun,
berobat tidak teratur, terakhir kontrol 4 bulan yang
lalu, dan sekarang memakai insulin 3 kali sehari,
kadang-kadang hanya 2 kali
Pasien pernah diperiksa lab sekitar 8 bulan yang lalu
dan hasil kreatinin 1,5 urine : protein +2
• Riwayat bengkak pada wajah dan
tungkai sebelumnya?
• Riwayat darah tinggi? Sejak kapan?
• Riwayat merokok? Sejak kapan?
• Riwayat konsumsi alkohol/kopi/soft
drinks/ikan asin
• Riwayat konsumsi obat (NSAID,
steroid, obat hipertensi/DM)
• Riwayat diabetes dan hipertensi
pada keluarga
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: Compos Mentis Status Gizi
• Kesan Sakit: tampak sakit sedang • Tinggi badan :…

• Tanda-tanda vital: • Berat Badan :…

– TD: 160/100 mmHg • BMI :…
– N: 107x/min
– R: 20x/min
– S : 36,5 C
 Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
– Rambut : kuantitas, warna, tekstur, kerontokan?
– Wajah : simetris, edema? Puffy face?
– Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema periorbital?
– Telinga : simetris, deformitas (?), lesi (?), sekret (?)
– Hidung : Pernapasan cuping hidung (?), simetris, deformitas (?),
polip (?), mukosa?
– Mulut dan faring : pursed lip breating (?), perioral sianosis (?)

2. Leher : JVP 5+2 cm H20, KGB?, trachea? Tiroid?

 Pemeriksaan Fisik
3. Thorax :
- Kardiomegali (+), s1s2 regular, murmur -, galop-
- Pulmo : VBS kiri = kanan, ronchi -/-, wheezing -/-

4. Abdomen : cembung, lembut , nyeri tekan , BU normal, hepar dan spleen tidak teraba,
ruang traube kosong , pekak samping (-)

5. Extremitas : akral hangat, crt < 2 detik, pitting edema pretibiaĺ dan dorsum pedis +/+
 Usul • Darah rutin : Hb, leuko, trombosit, eritrosit, hematokrit
• MCV. MCHC, MCH
Pemeriksaan • Ureum, kreatinin
• Profil lipid : koletrol, ldl, hdl
• Glukosa darah : puasa dan 2 jam PP
• Urinalisis : proteinuria
• Esbach urin
• Foto thorax
• EKG
 Pemeriksaan Hasil Normal
Hematologi
Hemoglobin 11,7 ↓ 13,5-18 g/dL
Hematokrit 35,5 ↓ 42-52 %
Eritrosit 4,81 4,5 – 5,5 juta/µl
Trombosit 262.000 150,000-450,000ribu/uL
Pemeriksaan Leukosit 14.490 ↑ 4.500-11.0000 ribu/uL
Laboratorium
MCV 88,5 80-96
MCH 29,2 27-31
MCHC 33 32 - 36
Fungsi Renal
Ureum 78 ↑ 15 - 39 mg/dL
Kreatinin 3,67 ↑ 0,62 - 1,2 mg/dL
 Hitung Jenis
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 1 1-4 %
Netrofil Batang 0 0-3 %
Netrofil Segmen 81 ↑ 50-60%
Limfosit 8 ↓ 20-40%
Pemeriksaan Monosit 10 ↑ 2-6%
Elektrolit
Laboratorium Natrium/ Na 134 ↓ 135-145 mEq/L
(lanjutan...) Kalium/K 5,0 3,5-5,1 mEq/L
Kalsium/Ca 3,9 ↓ 8.5-10.5 mEq/L
Magnesium/Mg 3 ↑ 1.5-2.5 mEq/L

Lain-lain
HbsAg negatif
HCV negatif
HIV negatif
 Usulan Pemeriksaan Penunjang
1. Profil lipid (hiperkolesterolemia? hipertrigliseridemia? LDL meningkat?)
2. Glukosa darah , fungsi hati
3. AGD - Asidosis metabolik?
4. USG ginjal – ukuran, obstruksi?
5. Foto Thoraks - kardiomegali?
6. EKG - hipertrofi?
7. Urinalisis - pemeriksaan proteinuria dan albuminuria
8. Sedimen urin - untuk melihat jejas pada ginjal
9. Serum PTH, kalsium, vit D, phosphorus – metabolic bone disease
10. Funduscopy
DIAGNOSIS BANDING
• CKD Stage IV e.c Diabetik nefropati e.c DMT2 + hipertensi grade 2 + anemia
-Cushing syndrome pada pasien DMT2 + hipertensi grade 2 + anemia
Sindrom Nefrotik pada pasien DMT2 + hipertensi grade 2 + anemia DIAGNOSIS
Sirosis hati pada pasien DMT2 + hipertensi grade 2 + anemia
DIAGNOSIS
• CKD Stage IV e.c Diabetik nefropati e.c DMT2 + hipertensi grade 2 + anemia
 CKD stage IV
• Bengkak pada muka dan tungkai >3 bulan
Dasar • Riwayat DM

Diagnosis •
•
Peningkatan kreatinin
GFR 18,9mL/min/1.73m²

Anemia
• Hb
 Non-farmakologi
Rencana - Edukasi penyakit yang dialami pasien, risiko, dan
kemungkinan komplikasi yang terjadi.

Tatalaksana - Edukasi penyakit diabetes pada pasien dan pentingnya

kontrol dan pengobatan.
Kasus - Nutrisi
o Membatasi asupan protein sejumlah 0,8 gr/kg/hari.
o Membatasi asupan garam sejumlah <5 gr NaCl/hari.
- Rujuk ke spesialis penyakit dalam
 Rencana
Tatalaksana • Farmakologi
- ACEi: captopril 25 mg 3x/hari
Kasus - Diuretic: furosemide 40-240 mg/hari
 CLINICAL
SCIENCE
CHRONIC KIDNEY DISEASE
Definisi CKD is defined as abnormalities of kidney structure or
function, present for >3 months, with implications for
health (KDIGO 2012).
 Epidemiologi
90% penyebab CKD di dunia
 • Genetic Component • Obesity
– Hereditary gene • Low Socioeconomic
– Mutation (APOL-1) Status
– RAAS receptors • Smoking
polymorphism
Faktor Risiko • Male gender
• Nephrotoxins (alcohol,
excessive use of NSAIDs)

dan Etiologi • African American

• Age
• Episode of AKI
• DM
• Low birth weight • Hypertension
• Obstructive sleep apnea
Pathogenesis
Patofisiologi
MANIFESTASI
KLINIS

Harrison Nephrology and Acid Base Regulation 2 nd Edition

 ANAMNESIS
• Riwayat Hipertensi, DM, urinalisis abnormal, masalah saat
A. Keluhan utama kehamilan seperti preeclampsia atau abortus
B. Gejala penunjang
• Riwaya medikasi : Nonsteroidal anti-inflammatoryagents,
C. Riwayat penyakit cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors, antimicrobials ，
sekarang chemotherapeutic agents, antiretroviral agents ， proton pump
D. Riwayat penyakit inhibitors, phosphate-containing bowel cathartics ， and
terdahulu lithium.
E. Riwayat medikasi • Uremia syndrome : Anorexia, penurunan BB, mual muntah,
F. Riwayat keluarga hiccups, peripheral edema, muscle cramps, pruritus, restless legs
G. Faktor risiko lainnya • Keluarga dgn penyakit ginjal

Harrison Nephrology and Acid Base Regulation 2 nd Edition

 PEMERIKSAAN FISIK
A. Status generalis
A. GCS • Hipertensi dan mediated organ
B. GA damage
C. VS • Funduscopy – HT dan DR
D. BMI • Edema
B. Status lokalis • Sensory polyneuropathy
A. Kepala • Asterixis
B. Toraks • Pericardial friction rub
C. Abdomen
D. Ekstremitas

Harrison Nephrology and Acid Base Regulation 2nd Edition

 • Anemia

PEMERIKSAAN • Creatinine
• Proteinuria
PENUNJANG
• Albuminuria
A. Darah lengkap
• Elektrolit  hyperkalemia, hipokalsemia,
B. Profil ginjal hiperphosphatemia
C. Urinalisus • USG – hydronephrosis
D. Elektrolit
E. Radiologis
F. Biopsy – in the
absence of clinical
diagnosis

Harrison Nephrology and Acid Base Regulation 2nd Edition

 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• HEART FAILURE
• CIRRHOSIS
 Tatalaksana

• Prinsip
- Mencegah progresi dan komplikasi penyakit ginjal kronis
 • Asupan protein

Tatalaksana Rekomendasi:
- Menurunkan asupan protein 0,8 g/kg/hari pada CKD
Non- dewasa dengan diabetes dan atau tanpa diabetes dan

farmakologi GFR <30 ml/min/1,73 m² (kategori GFR G4-G5) dengan

edukasi.
- Menghindari asupan protein tinggi (>1,3 g/kg/hari)
pada CKD dewasa dengan risiko progresi penyakit.
 • Asupan garam
Rekomendasi:
Penurunan asupan garam <90 mmol/hari (<2 gr/hari)

Tatalaksana sodium atau setara dengan 5 gr NaCl pada CKD dewasa.

• Kontrol glikemik
Non- Rekomendasi:

farmakologi - Target HbA1c sebesar 7% untuk mencegah atau

menghambat progresi komplikasi mikrovaskular dari
diabetes.
- Pada pasien CKD dan diabetes, kontrol glikemik
disertasi intervensi multifaktorial dalam kontrol
tekanan darah dan risiko kardiovaskular.
 Tatalaksana
Non-
Farmakologi
• Renal replacement
Pada kasus CKD grade 4 perlu dipersiapkan
untuk terapi renal replacement.
Tatalaksana • Rujuk

Non-
Farmakologi
 • Pemberian RAASi (ACEi atau ARB)
Rekomendasi:

Tatalaksana - Terapi untuk pasien dengan CKD tanpa diabetes,

albuminuria (≥ 3 mg/mmol, G1-G4, A2, A3), dan BP
Farmakologi tinggi.
- Terapi untuk pasien dengan CKD dan diabetes,
albuminuria ((≥ 3 mg/mmol, G1-G4, A2, A3), dan BP
tinggi.
- Terapi untuk pasien dengan CKD dan diabetes, eGFR
<60 ml/min/1,73 m², normal albuminuria, dan BP tinggi.
Tatalaksana
Farmakologi
 • Target tekanan darah:
Rekomendasi:
- Pada pasien CKD dewasa dengan diaebetes dan tidak
dan eksresi albumin urin <30 mg/24 jam dengan
tekanan darah >140 mmHg sistolik atau >90 mmHg
Tatalaksana diobati dengan obat penurunan tekanan darah dengan
target tekanan darah konsisten ≤140 mmHg sistolik
Farmakologi dan ≤90 mmHg diastolik.
- Pada pasien CKD dewasa dengan diaebetes dan tidak
dan eksresi albumin urin ≥30 mg/24 jam dengan
tekanan darah >130 mmHg sistolik atau >80 mmHg
diobati dengan obat penurunan tekanan darah dengan
target tekanan darah konsisten ≤130 mmHg sistolik
dan ≤80 mmHg diastolik.
 Monitoring
• Tujuan:
- Melakukan statrifikasi risiko
- Identifikasi orang yang risiko
perkembangan penyakit dan identifikasi
risiko terhadap penyakit lain seperti
kardiovaskular dan AKI.
 1. Harrison Nephrology and Acid Base
Regulation 2nd Edition.
2. KDIGO 2012 clinical practice guideline
for the evaluation and management
Daftar of chronic kidney disease.
Pustaka 3. KDIGO (public review draft January 2020) clinical
practice guideline on the management of blood
pressure in chronic kidney disease.
4. Fraser SD, Blakeman T. Chronic kidney disease:
identification and management in primary care.
Pragmatic and observational research. 2016;7:21.
TERIMA KASIH
