KETERAMPILAN

KLINIS

ADITYA PAELO RIZKI SIKUMBANG

22010120220123
 PRINSIP DASAR
Informed Hubungan Dokter-
Consent Pasien

Wawancara berbasis “Person-

Kerahasiaan pasien Centered” &  “Disorder-Based
Interviews

Menghormati dan penuh perhatian Keamanan dan kenyamanan

terhadap pasien

Durasi dan jumlah sesi

Rapport/empati
 TEKNIK WAWANCARA

PEMBUKAAN TEKNIK

ISI PENUTUP
 ISI WAWANCARA
IDENTITAS ANAMNESIS

● Usia 
● Keluhan utama
● Nama
● Riwayat penyakit sekarang
● Alamat
● Riwayat penyakit dahulu
● Jenis Kelamin
● Riwayat penyakit keluarga
● Pendidikan
● Riwayat hidup :
● Pekerjaan  ● Prenatal dan perinatal
● Status Perkawinan ● Masa kanak awal
● Masa kanak pertengahan
● Data sosiokultural pasien
● Masa kanak akhir dan remaja
(agama,suku/bangsa) ● Masa dewasa
 Keluhan Utama

● Alasan yang membuat pasien dibawa atau datang sendiri ke dokter

● Apabila informasi dari oranglain (catat siapa yang memberikan
informasi)
 Riwayat Penyakit Sekarang
● Onset episode terakhir
● Faktor pencetus / stressor
● Perubahan perilaku & Perkembangan gejala
● Gejala lain selain keluhan utama
● Kualitas hidupnya (hendaya) 🡪 pengaruhnya terhadap aktivitas dan
hubungan personal
● Sudah pernah berobat?
● Obat-obatan yang sedang dikonsumsi
● Sifat dari disfungsi
 Riwayat Penyakit Dahulu
● Riwayat Gangguan Psikiatri
○ Episode terdahulu (sembuh/tidak), derajat disfungsi, terapi, lama
gangguan, kepatuhan pengobatan
● Riwayat Gangguan Medis (sistemik dan neurologis)
○ Cth: DM, penyakit jantung, trauma kepala, tumor, kejang, dll
● Riwayat Penggunaan Alkohol dan/atau Obat Lain
○ Pernah/tidak? Pertama kali penggunaan?
○ Jenis? Jumlah / dosis? Frekuensi pemakaian?
○ Efek samping?
○ Terakhir pemakaian?
○ Tanda / gejala intoksikasi?
 Riwayat Keluarga

● Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa:

○ Riwayat penyakit
○ Rawat inap
○ Tatalaksana psikiatri pada anggota keluarga dekat pasien
● Deskripsi kepribadian anggota keluarga yang tinggal serumah
● Peran tiap anggota keluarga dalam pembentukan karakter pasien
serta hubungan orang tersebut dengan pasien saat ini, dll
● Sajikan dalam pohon keluarga/genogram
 Riwayat Hidup
Prenatal dan Perinatal ● Kehamilan / kelahiran
● Lama kehamilan Masa atau
diinginkan orangtua Kanak Awal
tidak? ● M
● Proses kelahiran, trauma lahir, ● Kondisi ●emosional
Kebiasaandanpemberian
fisik ibu makan ke
cacat lahir ● Perkembangan awal
saat kelahiran an
● Toilet
● Penggunaan training,
obat/zat lain gangguan ● M
pola tidur
selama kehamilan
 Masa Kanak Pertengahan Riwayat ●Hidup
Identifikasi gender
● Riwayat awal masuk sekolah ● Perkembangan kesadaran, hati nurani,
● Penyesuaian diri Masa Kanak Akhir
hukuman ● M
●● Hubungan
Hubungansosial,
dengansikap
teman sebaya
terhadap re
● saudara
Riwayatdan
sekolah
teman m
● Perkembangan motorik dan ● Ri
kognitif ps
se
sik
je
 Riwayat Hidup
Masa Dewasa
● Riwayat Pekerjaan : jenis pekerjaan, konflik, ambisi, sikap terhadap rekan kerja dan atasan, riwayat pekerjaan
● Riwayat Perkawinan : lamanya perkawinan, konflik, harapan terhadap pasangan, aspek positif & negatif dari
perkawinan, dll
● Riwayat Militer : kemampuan adaptasi, disiplin, cedera masa lalu (jika ada)
● Riwayat Pendidikan : tingkat pendidikan, dll
● Agama : latar belakang agama, pendidikan, sikap terhadap agama dan agama lain, pandangan agamanya
terhadap gangguan jiwa, bunuh diri, moral keagamaan
● Aktivitas Sosial : hubungan sosial, dll
● Situasi Kehidupan Sekarang : rumah tangga, tetangga, siapa yang tinggal serumah, sumber keuangan, siapa
yang menjaga anak, kesan ekonomi, dll
● Riwayat Hukum : ada riwayat tindak kejahatan / kekerasan, riwayat dugaan pelanggaran hukum, dll
● Riwayat Psikoseksual : awal pengetahuan seks, sikap orang tua, riwayat pelecehan seks, awitan
pubertas,masturbasi, sikap terhadap seks, orientasi seksual, hubungan seks di luar nikah
●  Mimpi, Fantasi, dan Nilai-nilai : tanyakan tentang mimpi buruk berulang, fantasi, khayalan tentang masa
depan, nilai  pribadi terhadap moral
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

GAMBARAN MOOD DAN AFEK PEMBICARAAN

UMUM

SENSORIUM DAN
PERSEPSI PIKIRAN
KOGNISI

PENGENDALIAN
IMPULS TILIKAN
 A. GAMBARAN UMUM

1.Penampilan :
Postur tubuh, ketenangan, dandanan, pakaian, tampilan fisik, tampak sehat, sakit,
tua/muda, kusut, tak rapi dst.
2.Perilaku dan aktifitas psikomotor :
Kualitatif, kuantitatif perilaku motorik pasien. Cth : hiperaktivitas.
3.Sikap terhadap pemeriksa :
kerjasama, apatis, bermusuhan, mengelak, dst.
4. Kontak psikik :
Ada/wajar/dapat dipertahankan.
 B. Mood dan Afek.
(Keadaan afektif & Reaksi Emosional)
1.Mood ( ditanyakan ke pasien, kedalaman dan intensitasnya)
- Emosi yang meresap dan terus menerus yang mewarnai persepsi seseorang
terhadap dunia
- Subyektif (dilaporkan oleh pasien)/ Obyektif (dilihat oleh orang lain)
- Yang dinilai dari mood : kedalamannya, intensitas, lamanya & fluktuasinya

2. Afek ( respon emosional yg tampak, disimpulkan pemeriksa)

- Respon / ekspresi emosional pasien yang tampak, mungkin tidak konsisten
dengan emosi yang dikatakan pasien
- Apa yang disimpulkan oleh pemeriksa dari ekspresi wajah pasien, termasuk
jumlah dan macam perilaku ekspresif
 MOOD  subjektif
1. HIPERTIMIK : mood meninggi  gembira luarbiasa
• Euforia, elevasi, ekstasi, manik

2. HIPOTIMIK : mood merendah  pasien gelisah + tegang

• Disforik, depresi, anhedonia, dukacita / berkabung

3. EUTIMIK : mood dalam rentang normal

4. MOOD YANG MELUAP-LUAP (EXPANSIVE MOOD) : ekspresi perasaan tanpa pembatasan
5. MOOD YANG IRITABEL : dengan mudah diganggu / dibuat marah
6. PERGESERAN MOOD: mood berubah-ubah dari suatu kegembiraan  kesedihan (bipolar)
7. ALEKSITIMIA : ketidak mampuan / kesulitan dalam menggambarkan / menyadari emosi / mood seseorang
 Penilaian dari Afek

● Afek yang serasi / appropriate affect

● Afek yang tidak serasi / Inappropriate affect
● Afek yang tumpul / blunted affect
● Afek yang terbatas / restricted or constricted
affect
● Afek yang datar / flat affect
● Afek yang labil / labilie affect
 C. BICARA
Kuantitas bicara, dan kualitasnya, spontan/tidak, cepat/lambat,
adakah gangguan bicara cth : tergagap-gagap, irama bicara cth:
(dysprosodi).

D. GANGGUAN PERSEPSI
● Arti luas
Disamping hasil penerimaan panca indra juga pengertian, pemahaman,
penafsiran tt hal-hal tertentu

● Arti sempit
Tangkapan rangsang dari luar oleh pancaindra = persepsi panca indra
Gangguan Bicara
1. Tekanan bicara (pressure of speech): bicara cepat yaitu peningkatan jumlah dan kesulitan
untuk memutus pembicaraan. Dapat terjadi pada orang cerewet,lagi marah atau jatuh cinta.
2. Kesukaan/banyak bicara (logorrhea): bicara yg banyak sekali, bisa koheren, bisa
inkoheren.
3. Kemiskinan bicara (poverty of speech): pembatasan jumlah bicara yg digunakan; jawaban
mungkin hanya satu suku kata (monosyllabic).
4. Bicara yang tidak spontan: respon verbal yg diberikan hanya jika ditanya atau dibicarakan
langsung; tidak ada bicara yang dimulai dari diri sendiri.
5. Kemiskinan isi bicara: bicara yang adekuat dalam jumlah tetapi memberikan sedikit
informasi karena ketidakjelasan, kekosongan, atau frasa yang stereotipik.
Gangguan Bicara
6. Disprosodi: hilangnya irama bicara yang normal.
7. Disartria: kesulitan artikulasi, bukan dalam penemuan kata atau tata bahasa.
8. Bicara yg keras/lemah scr berlebihan: hilangnya modulasi volume bicara normal;
dapat mencerminkan berbagai keadaan patologis mulai dari psikosis sampai depresi
sampai ketulian.
9. Gagap (stuttering): pengulangan atau perpanjangan suara atau suku kata yang
sering, menyebabkan gangguan kefasihan bicara yang jelas.
10. Cluttering: bicara yg aneh & disritmik, yg mengandung semburan kata-kata yg cepat
dan menyentak. Orang mabuk alkohol.
Gangguan Pelafalan Bahasa
1. Afasia motorik: gangguan bicara yg disebabkan oleh gangguan kognitif dmn
pengertiannya tetap, tetapi kemampuan utk bicaranya sangat terganggu; bicara
terhenti-henti, susah payah dan tidak akurat (juga dikenal sebagai afasia Broca,
tidak fasih dan ekspresif)
2. Afasia sensoris: kehilangan kemampuan organik utk mengerti arti kata; bicara
adalah lancar & spontan, tetapi membingungkan & yg bukan-­bukan (juga dikenal
sbg afasia Wernicke, fasih & reseptif)
3. Afasia nominal: kesulitan untuk menemukan nama yang tepat untuk suatu benda
(juga dikenal sebagai afasia anomia dan amnestik).
4. Afasia sintatikal: ketidakmampuan untuk menyusun kata-kata dalam urutan yang
tepat.
5. Afasia Jargon: kata-kata yang dihasilkan seluruhnya neologistik; kata-kata yang
tidak masuk akal yang diulang-ulang dengan berbagai intonasi dan nada suara.
6. Afasia global: kombinasi afasia yang sangat tidak fasih dan afasia fasih yang
berat.
Gangguan Persepsi
A. ILUSI
• Persepsi yang diterima panca indera SALAH DITAFSIRKAN/ DIINTERPRETASIKAN.
• 5 Jenis ilusi : visual, akustik, olfaktorik, gustatorik, taktil

B. HALUSINASI
Panca indera seolah menangkap sesuatu yang sebetulnya TIDAK ADA

Pada Orang Normal Pada Orang dg Gangguan Psikiatrik

1. H. Hipnagogik (saat akan tertidur) 1. H. Auditorik / akustik  paling sering pada gg.
2. H. Hipnopompik (saat bangun) Psikiatrik
3. Halusinasi karena obat-obatan 2. H. Visual
3. H. Olfaktorius
4. H. Gustatorik
5. H. Raba / taktil / haptic
 E. PIKIRAN
Suatu proses intrapsikis, dimana akan mengolah faham & pikiran dg cara ;
- membayangkan
- mengkhayal
- memahami
- membandingkan
- menarik kesimpulan
Sehingga muncul fikiran / faham baru
1. Bentuk pikir : Realistik, non realistic / autistik

2. Arus pikir :
● Assosiasi longgar
● flight of idea
● Inkoherensi

3. Isi pikir :
● Waham
● overvalued idea,
● preokupasi,
● obsesi dan kompulsi,
● fobia,
● gagasan yg menyangkut diri sendiri,
● kemiskinan isi fikir
● Idea of reference dst.
 F. SENSORIUM DAN KOGNITIF.

1. Kesadaran dan tingkat kesadaran

2. Orientasi

3. Daya ingat ( memory)

4. Konsentrasi dan perhatian

5. Kemampuan Visuo Spasial

6. Pikiran Abstrak
 Kesadaran
Keadaan fungsional individu untuk mengadakan relasi (hubungan) dan limitasi
(membatasi hubungan ini) terhadap dunia sekelilingnya yang terdiri dari
manusia, benda atau faham seperti yang dapat tertangkap oleh panca
inderanya

Tingkatan kesadaran psikiatri:

1. kesadaran bingung / diorientasi
2. kesadaran berkabut
3. delirium
4. koma
5. koma vigil / mutisme akinetik
6. keadaan mimpi / dreamlike state
7. keadaan remang2 / twilight state
8. stupor
9. somnolensi
 Orientasi
Perasaan dimana orang dapat menangkap dan mengerti apa yanga da di
sekelilingnya.

Gangguan orientasi :
1. Temporal/Waktu
2. Spasial/Tempat
3. Personal/Orang
4. Situasional
 Daya ingat
(Memory)
- Kemampuan untuk memproduksi /
menghasilkan kembali hal-hal yang
terjadi di masa lampau
- Dipengaruhi 3 proses
- Kesan memory dipengaruhi faktor ;
1. Perhatian
2. Asosiasi dengan peristiwa lain /
hubungan dengan peristiwa lain
3. Pengaruh terhadap emosi
seseorang
Fungsi daya ingat dibagi :
1. Daya ingat jangka lama
remote memory
2. Daya ingat jangka sedang
recent past memory
3. Daya ingat jangka pendek
recent memory
4. Daya ingat segera
immediate retention and recall
 Daya Konsentrasi
Daya kemampuan seseorang untuk memusatkan fikiran atau perhatiannya
terhadap sesuatu hal, yang terdapat dalam kesadaran individu tersebut

Perhatian
(Atensi)
Adalah usaha yang dilakukan untuk memusatkan pada bagian
tertentu dari pengalaman, kemampuan untuk
mempertahankan perhatian pada aktifitas, kemampuan
untuk berkonsentrasi
Normal = Normovigilitas
Sangat mempengaruhi kontak psikis
 Gangguan Atensi:
1. Distraktibilitas Tidak mampu untuk memusatkan atensi, terganggu dg stimulasi
eksternal
2. Inatensi Selektif Hambatan (tdk memperhatikan) hanya pada hal yang
menimbulkan cemas
3. Hipervigilensi Perhatian dan fokus berlebih thd semua rangsang internal maupun
eksternal >>> sekunder dari waham atau paranoid (cth :
skizofrenia paranoid)

4. Keadaan tak sadarkan Atensi terpusat & kesadaran berubah >> pd hipnosis, ggn
diri / Trance disosiatif & pengalaman religius yg menimbulkan kenikmatan (cth:
penari kecak)

5. Hipovigilitas Kurang perhatian pada sekitar (cth : katatonik, depresi berat)

 G. PENGENDALIAN IMPULS.

Apakah pasien mampu mengendalikan impuls agresif, seksual atau impuls lainnya.

Fungsinya untuk memastikan kesadaran pasien tentang perilakunya apakah sesuai

dgn sosial/norma masyarakat, atau merupakan suatu pengukuran akan bahaya thd
dirinya atau orang lain

( didapat dari allo atau auto anamnesis atau observasi selama wawancara ).
 Instink & Dorongan Instinktual

Sumber tenaga dari segala tingkah laku yang tidak perlu dipelajari
Contoh: dorongan seksual
1. Abulia
2. Stupor
3. Raptus
4. Amentia
 Inisiatif

● Dorongan untuk melakukan perbuatan baru dan orisinil

● Tidak mencontoh atau meniru
● Baru disini tidak dalam arti definitif ( benar-benar baru )
mis. Menutup jendela saat hujan
 Pendapat
● Daya kemampuan untuk dapat mengidentifikasi secara realistik
serta mengevaluasi secara realistik terhadap paham & peristiwa
● Mengusahakan adanya relasi & limitasi antara paham & fakta

Macam-macam pendapat :
1. Global / universal
bersifat umum
2. Khusus / spesifik
beda khawatir & takut
beda khilaf & salah
3. Pribadi / personal
tidak bisa untuk standar umum
 Pertimbangan/Daya Nilai
Kemampuan untuk menilai situasi secara benar dan untuk bertindak secara
tepat di dalam situasi tersebut.
Nilai-nilai moral yang sudah dipelajari masih digunakan / tidak

Ada 3 macam pertimbangan :

1. Daya nilai kritis : kemampuan untuk menilai, melihat, dan memilih
berbagai pilihan di dalam suatu situasi
2. Daya nilai Otomatis : Kinerja refleks di dalam suatu tindakan
3. Daya nilai yang terganggu : Menghilangnya kemampuan untuk
mengerti suatu situasidengan benar dan bertindak secara tepat
 H. TILIKAN.
Jenis/tingkatan tilikan :
1. Penyangkalan penyakit sama sekali.
2. Agak menyadari ia sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dlm waktu bersamaan
menyangkal penyakitnya.
3. Sadar merasa sakit tetapi menyalahkan orang lain/faktor eksternal.
4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan sesuatu yg tdk diketahuinya.
5. Intellectual insight: pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari
penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien,
namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya
(misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan
derajat 5, namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri
pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat
perubahan perilaku pada pasien
 Intelek & Intelegensia,
Pikiran abstrak

● Intelek = taraf pendidikan

● Intelegensia = taraf kecerdasan
● Pikiran abstrak :
○ kemampuan mengambil hal2 yang pokok dari satu
keseluruhan, membagi-bagi keseluruhan menjadi bagian2,
berpikir secara simbolik
○ cara seseorang mengkonseptualisasikan idenya
 Ekspresi, karangan, tulisan & gambar

● Ekspresi :
manifestasi dan cara melahirkan
atau menyatakan proses-proses
mental emosional
● Tulisan :
mis. Pada skizofrenia tulisan
kecil2
 Rekam Medis
(Permenkes 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis)
REKAM MEDIS adalah berkas berisikan CATATAN DAN DOKUMEN
tentang:
○ Identitas pasien
○ Pemeriksaan
○ Pengobatan
○ Tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

(UU No. 29 Tahun 2004)

rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau
dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
 Kepemilikan Rekam Medis
Kepemilikan :
o Pasien  Isi  DOKTER WAJIB MENJAGA
KERAHASIAANNYA
o Sarana Pelayanan Kesehatan  Dokumen

Tujuan Rekam Medis Manfaat Rekam Medis

1. Administrasi 1. PETUNJUK dalam MENGOBATI
2. Hukum penyakit pasien + dasar penentuan
RENCANA TERAPI selanjutnya
3. Penelitian
2. Meningkatkan KUALITAS medis
4. Pendidikan
3. BAHAN STATISTIK KESEHATAN
5. Keuangan untuk mempelajari perkembangan
6. Dokumentasi kesehatan & menentukan jumlah
penderita penyakit tertentu
 Isi Rekam Medis Psikiatri
1. Identitas pasien
2. Sumber rujukan dan diagnosis rujukan (apabila ada)
3. Keluhan utama (anamnesis)
4. Riwayat psikiatrik dan pengobatan (apabila ada)
5. Riwayat penyakit, laporan pemeriksaan fisik, obat yang pernah
diberikan
6. Diagnosis tambahan sesuai penilaian
7. Catatan perencanaan pengobatan
8. Catatan perkembangan (follow up)
9. Post-treatment plan
 DAFTAR PUSTAKA

Muslim, R. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan DSM-
5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya
Sadock, B.J., Sadock, V.A., Ruiz, P. 2015. Synopsis of Psychiatry Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry Eleventh Edition. USA: Wolters Kluwer
Elvira, Sylvia D & Hadisukanto, Gitayanti 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua.
Jakarta: Badan Penerbit FKUI.
Peraturan Menteri Kesehatan no 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis. Jakarta: DepKes
RI
Pemerintah Indonesia. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
Indonesia: Sekretaris Negara Republik Indonesia; 2004
  TERIMA KASIH