Diskusi Jaga

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 2

TAHUN 10 BULAN DENGAN FEBRIS HARI
KE 4 DD/ INFEKSI VIRUS, OBSERVASI
TROMBOSITOPENIA DD/ DRUG INDUCE,
EPILEPSI GENERAL ON TERAPI
GLOBAL DEVELOPMENTAL DELAY
GIZI BAIK PERAWAKAN NORMAL,
BERAT BADAN CUKUP, MIKROSEFAL
 Identitas Pasien

Nama : An. N
Tgl. Lahir : 16/04/2017
Usia : 2 tahun 10 bulan
Alamat : Kudus
No CM : C638724
Masuk RS : 18-02-2020
 Anamnesis
Alloanamnesis diperoleh dari nenek pasien di CILI tanggal 18 Februari 2020, pukul 23.00 WIB
Keluhan utama : demam

Anak masih demam (+), batuk pilek

berkurang, BAB dan BAK tidak ada keluhan,
4 hari SMRS diperiksakan ke RSI Kudus sekaligus 1 hari SMRS
meminta rujukan ke poli neuro RSDK
karena riwayat epilepsy dan rutin kontrol.

Anak demam, suhu 38,5 C, demam Saat di poli neurologi Anak masih
turun dengan paracetamol, namun demam 38,3 C. Batuk (+)
naik lagi. Batuk(+), berdahak terkadang, pilek (-), muntah (-),
warna putih, pilek(+), muntah(-), kejang (-). diperiksakan
kejang(-), BAK dan BAB tidak ada laboratorium IGD
2 hari SMRS Dan bila hasil lab sudah jadi
keluhan, diperiksakan ke dokter
keluarga dan hanya diminta untuk mengkonsultasikan kepada
melanjutkan paracetamol. dokter jaga IGD RSDK.
 Anamnesis

Saat di IGD

Anak demam , Batuk (+) terkadang, pilek (-), muntah (-), kejang (-), mimisan (-),
bintik merah di kulit (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Tanda vital HR 110x, RR 22x, suhu 38 C, nadi kuat. Hasil lab HB 11,2 , Ht 32,6,
Leukosit 7300, trombosit 79.000.
Anak diasses dengan febris 4 hari dd/ viral dd/ bacterial, trombositopenia 79.000
dd/ drug induced dd/ infeksi. Anak diberikan infus D5 ½ NS 30ml/jam,
paracetamol dan melanjutkan obat epilepsi topiramate (Topamax) 7,5 mg/kgbb
dan asam valproat (35mg/kg/8 jam), anak diprogramkan perawatan di CILI
 Riwayat Penyakit
Prenatal
Riwayat Penyakit Dahulu • Ibu hamil usia 30 tahun. Rutin kontrol kehamilan ke
• Labioscizhis post operasi usia 3 Riwayat bidan di puskesmas, >4x.
bulan
RPD Perinatal • Riwayat sakit selama hamil (-), tetapi tidak dibawa ke
dokter. Demam saat hamil (+), muncul ruam (-),
• Dicurigai infeksi CMV kongenital sembuh sendiri.
ditegakkan pada usia 6 bulan
dan tidak pengobatan Natal
RPK • Anak lahir spontan di RS dari Ibu G1P0A0 usia 30 tahun
• Anak didiagnosis epilepsi pada
hamil aterm, BBL 3300 gram, PBL lupa, labioschizis (+)
Februari 2019, diberikan • Lahir langsung menangis, biru (-)
pengobatan asam valproat dan • Usia 3 hari anak tampak biru dan tampak sesak sehingga
topiramate. anak dipindahkan ke NRTdirawat selama 12 hari pulang
perbaikan
Riwayat Penyakit Keluarga • RiwayatRiwayat
kuning (-),kejang (-) selama perawatan di NRT
Tidak terdapat anggota makan
minum
keluarga dengan epilepsi
• Hepatitis B: 4x usia 0, 2, 3, 4 bulan
• BCG : 1x usia 1 bulan
• Polio : 3x usia 2,3,4 bulan
• DPT : 3x usia 2,3,4 bulan
Sosial Imunisasi • Campak: 9 bulan
Kesan sosial ekonomi • HiB : 3x usia 2,3,4 bulan
ekonomi cukup • booster (-)
Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai usia, booster belum
diberikan
RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

- Usia 0- 1 bulan : ASI dan mendapat susu formula S 26, 3-5x sebanyak 30 cc,
dengan takaran 1 sendok susu + 30 cc air hangat
- Usia 1- 6 bulan : susu formula S 26, 3-5x sebanyak 60 cc, dengan takaran 1
sendok susu + 30 cc air hangat
- Usia 6 bulan-1 tahun: mendapat susu formula S 26, 8x sebanyak 90 cc, dengan
takaran 1 sendok susu + 30 cc air hangat dan bubur susu ½ mangkok habis
- Usia 1 tahun- saat ini : Anak makan ½ mangkok kecil bubur tim, diberikan 3x/
hari, habis. Saat sakit anak masih mau menghabiskan 90 cc/ 8 kali/ hari,
dengan takaran 1 sendok susu + 30 cc air hangat.
- Saat sakit anak malas makan.
KESAN : ASI tidak eksklusif, Kualitas dan Kuantitas
cukup
• Riwayat Tumbuh Kembang
PERTUMBUHAN

Denver Developmental
Berat badan lahir 3300 gram, panjang badan lahir 50 cm
•Screening Test (18/2/20)
Personal Sosial : 18 bulan
Berat badan saat ini : 13.5 kg • Motorik Halus : 14 bulan
PERKEMBANGAN • Bahasa : 14 bulan
Panjang badan : 94.5 cm • Motorik Kasar : 12 bulan
LK : 43.2 cm • Kesan: Global Developmental
Delay
WAZ : -0.32 SD
HAZ : - 0,28 SD
WHZ : - 0.40 SD
HC : - 4.33 SD
Pertumbuhan
Kesan :
Cross sectional : Gizi baik, perawakan normal, berat
badan normal, mikrosefal
Longitudinal : Sejajar garis median
Pemeriksaan Fisik di CILI pukul
23.00
KU:
Sadar, kurang aktif
TV:
HR: 98 x/mnt RR: 30 x/mnt
N: reg i/t cukup t: 36,8 ° C
SpO2: 99%

Kepala: mikrosefal Leher: pembesaran kelenjar limfe

Mata : (-) , kaku kuduk (-)
Conjunctiva anemis -/- Tenggorokan T1/T1, faring
Edema palpebra -/- hiperemis (-)
Pupil : Ø3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Hidung : nafas cuping(-), discharge (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-)
 Thorax : simetris, statis dan dinamis, retraksi (-),
Cor :
 Iktus kordis teraba di SIC IV Linea midclavicula sinistra
 Perkusi: konfigurasi jantung dalam batas normal
 BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Pulmo :
 Auskultasi:
SD vesikuler +/+ +/+
ST hantaran -/- -/-
ronkhi -/- -/-
wheezing -/- -/-

Ekstremitas
Abdomen:
Pucat -/- -/-
Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus
Akral dingin -/- -/-
(+) normal, perkusi timpani
Capp refill <2” <2”
Hepar : tidak teraba
Sianosis -/- -/-
Limpa : tidak teraba
Petekie -/- -/-
 Pemeriksaan Laboratorium 18/2/2020
Eosinofil 0 Ca 2.1
7/01/2020 04/2/2020 18/2/2020 basofil 0 Na 136
Hb 12.4 12,4 11.2 batang 0 K 3.8
Ht 35.8 36.8 32.6 segmen 31 Cl 107
Leukosit 7500 5100 7300 Limfosit 61
Trombosit 195.000 96.000 79.000 Monosit 8
MCH 30.5 31.3 31.1
Eritrosit : sebaran normal, anisositosis ringan
MCV 88 92.9 90.6 Leukosit :estimasi jumlah normal, hipergranulasi
MCHC 34.6 33.7 34.4 neutrophil
Trombosit : estimasi jumlah normal, hipergranulasi
neutrofil
KESAN : trombositopenia
Daftar masalah
• Demam 4 hari
• Batuk
• Riwayat infeksi CMV
• Imunisasi booster belum diberikan
• Riwayat labioschizis post operasi
• Global Developmental Delay
• Trombosit 79.000
• Riwayat epilepsy general dalam terapi
ASSESMENT

- Febris hari ke 4 dd/ infeksi virus

- Trombositopenia dd/ drug induced (asam Valproat)
- Epilepsi general on terapi
- Global Developmental Delay
- Gizi baik perawakan normal, berat badan cukup,
mikrosefal
RENCANA PENGELOLAAN

Infus D5 ½ NS 360/15 ml/jam

Peroral :
Paracetamol syr 1,5 cth / 4-6 jam ( jika suhu diatas 38 C)
Topiramat 50 mg/ 12 jam (7,5 mg/kgbb)
Asam valproate syr 3.6 ml/ 8 jam (35mg/kgbb/ 8 jam)
Program :
Cek urin rutin
Evaluasi ulang DR dalam 24 jam
Konsul bagian neurologi untuk penyesuaian dosis OAE (asam valproat menjadi
25mg/kgbb/8 jam)
Dietetik ( 100kkal/kg dengan berat badan ideal 13.6 kg 1360 kkal/hari )
Nutrisi: BB 13,5kg
Kebutuhan Cairan (ml) Kalori (kkal) Protein Lemak (g)
Kebutuhan : 24 jam 1175 1360 (g) 16,7
Cairan 1175 ml/ hari 16,7
Kalori 1360 kkal/ hari
D5 ½ NS 360 61.2
Protein 16,7 g/ hari Nasi tim 3x 1/2
Formula S26 200 678 28.84 26.54
Lemak 16,7 g/hari
8x100 cc 800 420 18.56 28.16
Rute : oral
 
Evaluasi: Akseptabilitas diet

Total 1200 1379.2 47,4 54,6

AKG 102% 101% 283% 310%
Mohon asupan
Terima kasih

15