IDENTITAS PASIEN

• Nama : Sahnim
• Usia : 36 tahun
• JK :P
• No. RM : 171769
ANAMNESIS
• KU : Nyeri kepala sebelah kiri
• RPS : Pasien datang ke Poli RSUDP NTB dengan keluhan nyeri pada kepala sebelah kiri sejak ±1 tahun yang
lalu. Nyeri dirasakan seperti di tusuk tusuk dan dirasakan terus menerus disertai nyeri pada daerah mata dan
berair (+), selain itu juga disertai dengan rasa mual. Keluhan nyeri kepala dirasakan membaik apabila
mengkonsumsi obat antinyeri. Pasien juga mengeluh penglihatan buram pada mata kanan dan kiri, dan mata
sebelah kiri pasien tampak lebih menonjol.
• RPD : Pasien mengalami keluhan serupa sejak tahun 2020, dengan keluhan awal nyeri kepala dan nyeri daerah
mata. Pasien awalnya dibawa berobat ke poli mata RSUD Praya diberikan obat tetes mata, namun keluhan
tidak membaik dan mata sebelah kiri semakin lama semakin menonjol. HT (-), DM (-), Asma (-), TB (-).
• RPK : Bapak pasien mempunyai riwayat operasi tumor di punggung, HT (-), DM (-).
• Alergi : Makanan (-), obat-obatan (-)
• R. Pengobatan : pasien rutin mengkonsumsi obat antinyeri untuk mengatasi nyeri kepalanya dan obat tetes
mata
• R. Sosial : pasien seorang petani, rokok (-), alcohol (-)
 Pemeriksaan Fisik Umum
KU baik
PEMERIKSAAN
FISIK UMUM Kesadaran GCS E4V5M6
TTV Nadi: 100 x/menit, Suhu: 36.6, RR: 18 x/menit

Kepala-Leher Normochepali, Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Sianosis (-),
Perbesaran KGB (-), hematoma palpebra -/-
Thoraks Inspeksi : Tidak tampak jejas dinding dada, simetris
Palpasi : simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen Inspeksi : tidak tampak distensi, scar (-),deformitas (-)
Auskultasi : BU (+), metallic sound (-)
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik Akral hangat, CRT < 2 detik
 Pemeriksaan Saraf Kranialis
STATUS NI TDE
N II
NEUROLOGIS Visus >3/60 (bedside) 1/300 (bedside)
Lapang Pandang TDE TDE
N III, IV, VI
Kelopak mata Ptosis (-), Lagoftalmus (-), Ptosis (-), Lagoftalmus (-),
Proptosis (-) Proptosis (+)
Posisi Bola Mata Orthoforia Orthoforia
Pupil Isokor
Bentuk, Ukuran Bulat, 3 mm Bulat, 3 mm
RCL / RCTL +/+ +/+
Gerak Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
NV
Sensibilitas V1 DBN DBN
Sensibilitas V2 DBN DBN
Sensibilitas V3 DBN DBN
Motorik TDE
 Pemeriksaan Neurologis Saraf Kranialis
STATUS N VII
NEUROLOGIS M. Frontalis TDE
M. Orbicularis oculi TDE
M orbicularis oris TDE
N VIII
Tes Rinne TDE
Tes Webber TDE
N IX
Arcus faring TDE
Suara TDE
NX
Refleks muntah TDE
N XI
Menoleh DBN
Mengangkat bahu TDE
N XII
Motorik Lidah TDE
 Pemeriksaan Sensorik
STATUS NEUROLOGIS
Ext Sup D S
Pemeriksaan Motorik Pemeriksaan Motorik C5 TDE TDE
Ext Superior Ext Sup D S C6 TDE TDE
Bentuk Eutrofi Eutrofi C5 TDE TDE
C6 TDE TDE C7 TDE TDE
Tonus Normal Normal
Klonus - - C7 TDE TDE C8 TDE TDE
C8 TDE TDE Truncus D S
Gerak Aktif DBN
Kekuatan 5 5 T1 TDE TDE T4 TDE TDE
Ext Inf D S T8 TDE TDE
Extremitas Inferior
L1, L2 TDE TDE
Bentuk Eutrofi Eutrofi T10 TDE TDE
L3 TDE TDE
Tonus Normal Normal T12 TDE TDE
L4 TDE TDE
Klonus - - Ext Inf D S
L5 TDE TDE
Gerak DBN DBN L4 TDE TDE
S1 TDE TDE
Kekuatan 5 5
L5 TDE TDE
S1 TDE TDE
STATUS NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis Refleks Patologis Tanda Rangsang Meningeal
Ext Sup Biceps D Biceps S Hoffman - Kaku Kuduk -
+2 +2 Trommer - Brudzinsky I -
Triceps D Triceps S Babinsky - Brudzinsky II -
+2 +2 Chaddock - Kernig Sign -
Ext Inf Patella D Patella S Gordon - Pemeriksaan Koordinasi
+2 +2 Schaefer - Tes Romberg TDE
Achilles D Achilles S Oppenheim - Disdiadokinesia TDE
+2 +2 Gonda - Telunjuk Hidung TDE
Tumit Lutut TDE
Resume
• Nyeri pada kepala sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk, terus menurus
disertai nyeri daerah mata kiri sejak ±1 tahunyang lalu
• Mual (+) muntah (-)
• Penglihatan buram terutama yang kiri
• Mata tampak menonjol
Px fisik
• VOD : >3/60 (bedside), VOS : >3/60(bedside)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

MRI kepala
dengan kontras
Assessment
Spheno Orbita Meningioma