ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KLIEN HEPATITIS

Windi Widiya Agustin

14.401.19.067
 DEFINISI

Hepatitis adalah peradangan pada hati

atau liver yang disebabkan oleh virus.
Hepatitis adalah proses terjadinya
inflamasi dan atau nekrosis jaringan
hati yang dapat disebebkan oleh
infeksi , obat-obatan , toksin ,
gangguan metabolik maupun kelainan
autoimun
  Tanda Dan Gejala
 Tanda Dan Gejala
1. Fase prodomal : 1-3 hari , terkadang 2-3 minggu . Tidak enak badan ,
1. Fase prodomal : 1-3 hari , terkadang 2-3 minggu . Tidak enak badan ,
mual muntah , anoreksia , demam ringan
mual muntah , anoreksia , demam ringan
2. Fase ikretik : 1-4 minggu , urin kuning tua , ikretik pada sklera dan
2. Fase ikretik : 1-4 minggu , urin kuning tua , ikretik pada sklera dan
mukosa , suhu turun , keluhan berkurang (napsu makan meningkat ,
mukosa , suhu turun , keluhan berkurang (napsu makan meningkat ,
nyeri perut , dan muntah berkurang ), gatal gatal , hati membesar dan
nyeri perut , dan muntah berkurang ), gatal gatal , hati membesar dan
nyeri tekan .
nyeri tekan .
3. Fase penyembuhan : 2-6 minggu , keluhan dan gejala berkurang
3. Fase penyembuhan : 2-6 minggu , keluhan dan gejala berkurang
Manifestasi hepatitis yang lain adalah
Manifestasi hepatitis yang lain adalah
 Faringits, batuk, sakit kepala
 Faringits, batuk, sakit kepala
 Demam ditemukan pada infeksi HAV
 Demam ditemukan pada infeksi HAV
 Pruritus (biasanya ringan dan sementara)
 Pruritus (biasanya ringan dan sementara)
 Nyeri tekan pada hati
 Nyeri tekan pada hati
 Splenomegali ringan
 Splenomegali ringan
 Limfadenopati
 Limfadenopati
PATOFISOLOGI

Alkohol,virus hepatitis & toxin menyebabkan inflamasi pada hati. Saat hati mengalami
inflamasi, suplai darah pada sel hepar akan mengalami gangguan yang berdampak pada
kerusakan parenkim hepar dan duktil empedu sehingga dapat mengalami
sumbatan(obstruksi) pada saluran empedu. Saluran empedu yang mengalami sumbatan
akan mengalami kerusakan sel yang menyebabkan regurgitasi pada duktuli empedu
sehingga mengganggu sekresi bilirubin dan kadar bilirubin dalam darah meningkat .
Dengan meningkatnya bilirubin juga mengakibatkan peningkatan empedu dalam darah
yang menyebabkan pruritus sehingga muncul masalah keperawatan perubahan
kenyamanan. Bilirubin yang meningkat juga bisa menyebabkan ikterus dan pelarutan
dalam air dan membuat bilirubin dalam kemih
berwarna hitam sehingga muncul masalah keperawatan resiko gangguan pada fungsi
hati.
 KLASIFIKASI

A
D
G
B

E
C

KLASIFIKASI
F
KOMPLKASI

Koma hepatik

Hepatitis kronis aktif

Hepatitis kronis persinten

Sirosis hati

Hepatoma

Kolestatis (gatal, tinja pucat)

Hepatitis fulminan
Kasus 6

Tn. S usia 38 tahun, datang ke IGD RSUD Genteng Jam 09.40 WIB dengan
keluhan mual, sulit makan, dan disertai warna kulit kuning sejak 5 hari yang
lalu, BAK berwarna pekat seperti teh. Klien mengatakan mual, sulit makan
sejak 7 hari yang lalu dengan frekuensi mual + 10-12 kali/hari, lalu kluarga klien
membawa klien ke Dokter tidak ada perubahan lalu klien dibawa ke RSUD
Genteng. Pada saat pengkajian Jam 11.45 WIB, klien mengeluh mual, mual
dapat meningkat pada saat makan, dan dirasakan terasa pahit di mulut,
frekuensi mual + 6 - 10 kali/hari, mual hilang timbul. Klien mengatakan
sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti sekarang ini, hanya saja
pernah op name dan mendapat terapi tranfusi darah sebanyak 3 kantong. Suhu:
36,50C, Nadi : 88 x/Menit, RR: 23 x/Menit, Tekanan Darah: 130/90 MmHg, BB
sebelum sakit: 66 kg, BB saat sakit: 60 kg, Tinggi badan: 170 cm. Bentuk
abdomen simetris dan mukosa bibir kering, klien tampak menyeringai saat nyeri
timbul di perut kanan atas ketika di palpasi. Terdapat nyeri tekan pada
abdomen kuadran kanan dengan cara meletakkan tangan di bawah arcus kostae
12, hepar teraba + 2,2 cm, Skala nyeri 5 (sedang). Hemoglobin 11,6 gr%,
Hematokrit 37%, Leokosit 12.600 mm, Trombosit 35.000/mm, Bilirubin direk
0,76 mg/dL, Bilirubin indirek 0,44 mg/dL, Bilirubin total 1,12 mg/dL, SGOT 96
U/L, SGPT 110 U/L, BUN 77 mg%, Creatinin 2,2 mg%, Uric asid 9,2 mg%,
HbsAg positif.
Ruangan : IGD
No. Reg : 22019
PENGKAJIAN
Tgl Pengkajian : 15 November 2020

Jam : 11.45

 IDENTITAS KLIEN

Nama (inisial) : Tn. S Penanggung Jawab

Umur : 38 Tahun Nama : Ny. M

Jenis Kelamin : Laki – laki Umur : 34 Tahun

Suku Bangsa : Indonesia Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta .

Pendidikan : SLTA / Sederajat Pendidikan : SLTA / Sederajat .

Status Pernikahan : Menikah Alamat : Stail krajan , Genteng

Alamat : Stail krajan , Genteng No.Telepon : 085991887091

Tgl MRS : 13 November 2020      

Diagnosa Medis : Hepatitis      

STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan utama :
Keluhan Utama saat MRS : Pasien mengatakan mual dan sulit makan
Keluhan Utama saat pengkajian : Klien/pasien mengeluh mual, mual dapat meningkat pada saat makan.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) sesuai dengan P-Q-R-S-T:
Pasien mengeluh mual, mual dapat meningkat pada saat makan, dan dirasakan terasa pahit di mulut, frekuensi mual + 6 - 10
kali/hari, mual hilang timbul

RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

Riwayat penyakit sebelumnya :

Kecelakaan (jenis & waktu) : Pasien pernah mengalami kecelakaan 2 tahun yang lalu
Operasi (jenis & waktu) : Pasien pernah dilakukan tindakan operasi 3 tahun yang lalu
Penyakit Kronis : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis.
Akut : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit akut.
Terakhir masuk RS : Pasien mengatakan terakhir masuk rumah sakit 3 tahun yang lalu dan mendapatkan tranfusi drah sebanyak
3 kantong.
Penggunaan KB : Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
Riwayat penyakit keluarga : keluarga tidak memiliki penyakit yang sama dengan klien saat ini.
Genogram :
 
 
  
 
 
 
 
 
x
 

Keterangan :
Laki laki :
 
  Perempuan :
 
 
 
Meninggal : x
  Klien :
 
  Garis keturunan :
  Satu rumah :
Riwayat lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Kurang bersih Kurang bersih
 Bahaya Tidak ada bahaya Ada bahaya
kecelakaan
 Polusi Tidak ada polusi Ada polusi
 Ventilasi Cukup ventilasi Cukup ventilasi
 Pencahayaan Cukup Cukup ventilasi
pencahayan
Alat bantu yang digunakan : Pasien tidak menggunakan alat bantu apapun
POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
Pola kesehatan – GORDON
fungsional Sebelum sakit Saat sakit

1. Pola prepsepsi    
a. Merokok
Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan tidak
 
merokok merokok saat sakit
 
b. Alkohol Pasien mengatakan tidak pernah Pasien mengatakan tidak pernah
  mengkonsumsi alkohol mengkonsumsi alkohol.
 
 
 
c. Konsumsi obat bebas/tanpa Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan tidak
resep mengkonsumsi obat mengkonsumsi obat
 
Pasien mengatakan tidak pernah Keluarga mengatakan tidak
d. Alergi (obat,plester,makanan)
mengalami alergi obat,plester,dan pernah mengalami alergi
 
makanan. obat,plester,dan makanan
 
  Klien mengatakan ingin cepat
e. Harapan dirawat dirumah sembuh dari penyakit
-
Pola kesehatan fungsional Sebelum sakit Saat sakit

2. Pola metabolisme –nutrisi Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan tidak

a. Jenis diet pernah melakukan diet pernah melakukan diet
khusus/suplemen khusus khusus
     
 
 
 
  Pasien harus menghindari
b. Diet/pantangan Pasien mengatakan tidak ada minuman mengandung gula
  diet/pantangan berlebih,natrium berlebih,
  alcohol dan minuman keras
  .
  Pasien dianjurkan untuk
c. Instruksi diet saat ini minum air putih lebih
banyak, makan sayuran
hijau dan buah- buahan
 d. Jumlah porsi saat Pasien mengatakan makan Pasien mengatakan hanya 1/2
makan 2x sehari porsi saat makan
     
 
  Pasien mengatakan nafsu Pasien mengatakan nafsu
e. Nafsu makan makan tidak normal makan menurun
     
   
    Pasien mengatakan berat
f. Fluktuasi berat badan turun 6 kg
badan 6 bulan terakhir
 
 
     
g. Kesulitan menelan Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan tidak sulit
  mengalami kesulitan menelan
  menelan  
   
h. Menggunakan gigi Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan tidak
palsu menggunakan gigi palsu menggunakan gigi palsu
   
 
 i. Gigi ompong Pasien mengatakan giginya Pasien mengatakan giginya
  tidak ompong tidak ompong
     
  Pasien mengatakan sehari Pasien mengatakan sehari
j. Jumlah cairan/minum minum air putih 1000cc minum air putih 1000cc

Pasien mengatakan tidak

Pasien mengatakan tidak ada masalah penyembuhan
k. Riwayat masalah ada masalah penyembuhan kulit
penyembuhan kulit kulit

3. Pola eliminasi
a. Kebiasaan defekasi Pasien mengatakan BAB 1 Pasien mengatakan BAB 1
(BAB) kali/hari kali/hari
     
 
  Pasien mengatakan BAB Pasien mengatakan BAB
b. Pola BAB saat ini normal dengan frekuensi 1 normal dengan frekuensi 1
kali/hari kali/hari
 c. Kolostomi Keluarga mengatakan Keluarga mengatakan
  tidak memiliki kolostomi tidak memiliki kolostomi
     
d. Kebiasaan Pasien mengatakan saat Pasien mengatakan BAK
berkemih(BAK) berkemih normal 7 ± 10 kali sehari
  kali/hari  
     
f. Warna urin Pasien mengatakan warna Pasien mengatakan warna
  urin normal kuning urin pekat seperti teh
jernih

4. Pola aktifitas-latihan
kemampuan perawatan
diri skor,
0:mandiri
1=alat bantu
2=dibantu orang lain
3=dibantu orang lain dan
peralatan
4=ketergantungan tidak
mampu
a. Makan/minum 0 2
 
b. Mandi 0 2
 
c. Berpakaian/danda 0 2
 
d. Toileting 0 2
 
e. Mobilitas tempat tidur 0 2
 
f. Berpindah 0 2
 
g. Berjalan 0 2
 
h. Naik tangga 0 2
 
i. Berbelanja 0 2
 
j. Memasak 0 2
 
k. Pemeliharaan rumah 0 2
5. Pola istirahat tidur Pasien mengatakan tidur Pasien mengatakan tidur
a. Tidur siang siang 2 jam ,tidak siang saat di RS hanya ±3
  mengalami masalah pada jam
  pola tidur  
     
 
 
  Pasien mengatakan klien Pasien mengatakan klien
b. Tidur malam tidur ±8 jam/hari tidur ±4-5 jam atau
    lebih/hari
     
 
c. Kebiasaan Pasien mengatakan klien Pasien mengatakan klien
sebelum tidur tidak mempunyai tidak mempunyai
kebiasaan pengantar tidur kebiasaan pengantar tidur
6. Pola kognitif-persepsi
 
a. Keadaan mental pasien mengatakan pasien mengatakan
  keadaannya stabil keadaannya tidak stabil
b. Berbicara
  Pasien mengatakan klien Pasien mengatakan klien
sulit berbicara sulit berbicara
  c. Kemampuan Pasien mampu memahami Pasien mampu
memahami pertanyaan pertanyaan yang diajukan memahami pertanyaan
yang diajukan dengan baik yang diajukan

Pasien tidak mengalami Pasien mengalami

d. Ansietas ansietas ansietas
 
e. Pendengaran Pasien tidak mengalami Pasien tidak mengalami
  penurunan pendengaran penurunan pendengaran
   
  Pasien tidak mengalami Pasien tidak mengalami
f. Penglihatan penurunan penglihatan penurunan penglihatan
     
 

Nyeri skala 0 Nyeri skala 5 ( sedang )

g. Nyeri
7. Pola aturan peran-
hubungan dengan orang
lain Pasien berperan sebagai
a. Peran saat ini Pasien berperan sebagai pasien di RSUD
yang dijalankan pekerja wiraswasta GENTENG
    Selama sakit pasien
b. Perubahan peran - mengalami perubahan
selama sakit   peran karena kondisi
    penyembuhan dari
    penyakit
c. Sistem   Saat ini pasien ditemani
pendukung - oleh istri
 
d. Pola interaksi pola interaksi klien Pola interaksi pasien
dengan orang lain dengan orang lain baik dengan orang lain baik
     
  pasien tidak menutup Pasien tidak menutup
e. Menutup diri diri dan tidak berusaha diri dan tidak berusaha
mengisolasi diri mengisolasi diri
8. Pola seksual – reprouksi
a. Periode menstruasi - -
terakhir
Pasien mengatakan tidak ada
b. Pemeriksaan Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksual dan gangguan
payudara/ testis sendiri gangguan seksual dan pada organ reproduksinya
  gangguan pada organ
reproduksinya

9. Pola koping – toleransi

terhadap stres,pola presepsi
diri-konsep diri
a. Masalah utama - Pasien mengatakan ingin dapat
sembuh dari penyakitnya
berkaitan dengan
peawatan di rumah sakit    
Pada pasien penderita hepatitis

 
atau penyakit
- tidak ada ancaman perubahan
penampilan/kehilangan anggota
b. Ancaman perubahan
penampilan/kehilangan   badan

 
anggota badan
  Pada pasien hepatitis tidak ada
penurunan harga diri
c. Adakah penurunan
harga diri -
 d. Ancaman kematian - Klien bisa mengalami
  ancaman kematian
  apabila hepatitis ini tak
 
diobati, penyakit ini bisa
 
  menyebabkan kejang,
  dan koma, dan akhirnya
  kematian.
   
e. Ancaman terhadap - Pada pasien Hepatiti saat
kesembuhan penyakit sembuh masih
  diharuskan menjaga pola
  hidup agar tidak
 
  menyebabkan
kambuhnya penyakit
tersebut
-
f. Masalah biaya di Pasien tidak ada masalah
rumah sakit pada biaya RS
   
 
g. Pola koping individu
- Pola koping pada pasien
kontruktif (terencana)
10. Pola nilai-kepercayaan
a. Agama/kepercayaan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
yang dianut menganut agama islam menganut agama islam
 
 b. Meminta kunjungan - Pasien meminta
rohaniawan kunjungan kerohanian
untuk mendoakannya
c. Nilai/keyakinan - Pasien mengatakan
    penyakit yang diderita
adalah cobaan dari allah
  swt
   
Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan tidak
d. Distres spiritual
mengalami distres mengalami distres
spiritual spiritual
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

Kesadaran : Kesadaran pasien composmentis

Tanda vital :

TD : 130/90 mmHg
RR : 23 x/menit
N : 88 x/ menit
S : 36,5°C
TB: 170 cm
BB sebelum sakit : 66 Kg
BB saat sakit : 60 Kg
 Head to
Toe

a. Kepala dan Leher

*Kepala
Inspeksi : Kepala simetris antara kanan dan kiri, bentuk kepala lonjong (brakhiocephalus), ,
terdapat uban yang hamper merata, kulit kepala terdapat ketombe, wajah nampak pucat, tidak
terdapat luka pada kulit kepala
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan pada kepala
*Mata
Inspeksi : Mata lengkap dan simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera warna kuning, reflek pupil
terhadap cahaya baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada palpebra
*Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat secret dan pembengkakan,
fungsi penciuman baik
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
*Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak menggunakan gigi palsu, bentuk mulut simetris, tidak ada
peradangan, tidak ada perdarahan di gusi, tidak ada pembesaran kelenjar tonsil.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
*leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Dada
*Paru - paru
Inspeksi :Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, pernafasan cepat 23 x/menit, normal chest
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, vocal fremitus sama antara kanan dan kiri
Perkusi :Suara sonor
Auskultasi :Tidak ada suara nafas tambahan
*Jantung
Inspeksi :Tidak terdapat pembesaran jantung, ictus cordis tampak
Palpasi : Nadi teraba kuat dan cepat, tidak ada nyeri tekan
Perkusi :Suara redup, batas jantung kanan, sternum, batas jantung kiri 3 jari ke kanan, batas
jantung atas dari ics 3, batas jantung bawah sampai ics 5
Auskultasi :Tidak terdapat suara tambahan dan suara nafas vesikuler
*Payudarah dan Ketiak
Inspeksi :Bentuk payudara dan ketiak simetris, airola berwarna hitam, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
*Abdomen
Inspeksi :Distensi abdomen bagian atas tidak ada lesi, tidak ada ansites, bentus perut simetris
Auskultasi : Bising usus 10 – 12 x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan, hepar teraba ± 2,2 cm
Perkusi : Suara tympani
e. Genetalia
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut merata, tidak ada pembengkakan, tidak menggunakan
kateter
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
F. Ektermitas
Inspeksi : Terpasang infus pada tangan sebelah kiri
Palpasi : Kekuatan otot, tidak ada nyeri tekan
g. Kulit dan Kuku
Inspeksi : Warna kulit kuning, tidak ada lesi, warna kuku kuning
Palpasi : Turgor kulit kembali dalam 1 detik

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Laboratorium Normal

Hemoglobin : 11,6% gr 13,0-16,0 g/dl

Hematrokit : 37 % 45 – 55 %
Leokosit : 12.600 /mm 5.0-10,0
Trombosit : 35000mm 150-400
Bilirubin direx : 0,76 mg/dl
Bilirubin indirex : 0,44 mg/dl
Bilirubin total : 1,12 mg/dl 0,25 – 1.0 mg/ dl
SGOT : 96 U/L < 25 U/L
SGPT : 110 U/L < 30 U/L
BUN : 7,7 mg % 5 – 25 mg / dl
Creatin : 2,2 mg %
Uric ajid : 9,2 mg %
Hbs Ag : positif
 ANALISA
DATA
Data Etiologi Diagnose
DS : Makanan terasa pahit Defisit Nutrisi (SDKI)
“Tn.S mengeluh mual mual dapat   
meningkat pada saat makan, dan Ketidakmampuan untuk menelan makanan
dirasakan terasa pahit di mulut, mual  
hilang timbul” Terjadi gangguan pada system pencernaan
DO:  
 Tanda-tanda vital: Inflamasi (peradangan ) pada lambung
TD : 130/90 mmHg  
RR : 23 x /menit Terjadi mual, muntah  
N : 88 x /menit
S : 36,5 0C Mual meningkat pada saat makan
 frekuensi mual + 6 - 10 kali/hari
Ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan
 BB sebelum sakit : 66 Kg
 BB saat sakit : 60 Kg nutrisi
 DS : Virus Hepatitis Nyeri Akut (SDKI)

“nyeri tekan terasa pada perut kanan  

atas dan kuadran kanan” Inflamasi (peradangan) pada hepar
   
DO : SGOT/ SGPT meningkat
 Tanda-tanda vital:  
TD : 130/90 mmHg  
RR : 23 x /menit Kerusakan jaringan hepar
N : 88 x /menit  
S : 36,5 0C
 Skala nyeri 5 (sedang) terjadi perenganggan kapsula hati
 Pasien tampak menyringai saat nyeri  

  Hepatomegali ( pembesaran organ

hepar/hati)
 
Perasaan tidak nyaman pada
abdomen kuadran kanan
DS : Virus Hepatitis Gangguan integritas kulit / jaringan
“Tn.S mengeluh mual, sulit makan,   (SDKI)
dan disertai warna kulit kuning sejak Inflamasi (peradangan) pada
5 hari yang lalu” hepar/hati
DO:  
Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg Terjadi penurunan metabolisme
RR :23 x /menit bilirubin
N :88 x /menit Spasme otot
S : 36,5 0C  
Kulit tampak kuning  
Bilirubin direk 0,76 mg/dL
Bilirubin indirek 0,44 mg/dL Mengakibatkan sumbatan saluran
Bilirubin total 1,12 mg/dL bilirubin
 

Garam empedu di saluran darah

meningkat
 

Terjadi perubahan warna kulit

DS : Virus Hepatitis Intoleransi Aktivitas (SDKI)
“Klien mengatakan mual, sulit makan  
sejak 7 hari yang lalu, mual dapat  
meningkat pada saat makan,aktivitas
dibantu orang lain” Inflamasi (peradangan) pada hepar
DO :  
Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
RR :23 x /menit Terjadi gangguan suplai darah normal
N :88 x /menit pada sel sel hepar
S : 36,5 0C
Keadaan umum : lemah. lemas, letih
Kulit tampak berwarna kuning
Wajah tampak menyringai saat nyeri Kerusakan sel parenkim,sel hati dan
timbul duktuli empedu
 
 
Gangguan Metabolisme
Karbohidrat, lemak dan protein

Glikogen dalam hepar berkurang

 
Glukosa dalam darah berkurang

Cepat lelah
 
Intoleransi Aktivitas
 DIAGNOSA PRIORITAS MENURUT
DIAGNOSA PRIORITAS MENURUT
ABRAHAM MASLOW
ABRAHAM MASLOW

Tanggal Muncul Diagnose Prioritas Tanggal Teratasi

Diagnose Keperawatan

15 November 2020 Defisit Nutrisi berhubungan dengan 17 November 2020

asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme 
DS :
“Tn.S mengeluh mual mual dapat
meningkat pada saat makan, dan
dirasakan terasa pahit di mulut, mual
hilang timbul”
DO:
 Tanda-tanda vital:
TD : 130/90 mmHg
RR : 23 x /menit
N : 88 x /menit
S : 36,5 0C
 frekuensi mual + 6 - 10 kali/hari
 BB sebelum sakit : 66 Kg
 BB saat sakit : 60 Kg
15 November 2020 Intoleransi Aktivitas 17 November 2020
berhubungan dengan
ketidakcukupan energy untuk
melakukan aktivitas sehari –
hari

DS :

“Klien mengatakan mual, sulit

makan sejak 7 hari yang lalu,
mual dapat meningkat pada saat
makan”

DO :

 Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
RR :23 x /menit
N :88 x /menit
S : 36,5 0C
 Keadaan umum : lemah.
lemas, letih
 Kulit tampak berwarna
kuning
15 November 2020 Nyeri Akut berhubungan dengan 18 November 2020
pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3
bulan

DS :
“nyeri tekan terasa pada perut
kanan atas dan kuadran
kanan”
 
DO :
 Tanda-tanda vital:
TD : 130/90 mmHg
RR : 23 x /menit
N : 88 x /menit
S : 36,5 0C
 Skala nyeri 5 (sedang)

 Pasien tampak menyringai

saat nyeri
15 November 2020 Gangguan integritas kulit / jaringan 18 November 2020
berhubungan dengan kerusakan kulit
(dermis dan/atau epidermis) atau
jaringan (membrane mukosa, kornea,
fasia, otot, tendon, tulang, kartilago,
kapsul, sendi dan/atau ligament)

DS :
“Tn.S mengeluh mual, sulit
makan, dan disertai warna kulit
kuning sejak 5 hari yang lalu”
DO:
 Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
RR :23 x /menit
N :88 x /menit
S : 36,5 0C
 Kulit tampak kuning
 Bilirubin direk 0,76 mg/dL
 Bilirubin indirek 0,44 mg/dL
 Bilirubin total 1,12 mg/dL

 
 INTERVENSI
NO Diagnosa Keperawatan Intervensi
( Tujuan dan Kriteria Hasil) NIC
1 Defisit Nutrisi berhubungan dengan asupan nutrisi tidak 1. Tentukan kemampuan
cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. pasien untuk memenuhi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 X 24 jam kebutuhan nutrisi
pasien menunjukkan : 2. Identifikasi factor pencetus
NOC : mual dan muntah
1. Mempertahankan BB dan TTV dalam batas normal 3. Ajarkan pasien / keluarga
TD : 130/90 mmHg tentang makanan yang
RR : 23 x /menit bergizi dan tidak mahal
N : 88 x /menit 4. Berikan obat antimetik
S : 36,5 0C /analgesic sebelum makan
 2. Menjelaskan komponen diet bergizi dan adekuat sesuai jadwal yang
3. Mengungkapkan tekad untuk mamatuhi diet dianjurkan
4.Menoleransi diet yang dianjurkan 5. Ciptakan lingkungan yang
5. Melaporkan tingkat energy yang adekuat menyenangkan untuk makan
2 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan 6. Pantau tanda tanda vital
ketidakcukupan energy untuk melakukan aktivitas sehari sebelum, selama, dan
– hari. setelah aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 X 24 jam
pasien menunjukkan : 7. Kolaborasikan dengan ahli
NOC : terapi okupasi, fisik, atau
1. Mengidentifikasi aktivitas atau situasi yang rekreasi untuk
menimbulkan kecemasan yang dapat merencanakan dan
mengakibatkan intoleran aktivitas memantau program aktivitas
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang 8. Kaji tingkat kemampuan
dibutuhkan dengan peningkatan denyut jantung, pasien untuk berpindah dari
frekuensi pernafasan, dan tekanan darah serta tempat tidur, berdiri,
memantau pola dalam batas normal ambulasi, dan melakukan
3. Menampilkan aktivitas kehidupan sehari – hari aktivitas sehari – hari
dengan beberapa bantuan
Rasional
1. Untuk mengetahui
kemampuan pasien dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi
2. Untuk mengetahui penyebab
dari mual
3. Agar pasien/ keluarga
mengetahui makanan yang
kaya energy dan tidak mahal
4. Pemberian obat antimetik /
analgesic dapat mengobati
rasa mual pada pasien
5. Agar nafsu makan pasien
tetap terjaga dengan baik
6. Untuk mengidentifikasi
aktivitas / situasi yang
menimbulkan kecemasan
atau gangguan yang
menyebabkan intoleransi
aktivitas
7. Untuk memantau program
aktivitas agara kebutuhan
mobilitas fisik atau aktivitas
sehari hari dapat terpenuhi
dengan baik
8. Untuk memantau pasien
akan pemenuhan kebutuhan
dalam melakukan aktivitas
sehari hari
 4. Mengungkapkan secara verbal
pemahaman tentang kebutuhan oksigen,
obat dan / atau peralatan yang dapat
meningkatkan toleransi terhadap aktivitas
3 Nyeri Akut berhubungan dengan
pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual
atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4
X 24 jam pasien menunjukkan :
NOC :
1. Menunjukkan tingkat nyeri
2. Memperlihatkan pengendalian nyeri
3. Mengenali factor peyebab dan
menggunakan tindakan untuk
memodifikasi factor tersebut
4. Menggunakan tindakan meredakan
nyeri dengan analgesic dan non
analgesic secara tepat
5. Tidak mengalami gangguan dalam
frekuensi pernafasan, denyut jantung,
atau tekanan darah
4. Instruksikan kepada pasien dan keluarga
dalam tentang pemantauan tindakan
mandiri pasien
1. Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri, dan factor
presipitasinya.
2. Informasikan kepada pasien dan
keluarga tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri dan tawarkan
strategi koping yang disarankan
3. Ajarkan pasien teknik distraksi
relaksasi
4. Kolaborasikan dalam pemberian obat
analgesic (anti nyeri )
4. Agar pasien dan keluarga dapat memantau
pasien saat melakukan tindakan mandiri
1. Untuk mengetahui karakteristik secara
komprehensif untuk menentukkan
tindakan selanjutnya yang akan dilakukan
2. Agar pasien dan keluarga dapat mengerti
dengan apa prosedur yang akan dilakukan
serta agar mendapat persetujuan dari
pihak keluarga
3. Agar pasien dapat / mampu mengontrol
rasa nyeri dan mampu memanajemen rasa
nyeri sehingga rasa nyeri bisa berkurang
4. Untuk mengurangi rasa nyeri sehingga
dapat melakukan aktivitas
4 Gangguan integritas kulit / jaringan
berhubungan dengan kerusakan kulit
(dermis dan/atau epidermis) atau jaringan
(membrane mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul, sendi
dan/atau ligament)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4
X 24 jam pasien menunjukkan :
NOC :
1. Mendemonstrasikan aktivitas
perawatan kulit rutin yang efektif
2. Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis
normal kulit dan membrane mukosa
3. Tindakan personal untuk mncegah
atau mengurangi ancaman pada kulit
dan mata akibat pajanan matahari
4. Tidak mengalami nyeri pada
ektremitas
5. Mengkonsumsi makanan secara
adekuat untuk meningkatkan
integritas kulit
1. Kaji karakteristik kulit dan
identifikasi pada tahap
perkembangannya
2. Pantau tanda tanda vital sesudah,
selama, perawatan.
3. Kolaborasikan dalam pemberian
obat antibiotic
4. Informasikan kepada pasien dan
keluarga mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan.
1. Untuk mengetahui sejauh mana
perkembangan luka
2. Untuk mengetahui
perkembangan pasien
3. Agar obat antibiotic dapat
mematikan mikroorganisme
pathogen yang beresiko infeksi
4. Agar pasien dan keluarga dapat
mengerti dengan apa prosedur
yang akan dilakukan serta agar
mendapat persetujuan dari
pihak keluarga
 Diagnosa Hari, Tanggal / Implementasi Paraf
Kperawatan Jam
Minggu ,15  
Deficit Nutrisi
November 2020 1. Menentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

R/ Pasien menghabiskan makanan hanya sedikit

07.20
 
2. Identifikasi factor pencetus mual dan muntah
07.45 R/ Pasien tidak megetahui apa penyebab dari mual  
   3. Ajarkan pasien / keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak
mahal
08.00
R/ Pasien kooperatif dan memahami serta mengerti makanan yang
 
bergizi dan mengandung banyak energy
  4. Memberikan obat antimetik dan / atau analgesic sebelum makan
08.20 atau sesuai dengan jadwal yang di anjurkan
- Injeksi Ranitidin IV 25 mg/ml
5. Menciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan
  R/ Pasien merasakan nafsu makan yang meningkat dikarenakan
08.45 lingkungan dan situasi yang nyaman
 
 

 
Intoleransi Minggu , 15 November
Aktivitas 2020 1. Memantau tanda tanda vital sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
09.00 TD : 130/90 mmHg
  RR : 23 x /menit
N : 88 x /menit
S : 36,5 0C
09.15  
  2. Melakukan kolaborasi dengan ahli terapi okupasi, fisik, atau
  rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas
   
R/ Pasien kooperatif dan memahami arahan dari perawat
 
  3. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari
09.45 tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan aktivitas sehari –
  hari
  R/ Pasien untuk melakukan aktivitas masih dibantu oleh keluarga
atau orang terdekat
  4. Menginstruksikan kepada pasien dan keluarga dalam tentang
  pemantauan tindakan mandiri pasien
10.00 R/ Pasien dan keluarga kooperatif dan mengerti tentang tindakan
mandiri pasien serta pasien berusaha melakukan tindakan
mandiri

Nyeri Akut Minggu , 15 November 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi
2020 lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas,
  intensitas atau keparahan nyeri, dan factor presipitasinya.
10.20 R/ pasien merasakan nyeri pada perut kanan atas dan kuadran
kanan

10.45 2. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang

prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi
koping yang disarankan
R/ Pasien dan keluarga kooperatif dan mengerti mengenai
tindakan yang akan dilakukan
 11.00 3. Mengajarkan pasien teknik distraksi
relaksasi dengan nafas dalam dan batuk
efektif
R/ Pasien kooperatif dan merasa lebih
nyaman setelah dilakukannya teknik
distraksi relaksasi dengan nafas dalam
dan batuk efektif
 
4. Kolaborasikan dalam pemberian obat
11.30 analgesic (anti nyeri )
Injeksi Cefotaxim IV 1 g
Injeksi Petidin IV 50 mg/ml
Injeksi Ketorolac IV 1 amp/12 jam

Gangguan Integritas Kulit Minggu ,15 November 2020 1. Mengkaji karakteristik kulit dan
identifikasi pada tahap perkembangannya
12.15 R/ pasien kooperatif dan dapat mengetahui
perkembangan dan karakteristik kulitnya
2. Memantau tanda tanda vital sesudah,
12.45 selama, perawatan

TD : 130/90 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,5 °C
13.00 3. Melaksanakan Kolaborasi dalam
pemberian obat antibiotic
R/ Obat Oral Amoxilin 125 mg/ml
4. Informasikan kepada pasien dan keluarga
mengenai prosedur tindakan yang akan
13.30 dilakukan.
R/ Pasien dan keluarga kooperatif dan
mengerti serta memahami tentang tindakan
yang akan dilakukan oleh seorang perawat
 EVALUASI
Diagnosa Keperawatan Hari, Tanggal / Evaluasi ( SOAP) Paraf
Jam

Deficit Nutrisi Senin,16 November 2020 S : “ kadang saya masih merasa mual mbak, tapi
08.00 tidak sesering kemarin dan nafsu makan saya
sudah mulai meningkat “
O:
Tanda-tanda vital:
TD : 130/90 mmHg
RR : 23 x /menit
N : 88 x /menit
S : 36,5 0C

frekuensi mual + 6 - 10 kali/hari

BB sebelum sakit : 66 Kg
BB saat sakit : 60 Kg
Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1 – 5
1. Tentukan kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
2. Identifikasi factor pencetus mual dan
muntah
3. Ajarkan pasien / keluarga tentang makanan
yang bergizi dan tidak mahal
4. Berikan obat antimetik dan / atau analgesic
sebelum makan atau sesuai dengan jadwal
yang di anjurkan
5. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
untuk makan
Intoleransi Aktivitas Senin,16 November S : “ Aktivitas saya masih dibantu keluarga mbak, tapi saya sudah
2020 merasa mendingan dan bisa sedikit sedikit melakukan aktivitas
10.00 yang ringan mbak”
0:
Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
RR :23 x /menit
N :88 x /menit
S : 36,5 0C
Keadaan umum : tenang
Kulit tampak berwarna kuning
A : Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1 – 4
1. Pantau tanda tanda vital sebelum, selama, dan setelah aktivitas
2. Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik, atau rekreasi
untuk merencanakan dan memantau program aktivitas
3. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat
tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan aktivitas sehari – hari
4. Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam tentang
pemantauan tindakan mandiri pasien

Nyeri Akut Senin,16 S : “ saya masih merasakan nyeri mbak pada

November 2020 perut kanan atas dan kuadran kanan, nyerinya
  biasanya hilang timbul lagi mbak “
11.00 O:
Tanda-tanda vital:
TD : 130/90 mmHg
RR : 23 x /menit
N : 88 x /menit
S : 36,5 0C

Gangguan Integritas Kulit /
Jaringan
Skala nyeri 5 (sedang)
Pasien tampak menyringai saat nyeri
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1 – 4
1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri,
dan factor presipitasinya.
2. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang
prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan
tawarkan strategi koping yang disarankan
3. Ajarkan pasien teknik distraksi relaksasi
4. Kolaborasikan dalam pemberian obat analgesic (anti
nyeri )
Senin,20 November 2020 S : “ kulit saya masih kuning mbak, saya juga masih
14.00
merasakan mual, muntah mbak “
O:
 Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
RR :23 x /menit
N :88 x /menit
S : 36,5 0C
 Kulit tampak kuning
 Bilirubin direk 0,76 mg/dL
 Bilirubin indirek 0,44 mg/dL
 Bilirubin total 1,12 mg/dL
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1 – 4
1. Kaji karakteristik kulit dan
identifikasi pada tahap
perkembangannya
2. Pantau tanda tanda vital sesudah,
selama, perawatan
3. Kolaborasikan dalam pemberian
obat antibiotic

4. Informasikan kepada pasien dan

keluarga mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan.
Terimakasih Atas Perhatiannya

Wassalamualaikum wr.wb