COURSE KL

AGUSTUS
 Lilyana Darmono /P /54 tahun
Pasien
RM : 73.96.03
1
MRS : 05 Agustus 2021

Status : BPJS Kelas I

Ruang Rawat : Edelweis II

Diagnosis : Post Total Tiroidektomi ec Ca Papiler tiroid

DPJP : dr. Nico Lumintang, SpB (K)KL

Residen : Karina, Juliandi, Gufi

 Resume
Perempuan , 54 tahun, benjolan di leher + sejak 5 bulan SMRS , benjolan awalnya
kecil, lama kelamaan membesar.

Sulit menelan (-) sesak nafas (-) Suara parau (-) Penurunan BB 6kg dalam 3 bulan
terakhir (+)

Demam (-) Batuk (-) Pilek (-) Riwayat vaksin Astrazeneca 2x terakhir 1 bulan yang
lalu riwayat kena covid (-). Penderita awalnya berobat ke penyakit dalam, dan
sudah minum thyrax, dengan harapan benjolan mengecil, dengan dosis 50mg
terakhir minum 2 minggu yang lalu. Kemudian penderita dikonsulkan ke bagian
bedah, dengan hasil usg dan FNAB terlampir.
Pemeriksaan Fisik
• KU : sedang
• Kesadaran : compos mentis
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 74 kpm
• RR : 18 kpm
• Sb : 36,6 C0
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak ditemukan kelainan

Leher :

Regio colli anterior : Sisi kiri trakea massa (+) ukuran 3x2cm, kenyal, ikut
bergerak saat menelan, NT (-), nodul (-)

Pembesaran KGB colli -/-

 Pemeriksaan Fisik
Thoraks : Tidak tampak kelainan

Abdomen : Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Superior : Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Inferior : Tidak tampak kelainan

Foto klinis
28 Juli 2021
• Hb : 11.8 Laboratorium
• Leukosit : 6.300
• Trombosit : 273.000 • PT
• SGOT / SGPT : 18/10 @detik
• Ur / cr : 18/0.8 Pasien : 12.4
• Na/K/Cl : 143/4.60/102.5 Kontrol : 15.0
• TSHS : 1.32 @INR
• Ft4 : 1.26 Pasien : 1.19
• Ft3 : 3.66 Kontrol : 1.27
• APPT
4 Agustus 2021 Pasien : 24.8
Swab PCR SARS COV 2 : Negatif Kontrol : 32.1
X-Foto Thorax AP-Tegak
X-Foto Thorax AP-Tegak

Kesan : Foto thorax

normal
Hasil FNAB

• Kesan : Sangat
cenderung matur
papillary carcinoma
USG colli
• Kasi masuk usg yg dari pacs
USG colli

Kesan :
Massa solid thyroid lobus kiri
(TIRADS 5)
Tidak tampak pembesaran KGB
colli bilateral
 Diagnosa
Ca papiler tiroid (ICD X: C73.0)
 Tindakan
Total tiroidektomi (ICD IX: 06.3)
Laporan operasi
• Penderita tidur terlentang dimeja operasi dengan general anestesi dengan posisi kepala
penderita hiperekstensi dan bantal di bawah pundak.
• A dan antisepsis lapangan operasi
• Lapangan operasi dipersempit dengan linen steril
• Insisi Collar 2 jari di atas jugulum diperdalam lapis demi lapis hingga memotong m.
platysma.
• Dibuat flap subplatysma ke arah superior sampai eminensia kartilago tiroid dan ke
inferior sampai jugulum, kedua flap di teugel ke atas dan kebawah pada linen
• Fascia Colli superficial dibuka pada garis tengah ke arah vertical hingga kartilago hyoid
dan jugulum
• Otot pretrakealis (sternohioid dan sternotiroid) kanan dan kiri dipisahkan ke arah lateral
dengan melepaskannya dari kapsul tiroid
• Tampak lobus tiroid kiri uk, 5x4 cm, kenyal, mobile, tidak bernodul2, tampak lobus
kanan uk. 4x3 cm, kenyal, mobile, nodul (-), tampak lobus piramidalis.
• Dilanjutkan dengan total tiroidektomi
• Ligasi dan pemotongan arteri carotis eksterna cabang arteri tiroidea superior dextra et
sinistra, v. tiroidea media, dan a. tiroidea inferior dextra et sinistra
• Identifikasi dan preservasi N. Laringeus rekuren dextra et sinistra pada sulkus
trakeoesofagikus. Nervus diikuti sampai menghilang pada daerah krikotiroid
• Identifikasi dan preservasi kelenjar paratiroid dextra et sinistra
• Dilakukan pengangkatan seluruh jaringan tiroid dan diperiksa PA
• Kontrol perdarahan
• Luka dicuci dengan NaCl 0,9%, dipasang redon drain
• Luka di jahit lapis demi lapis
• Operasi selesai
Foto Intraop
Foto Intraop
 Followup tgl 11/08/2021
• S : nyeri luka post op (+), suara parau (+), demam (-)
• O : KU sedang, Kesadaran CM
TD : 130/82 mmHg
Nadi : 92 kpm
Rr : 20 kpm
SB : 36,5 C
SpO2 : 100%
Regio Colli : luka post op terawat, pus (-) darah (-),
drain produksi 15 cc serohemoragik
• A : post total tiroidektomi ec ca papiler tiroid
• P : rawat luka
ivfd NaCl 0,9%
Ceftriaxone 2x1gr IV
Omeprazole 2x40mg IV
PCT + Tramadol 3x1 IV
dexamethasone 3x1amp IV
thyrax 1x100mcg PO
Vit Bcomp 2x1
Vit C 1x1
Mobilisasi
Diet lunak tktp
 Followup tgl 12/08/2021
• S : nyeri luka post op (+), suara parau (+), demam (-)
• O : KU sedang, Kesadaran CM
TD : 147/82 mmHg
Nadi : 82 kpm
Rr : 20 kpm
SB : 36,5 C
SpO2 : 100%
Regio Colli : luka post op terawat, pus (-) darah (-),
drain produksi (-)
• A : post total tiroidektomi ec ca papiler tiroid
• P : rawat luka
Aff drain
Bladder Training
ivfd NaCl 0,9%
Ceftriaxone 2x1gr IV
Omeprazole 2x40mg IV
PCT + Tramadol 3x1 IV
dexamethasone 3x1amp IV
thyrax 1x100mcg PO
Vit C,B1,B6 / 8 jam PO
 Followup tgl 13/08/2021
• S : nyeri luka post op (+), suara parau (+),
• O : KU sedang, Kesadaran CM
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86 kpm
Rr : 20 kpm
SB : 36,3 C
SpO2 : 100%
Regio Colli : luka post op terawat, pus (-) darah (-),
• A : post total tiroidektomi ec ca papiler tiroid
• P : Rawat luka
Cefixime 200 mg cap/12 Jam
Omeprazole 40mg tab/ 12 Jam
Paracetamol 500 mg tab/12 Jam
Dexamethasone tab/12 Jam
N-Acetylsistein tab/8 Jam
thyrax 1x100mcg PO
Vit C,B1,B6 / 8 jam PO
Mobilisasi aktif
Rawat Jalan
Laboratorium
09/08/21 10/08/21 11/08/21 12/08/21
Hb 12.0 11.8 11.4 11.7
Leukosit 15.200 11.700 12.700 11.200
Trombosit 267.00 204.000 188.000 240.000
OT/PT 28/13 18/10 19/10
Ur/Cr 21/0.7 33/0.8
Na/K/Cl 136/3.79/96.4 136/4.39/97.2 137/3.87/97.2
Alb 4.21
Calsium 9.30 9.16 8.96 9.10
TSH 1.25
FT4 1.20
FT3 3.40
Pasien Nola Linu/ P / 37 tahun
RM : 74.92.44
2
MRS : 05 Agustus 2021

Status : BPJS Kelas 1

Ruang Rawat : A Teratai

Diagnosis : General weakness ec. Low Intake

SCC lidah post Radioterapi
Anemia
Tindakan : Transfusi prc, perbaiki Keadaan Umum

DPJP : dr. Nico Lumintang, SpB (K)KL

 Resume
Perempuan , 37 tahun, datang dengan keluhan keluar darah dari mulut setelah
batuk +/- sejak 2 hari SMRS. Awalnya penderita memiliki riwayat SCC lidah, dan
sudah menjalani radioterapi sebanyak 30 kali, terakhir +/- 2 minggu SMRS. Keluhan
disertai dengan kelemahan badan dan nyeri jika membuka mulut terlalu besar.
Penderita hanya mampu makan bubur saring. Saat ini, penderita hanya berbaring dan
aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga. Riwayat demam (-),pilek(-). Riwayat
vaksin(-) Riwayat terkena covid (-). Kemudian penderita dibawa ke RS setempat dan
di transfusi sebanyak 2 kantong, kemudian dirujuk ke RSUP Kandou.
Pemeriksaan Fisik

• KU : Sedang
• Kesadaran : compos mentis
• TD : 100/60 mmHg
• Nadi : 84 kpm
• RR : 20 kpm
• Sb : 36,4 C0
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Conjungtiva anemis (+), Sclera Icterik (-)

Kulit tampak hiperpigmentasi

Regio Intraoral : massa (-), luka (-), perdarahan (-), trismus (+)

Regio Colli Dextra : Benjolan uk. 4x3 cm, konsistensi keras, fixed, luka (-),
batas tidak tegas, Nyeri tekan (+)
 Pemeriksaan Fisik

Thoraks : Tidak tampak kelainan

Abdomen : Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Superior : Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Inferior : Tidak tampak kelainan

Foto klinis
 Laboratorium

5 Agustus 2021 • PT
• Hb : 12.1 @detik
• Leukosit : 13.500
Pasien : 17.1
• Trombosit : 387.000
Kontrol : 14.2
• Ur/Cr : 16/0.6
• SGOT/SGPT : 46/11 @INR
• Na/K/Cl :128/3.60/86.4 Pasien : 1.28
Kontrol : 1.06
6 Agustus 2021
Swab Antigen SARS COV 2 : Non Reaktif
X-Foto Thorax AP-Tegak
CTScan Cervical dengan Kontras
 CTscan Cervical dengan Kontras
Kesimpulan :
• Tumor permukaan inferior
basis lidah kiri yang meluas ke
arah inferior kiri dan anterior
kanan
• Tampak area nekrotik pada
daerah anterior kanan
PA
• Kesimpulan: Keratinizing
Squamous Cell Carcinoma Lidah
dan Retromolar
 Diagnosis

Squamous Cell Carcinoma Lingua Post Radioterapi

+
General weakness ec. Low Intake
+
Anemia
+
Hiponatremia
 Tatalaksana
Transfusi PRC s/d Hb ≥ 10 g/dL
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidin 2x50 mg IV
Asam Tranexamat 3x500 mg IV
Vit K 1x1 mg IV
Hygiene Oral
Followup tgl 10/08/2021
• S : Lemah badan, BAB (+), kehitaman (-) Lab 9/8/2021
• O : KU cukup, Kesadaran CM Leukosit 6.600 /uL
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 86 kpm Hb 10.4 g/dL
Rr : 20 Trombosit 370.000 /uL
SB : 36,2 C
Regio Intraoral : massa (-), perdarahan (-)

• A: SCC Lidah Post Radioterapi

General weakness ec. Low Intake + Anemia
• P: Clinimix +Ivelip +Hygiene oral+ Lactulax Syr
Rencana Rawat Jalan
Followup tgl 11/08/2021
• S : Lemah badan, BAB (+), kehitaman (-)
• O : KU cukup, Kesadaran CM
TD : 115/70 mmHg
Nadi : 82 kpm
Rr : 18
SB : 36,5 C
Regio Intraoral : massa (-), perdarahan (-)

• A: SCC Lidah Post Radioterapi

+ General weakness ec. Low Intake + Anemia
• P: Rawat Jalan
 Tumbelaka Ravel Febri/ L / 15 tahun
Pasien
RM : 74.04.79
3
MRS : 26 Juli 2021

Status : BPJS Kelas III

Ruang Rawat : A Atas 10.3

Diagnosis : Fraktur Mandibula Post Interdental Wiring

Tindakan : Aff wire

DPJP : dr. Sherly Tandililing , SpB (K)KL

Residen :
Resume

Laki laki 15 tahun Riwayat terjatuh dari motor akibat KLL ± 3 bulan
yang lalu. Riwayat operasi dengan interdental wiring 12/05/2021.

Riwayat vaksin (-) riwayat terkena covid (-).

Pemeriksaan Fisik
• KU : sedang
• Kesadaran : compos mentis
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 88 kpm
• RR : 18 kpm
• Sb : 36,1 C0
 Pemeriksaan Fisik
Kepala :

Regio intraoral : maloklusi (+) terpasang interdental wiring pada premolar 1,2
dan molar 1 mandibula dextra

Thoraks : Tidak tampak kelainan

Abdomen : Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Superior : Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Inferior : Tidak tampak kelainan

Foto klinis
Laboratorium

3 Agustus 2021 • PT 15.0 c 14.4

• Hb : 14.4 • INR 1.12 c 1.07
• Leukosit : 7.800 • APTT 33.1 c 36.9
• Trombosit : 368.000
• Ur/Cr : 14/0.6
• SGOT/SGPT : 21/10
• Na/K/Cl : 139/4.04/96.1
6 Agustus 2021
Swab PCR : NEGATIF
X-Foto Thorax AP-Tegak
CT Scan Kepala
Bone Window
 CT Scan Kepala
Kesimpulan :
Multiple Contusio cerebri Lobus
frontral dan occipital dextra
disertai perifocal edema
EDH Regio Occipital Dextra
Sinusitis maksillaris Dextra
Fraktur Os Mandibula Bilateral
 Diagnosis

Post Interdental Wiring ec fraktur mandibula

Tatalaksana

Pro Aff Wire

 Laporan Operasi
• Pasien tidur terlentang di meja operasi dengan narkose
• Dipasang packing intraoral
• A dan antisepsis lapangan operasi
• Tampak interdental wiring pada premolar-molar mandibula dextra
• Wire di aff
• Operasi selesai
 Larto Harijanto/ L/ 39 tahun
Pasien RM : 74.59.94
MRS : 12 Agustus 2021
4 Status : BPJS Kelas III
Ruang Rawat : ICU bawah bed 8
Diagnosis : Fraktur terbuka Os. Zygoma Dextra+ Neurometssi
N.Fascialis dextra Cabang Temporalis et Zygoma ec.
V.scissum
Post debridement Digiti III,IV Manus Dextra
Tindakan : debridement + Rekonstruksi Zygoma dengan Miniplate
and Screw + Rekonstruksi Auricula Dextra +
Rekonstruksi Palpebra Inferior Dextra + Rekonstruksi
MAE Dextra +Condylus Dextra ec.
DPJP : dr. Nico Lumintang, SpB (K)KL
Residen : dr.Denny , dr. Jeff , dr. Karina
Resume
Laki-laki , 39 tahun, Luka dan nyeri di wajah dan tangan sebelah
kanan akibat dibacok dialami penderita sejak 7 jam SMRS. Awalnya
penderita sedang mengendarai sepeda motor lalu datang dua orang
yang tidak dikenal memberhentikan motor penderita lalu membacok
wajah sebelah kanan, lalu penderita mencoba menahan dengan
menggunakan tangan kanan nya hingga jari – jari tangan terluka,
Penderita kemudian dibawa berobat ke RSU Bhayangkara dan dirujuk
kembali ke RSUP Prof Kandou untuk penanganan lebih lanjut.
Pemeriksaan Fisik
• KU : berat
• Kesadaran : compos mentis
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 88 kpm
• RR : 18 kpm
• Sb : 36,1 C0
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Pupil bulat isokor 3mm/3mm, Refleks Cahaya +/+ ,
Conjungtiva Anemis +/+, Sklera ikterik -/-,Visus : 6/6
Regio Temporozygoma sinistra : tampak luka terbuka ukuran 18 x 5 cm, tepi
luka rata, dasar luka otot, perdarahan aktif (-)

Thoraks : Tidak tampak kelainan

Abdomen : Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Superior : Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Inferior : Tidak tampak kelainan

Ekstremitas superior :

Regio manus dextra :

Digiti 2 : Luka terbuka ukuran 3x0,5 cm, tepi luka rata, dasar luka subcutis,
perdarahan aktif (-)

Digiti 3 : Luka terbuka ukuran 6x1cm,melingkar, tepi luka rata, dasar luka tulang,
perdarahan aktif (-),deformitas (+)

Digiti 4 : Luka Traumatik amputasi setinggi phlanges distal, dasar luka tulang,
perdarahan aktif (-)

Ekstremitas Inferior : Tidak tampak kelainan

Foto Klinis
Foto Klinis
Laboratorium
12/8 Lab 13/8 Lab
Leukosit : 18.400 /uL
Leukosit : 16.200
Hemoglobin : 8,5 g/dL
Hemoglobin : 4.4
Trombosit : 183.000 /uL
Trombosit : 140.000
SGOT : 16 U/L
SGOT : 36
SGPT : 14 U/L
SGPT : 17
Ureum : 25 mg/dL
Ureum : 30
Creatinin : 0,9 mg/dL
Natrium : 134 mEq/L
Creatinin : 1.1
Kalium : 4,82 mEq/L Natrium : 130 mEq/L
Chlorida : 106,4 mEq/L Kalium : 5,22 mEq/L
Chlorida : 100,4 mEq/L
Swab Antigen (-) GDS :146
X-Foto Thorax AP Tegak

Kesan :
• Trakea letak tengah
• Corakan bronkovaskuler sampai
ke tepi
• CTR < 50%
• Sudut Costophrenikus tajam
• Tidak tampak gambaran infiltrate
pada kedua paru
X-Foto Manus Dextra AP/Lat

Kesan :
• Tampak diskointunitas tulang
pada phalanges media digiti 3,
tampak soft tissue sweeling
• Tampak traumatik amputasi
setinggi phalnges distal digiti 4,
tampak soft tissue sweeling
CT Scan Kepala Non Kontras

Kesan :
• Tampak soft tissue sweeling di regio temporal
dextra et sinistra
• Tidak tampak gambaran hiperdens mau hipodens
pada parenkim otak
• Tidak ada pergeseran midline shift
• Tampak gambaran edema serebri
Rekon 3D

Kesan :
• Tampak diskontuinitas
fraktur segmental
zygoma pars
maxillaris,arc
zygoma ,dan zygoma
pars temporalis sinistra
 Diagnosis

Fraktur terbuka Os. Zygoma Dextra+ Neurometsis

N.Fascialis dextra Cabang Temporalis et Zygoma ec.
V.scissum
 Tatalaksana

Debridement + Rekonstruksi Zygoma dengan Miniplate

and Screw + Rekonstruksi Auricula Dextra +
Rekonstruksi Palpebra Inferior Dextra + Rekonstruksi
MAE Dextra +Condylus Dextra
 Laporan Operasi
• Penderita tidur terlentang di meja operasi dengan narkose
• Identifikasi regio nasal,maxilla,zygoma,retro auricula
dextra ,palpebra inferior dextra tampak luka ukuran 20x6
cm,dasar tulang,perdrahan aktif
• A dan antisepsis lapangan operasi
• luka dicuci dengan Nacl 0.9%, povidone iodine,H2O2 3 %
 Laporan Operasi

• Perdarahan di kontrol
• Eksplorasi luka tampak fraktur zygoma pars frontalis et
temporalis dextra , fraktur condyle dextra
• Tampak ruptur total meatus acusticus auricula
dextra,ruptur nervus facialis cabang temporalis et
zygomatic dextra
 Laporan Operasi
• Dilanjutkan rekontruksi zygoma dengan miniplate dan
screw yang dilakukan pada pilar zygomaticomaxillaris ,
nasomaxillaris dan anterior orbita masin- masing 4 hole
dan 4 screw ( total 12 hole + 12 screw )
• Dilanjutkan rekonstruksi palpbera inferior, auricula dan
meatus acusticus eksterna dextra
• Luka dicuci dengan Nacl 0,9% hingga bersih
• Operasi dilanjutkan debridemant dan repair tendon
manus dextra
 Laporan Operasi
• A dan antisepsis lapangan operasi
• Identifikasi luka traumatik amputasi phalang distal digiti IV
dan luka terbuka ukuran 6x2 cm,dasar luka tulang, tampak
ruptur total tendon flexor superficialis digiti III,
perdarahan aktif (-)
• Luka dicuci dengan Nacl 0,9%,Povidone Iodine ,H2O2 3%
• Dilakukan stumb pada digiti IV manus dextra
 Laporan Operasi

• Dilanjutkan repair tendon flexor superficialis dengan

modified kessler
• Luka dijahit lapis demi lapis
• Dilanjutkan pemasangan backslab
• Operasi selesai
Foto Intra-operatif
Foto Intra-operatif
Foto Intra-operatif
Followup tgl 14/08/2021
• S : on sedasi
• O : KU berat Kesadaran : on sedasi
TD : 122/73 mmHg
Nadi : 139 kpm
Rr : 18
SB : 39 C
Regio Intraoral : massa (-), perdarahan (-)

• A: Fraktur terbuka Os. Zygoma Dextra+ Neurometsis

N.Fascialis dextra Cabang Temporalis et Zygoma ec.
V.scissum
• P:transfusi PRC hingga hb > 10
• X foto thorax ap tegak
Laboratorium
14/8 Lab
Leukosit : 4.600 /uL
Hemoglobin : 4.1 g/dL
Trombosit : 69.000 /uL
SGOT : 148 U/L
SGPT : 72 U/L
Ureum : 72 mg/dL
Creatinin : 3.5 mg/dL
Natrium : 133mEq/L
Kalium : 4.63mEq/L
Chlorida : 97.2mEq/L
 Sitti Sarifah/ P / 58 tahun
Pasien RM : 74.60.47

5 MRS : 13 Agustus 2021

Status : BPJS Kelas III

Ruang Rawat : Irina A Atas

Diagnosis : Cedera Otak Ringan + ICH Temporal Dextra + ICH Frontobasal Dekstra +
SDH Frontobasal Dextra + Fraktur Bassis cranii antrerior + Fraktur rima
orbita inferior dekstra + Fraktur zygoma dextra + Hematosinus frontalis +
Multiple Vulnus Ekskoriasi
Tindakan :

DPJP : dr. Sherly Tandililing, SpB (K)KL

DR. dr Eko Prasetyo, SpBS (K)
Residen :
Resume

Penurunan kesadaran akibat KLL motor dialami penderita sejak 1 hari SMRS.
Awalnya penderita sedang mengendarai sepeda motor. Tiba - tiba penderita
ditabrak oleh mobil truk dari arah belakang sehingga penderita terjatuh dengan
mekanisme kepala membentur aspal terlebih dahulu. Riwayat pingsan (+) lama ±
15menit. Muntah 1x isi makanan tidak menyemprot, riwayat penggunaan helm
(+), alcohol (-) kejang (-). Riwayat vaksin(-) Riwayat terkena covid (-). Kemudian
penderita dibawa ke RS Gunung Maria kemudian dirujuk ke RSUP Kandou.

.
Pemeriksaan Fisik
• KU : Sedang
• Kesadaran : E3 V5 M6
• TD : 140/80 mmHg
• Nadi : 98 kpm
• RR : 20 kpm
• Sb : 36,5 C0
• VAS :3
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Pupil Bulat isokor 3mm/3mm, RC (+/+),Conjungtiva anemis -/-

Regio periorbita dextra : tampak hematom (+) luka lecet uk + 3x1cm dan + 2x1cm

Leher : Tidak tampak kelainan

Thoraks : Tidak tampak kelainan

Abdomen : Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Superior : Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Inferior :

Regio dorsalis pedis dextra : tampak luka lecet uk + 4x1cm

FOTO KLINIS
 Laboratorium
14-08-2021 14-08-2021
• Haemoglobin : 12,3 g/dl Swab Antigen : (-)
• Leukosit : 13,2 /uL
• Trombosit : 200.ooo/uL
• GDS : 199 mg/dl
• SGOT : 37 U/L
• SGPT : 51 U/L
• Ureum : 23 mg/dl
• Kreatinin : 0,6 mg/dl
• Natrium :131 meq/dl
• Kalium : 4,42 meq/dl
• Chlorida : 98 meq/dl
X - foto Thorax AP-Tegak
A : Trakea letak tengah
B : - corakan Bronkovaskuler
dalam batas normal
- kedua Sudut kostofrenikus
tajam
C : CTR < 50%
S : tidak ditemukan kelainan
pada jaringan soft tissue
Kesan : Foto thorax normal
CT-SCAN

Kesan :
Tampak Lesi hiperdens pada
lobus temporal dekstra dan
frontobasal dextra dengan
gambaran bulan sabit
Tampak gambaran “salt and
paper” pada frontobasal dextra
Bone Window
Kesan :

Tidak tampak diskontinuitas

tulang
Recon 3D
• Kesan :
Fraktur rima
orbita inferior
dextra
Fraktur zygoma
dextra
Recon 3D
Recon 3D Basis Cranii
• Kesan: fraktur basis cranii anterior
 DIAGNOSIS
Fraktur Bassis cranii antrerior
+
Fraktur rima orbita inferior dekstra
+
Fraktur zygoma dextra
+
Hematosinus frontalis
 DIAGNOSIS
Cedera Otak Ringan
+
ICH Temporal Dextra 0,7cc
+
ICH Frontobasal Dekstra 13cc
+
SDH Frontobasal Dextra
TATALAKSANA
Konservatif
 Uadi Jainal / L / 38 tahun
Pasien RM : 74.60.41
6 MRS : 13 Agustus 2021

Status : BPJS Kelas III

Ruang Rawat : Irina A atas

Diagnosis : Cedera Kepala Ringan + Epidural Hematoma regio frontal dextra

volume + 5cc + Combutio Deep dermal 12,5% et Causa Listrik +
Fraktur linear Frontal Dextra + Fraktur NasoMaksilaris dextra +
Fraktur Para simphisis mandibula sinistra
Tindakan : Orif elektif mandibula dengan miniplate and screw

DPJP : dr. Sherly Tandililing , SpB (K)KL

dr. Ferdinan Tjungkagi, SpBS
dr. Ramli Dali, SpBP(K)RE
Residen :
 RESUME

Penurunan kesadaran dialami penderita sejak 7

jam SMRS, awalnya penderita sedang memperbaiki
atap rumah, penderita kemudian memegang
aluminium yang tersambung dengan kabel listrik.
Penderita tersengat listrik kemudian terjatuh dari
ketinggian ±5 meter dengan posisi kepala dan bahu
kanan membentur lantai terlebih dahulu.
Riw. Pingsan ± 10 menit (+), Riw. Muntah 2x (+) tidak
menyemprot, penderita kemudian dibawa berobat ke
RSU Kaloran GMIM Amurang dan dirujuk ke RSUD
Prof. Dr. R. D. Kandou dengan infus dan kateter
terpasang.
Pemeriksaan Fisik
• 
GCS : E3 V5 M6
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 83 Kali per menit
Pernapasan : 20 Kali per menit
Suhu badan : 36,3C
VAS :4
Pemeriksaan fisik

Kepala : Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RC +/+

- Regio Frontalisparietal Dexta :
: Luka terjahit ukuran 10cm
- Regio Mandibularis Sinistra :
Luka bakar full thickness luas 1%
Leher : Luka bakar full thickness luas 1%
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax :

Ins : Simetris, Gerakan dada kiri = kanan, tampak luka bakar pada
thoraks kanan full thickness luas 4.5%

Pal : Stem fremitus kanan = kiri

Per : Sonor kanan = kiri

Aus : Suara nafas kanan = kiri

 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : dalam batas normal, FAST 16.30 (-)

Extremitas atas : dalam batas normal

Extremitas bawah:

Regio Cruris sinistra : tampak luka bakar full thickness luas 4,5%

Regio Dorso pedis dextra : ditemukan luka bakar full thickness luas 1%

OUE : terpasang kateter, hematuria (-), produksi 400cc

Foto Klinis
Foto Klinis
 SIKAP
Care Plan: Pemeriksaan Penunjang :
• Darah Lengkap
• Oksigenasi • Urinalisa
• EKG serial
• Elevasi Kepala 30 derajat
• X Foto Thorax AP Tegak

• Rehidrasi cairan • Screning Covid 19

• Atasi Nyeri
 SIKAP

Terapi Farmakologis
• IVFD Double Line RL
• Antibiotik
• Analgetik
• ATS Profilaksis.
Laboratorium dan EKG
13 Agustus 2021
Warna : Kuning
Leukosit : 24.600 uL
Kejernihan : Keruh
Hemoglobin : 14.0 g/dL Berat jenis : 1.020
Trombosit : 303.000 pH : 5
SGOT : 93 Leukosit : 1+
SGPT : 94 Protein : 1+
Ur/Cr : 19/0,8 Glukosa : negative
Keton : 1+
GDS : 119
Blood : 5+
Na, K, Cl : 130 / 4,33 / 93,2

SWAB ANTIGEN (-)

EKG
X-FOTO THORAX AP TEGAK

• Trakea letak tengah

• Corakan bronkovaskular
sampai ke tepi
• Sudut costofrenikus tajam
• CRT < 50%
• Tidak tampak fraktur pada
tulang

Kesan Normal
 CT Scan Kepala
Soft tissue : tampak soft tissue
swelling pada frontal dextra

Parenkim : tampak lesi hiperdens bentuk

bikonveks pada frontal dextra, vol ± 5cc.
Tidak tampak penyempitan ventrikel
Sulcus dan girus terlihat

Kesan :
Epidural Hematom 5cc Frontal Dextra
Soft tissue swelling frontal dextra
CT Scan Kepala Bone Window

Tampak diskontinuitas tulang

pada Frontal Dextra

Kesan:
Fraktur Os Frontal Dextra
 CT Scan Kepala Recon 3D

Kesan : tampak diskontinuitas tulang pada os frontal dextra, os nasomaxilaris dextra dan
parasimphisis mandibula sinistra
CT Scan Kepala Basis Cranii

Kesan : tampak diskontinuitas regio basis cranii posterior berbentuk linear

 Diagnosa

Fraktur linear Frontal Dextra

+
Fraktur NasoMaksilaris dextra
+
Fraktur Parasimphisis mandibula sinistra
 Diagnosa
Cedera Kepala Ringan
+
Epidural Hematoma regio frontal dextra volume + 5cc
+
Combutio Deep dermal 12,5% et Causa Listrik
TATALAKSANA
ORIF Elektif Mandibula