CASE REPORT

CASE REPORT
Selasa, 15 Januari 2019
dr. Larissa manda
 CASE REPORT

IDENTITAS PASIEN
Nama : An.KN
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 12 tahun
Tanggal lahir : 08 maret 2006
Alamat : Pondok Hijau Indah Blok A15 Bandung
Tanggal masuk RS : 5 Januari 2019
RS rujukan :-
Diagnosis rujukan :
 CASE REPORT

PEDIATRIC ASSESMENT TRIANGLE (PAT)

Kesan:
CNS disorder
Abnormal
abnormal Respiratory
Distress
Normal
 CASE REPORT

PRIMARY SURVEY
Airway Obstruksi jalan napas tidak ada

Breathing Respiratory Rate: 32 kali/menit

Retraksi subkostal dan interkostal ada
  Vesicular breath sound kiri=kanan, slem ada, crackles ada
Saturasi oksigen 98% dengan O2 1 liter/menit/nasal kanul

Circulation Tekanan darah: 98/51 mmHg

Frekuensi nadi : 68 x/menit (REIC)
Capillary refill time <2 detik

Disability GCS : E2M2V3 = 6

Exposure Suhu : 37,1o C

 CASE REPORT
(Emergency Room)
Heteroanamnesis (keluarga)
Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
2 minggu SMRS 1 minggu SMRS 2 jam SMRS MRS

• Kejang 1 kali
• Demam dirasakan selama 15 detik,
naik turun, suhu saat kejang
tidak begitu • Nyeri kepala • Tiba-tiba tidak sadar saat
bermain hp di kamarnya seluruh
tinggi. berdenyut dikeluhkan
• Batuk kering 3 dan terjatuh dari tempat ekstremitas
pasien, dan lebih
hari banyak tidur. tidur, lalu mendengkur pasien kaku,
dan tidak dapat di dan mata
bangunkan. mendelik
keatas, saat
kejang pasien
tidak sadar
 CASE REPORT
(Emergency Room)

HETEROANAMNESIS TAMBAHAN

• Keluhan baru pertama kali dialami oleh pasien.

• keluar cairan dari telinga tidak ada.
• Riwayat batuk >2 minggu, demam >2 minggu tidak ada
• Riwayat kontak dengan penderita dewasa batuk lama, batuk darah, atau
dalam pengobatan TB tidak ada.
 CASE REPORT
(Emergency Room)

RIWAYAT KELAHIRAN
• Pasien merupakan anak tunggal dari ibu P1A0, lahir cukup bulan, normal,
ditolong oleh bidan, bayi lahir langsung menangis, berat badan lahir 3000
gram, panjang badan lahir orang tua tidak ingat.
• Selama hamil ibu penderita rutin kontrol ke dokter dan bidan untuk
memeriksakan kehamilannya.
• Selama hamil ibu sehat, rutin kontrol ke dokter dan bidan di puskesmas,
hanya mengkonsumsi vitamin dari bidan dan dokter
 CASE REPORT
(Emergency Room)

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

• Sesuai usia
• Pasien bersekolah kelas 1 SMP. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Tidak
terdapat keterbatasan dalam berkomunikasi atau aktivitas sehari-hari

RIWAYAT IMUNISASI

• Riwayat imunisasi dasar dikatakan ibu lengkap.

 CASE REPORT
(Emergency Room)

RIWAYAT NUTRISI

• Sehari – hari pasien makan nasi, sayur dan daging.

• Pasien makan 2-3 kali sehari jumlahnya hanya beberapa sendok

 MORNING CASE REPORT
PPDS-1 ILMU KESEHATAN ANAK

Riwayat Sosial

Pasien tinggal bersama ayah dan ibu pasien. Pasien tinggal di rumah
permanen, ukuran +/- 100 m2. Pasien tinggal di rumah dengan ventilasi dan
pencahayaan baik.
PEMERIKSAAN FISIS
Status Berat badan : 45 kg
Antropometri
Panjang badan : 122 cm

BB/U : -1,5 SD > Z-score > -1 SD

PB/U : -1 SD > Z-score > -0.5 SD

BMI/U : 10,2 kg <

persentil 10
Kesan : gizi kurang
 CASE REPORT
(Emergency Room)

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E2M3V2 = 7
Tanda Vital
Tekanan darah : 98/51 mmHg
Nadi : 68 kali/menit (REIC)
Laju napas : 32 kali/menit
Suhu : 37,1oC
capillary refill time : <2 detik
Sp.O2 : 98% dengan O2 2 liter/menit/nasal kanul
SKALA NYERI : 0
 CASE REPORT
(Emergency Room)

PEMERIKSAAN FISIS

Kepala : simetris, normosefal

Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, airmata ada
Pernapasan cuping hidung tidak ada
Perioral sianosis tidak ada, mukosa mulut dan lidah kering, oral
higiene kurang
Leher : KGB tidak teraba
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, retraksi subkostal dan interkostal tidak ada
Cor : S1 S2 normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo : VBS kiri = kanan, slem ada, crackles ada
 CASE REPORT
(Emergency Room)

PEMERIKSAAN FISIS

Abdomen : Datar, lembut

Turgor kulit kembali cepat
Hepar dan Lien tidak teraba
Bising usus (+) dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, akrosianosis tidak ada

Aksila, Inguinal : KGB tidak teraba membesar

Genitalia : perempuan
 CASE REPORT
(Emergency Room)

PEMERIKSAAN FISIS
 CASE REPORT
(Emergency Room)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CASE REPORT
(Emergency Room)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CASE REPORT
(Emergency Room)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CASE REPORT
(Emergency Room)

DIAGNOSIS KERJA
1. Suspek Ensefalitis viral + bronkopneumonia + malnutrisi sedang-berat + Epilepsi
 CASE REPORT
(Emergency Room)

TATA LAKSANA
• O2 1iter per menit per binasal canule
• IVFD RL 30 cc/jam
• Injeksi Sulfas Atropin 0,5 mg
• Diazepam 10 mg per rectal
• Intubasi endotracheal dengan ETT ukuran diameter 7,5 cm kedalaman 20 cm
• Injeksi Ceftriaxon 2 x 2 gram IV drip dalam 1 jam
• Injeksi Dexamethason 4 x 1 ampul IV
• Injeksi Acyclovir 3 x 250 mg IV
• Koreksi Kalium: beri KCl 7,46% 10 meq/jam dalam normal saline 500 cc drip selama 4
jam
 CASE REPORT

USULAN PEMERIKSAAN
• CT Scan kepala dengan kontras
 CASE REPORT
(Emergency Room)

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad malam

• Quo ad functionam : Dubia ad malam
• Quo ad sanactionam : dubia ad malam
 CASE REPORT
(PICU)

Follow Up 06/01/19
SOAP INSTRUKSI

S: BB kurang, tampah lemah
O: ku lemah GCS : E2M2V1
A: infeksi berat + TB paru
-CEK RBS, kalium 3 jam post koreksi, cek HSV1 dan
HSV2 yang IgM
-prednison 2 tab
-cairan Nacl 3cc 20cc/jam  dibuat 3x dalam 24 jam
-omeprazole 2x1 amp iv
-oralit 30cc sampai jernih
-pct 3x400 mg drip 30 menit
- =tampung urin 24 jam
-puasakan
-obat2an oral stop semua
-prednison stop ganti dexametason inj 4x1 amp
-kalium 10meq/jam 4xpemberian dalam 24jam
 CASE REPORT
(PICU)

Follow Up 07/01/19
S : penurunan kesadaran menetap, kejang tidak ada, demam tidak ada
O : Keadaan umum: tampak sakit berat
Kesadaran: E4M3V1 ∼ 8
TD 122/61 mmH
Nadi 92 x/menit
Suhu 37,6 C
RR 34 x/menit
Crt <2 detik
Sp.O2 97% dengan O2 1 liter/menit/nasal kanul
A: hipokalemi
P: Tpiece bila paru kuat
 CASE REPORT

Follow Up 07/01/19
 CASE REPORT
(PICU)

Follow Up 08/01/19
• Observasi:
• GCS : 6
• NGT : darah
• Urin : kemerahan
• Hasil Lab : HSV1 HSV2 negatif, Gene expert MTB(-)
• Instruksi :
• Omeprazole drip 6 tpm 80 mg can’t
• RL 150 cc/jam
• PC meningkat 18
• Levofloxacin 1x750mg
• Dexamethasone stop
• N-epinephrine stop
 CASE REPORT
(PICU)

Follow Up 08/01/19
 CASE REPORT
(PICU)

Follow Up 09/01/19 jam 03:10

Terimakasih
MENINGITIS TB
ENSEFALITIS VIRAL
Definisi
• Ensefalitis adalah inflamasi pada parenkim otak yang
disertai adanya bukti klinis disfungsi otak

Direct Indirect

acute disseminated
virus encephalomyelitis (ADEM)

Virus herpes simpleks

Insidensi Ensefalitis
• The most commonly diagnosed cause of encephalitis is herpes
simplex virus (HSV) with an annual incidence of 1 in 250,000 to
500,000.3 The age specific incidence is bimodal, with peaks in
childhood and the elderly. Most HSV encephalitis is due to HSV type
1 but about 10% is due to HSV type 2.
 EDEMA SEREBRAL
  Edema Vasogenik Edema Sitotoksik Edema Interstitial
Etiologi Peningkatan Karena gangguan Terjadi pemindahan
permeabilitas kapiler permeabilitas membran cairan secara
cairan di pembuluh sel, sehingga terjadi transependim dari
darah merembes ke pengumpulan cairan di sistem ventrikel ke
ekstraseluler neuron, glia jaringan otak

Etiologi Tumor Hipoksi Peningkatan tekanan

Abses Iskemia hidrostatik
Infark Infeksi intraventrikuler
Perdarahan akibat gangguan
sirkulasi LCS

Terapi Kortikosteroid Osmoterapi Asetazolamid

(manitol, NaCl 3%)

. Textbook of Pediatric Intensive Care, 3rd ed, Rogers,1996. p. 646; figure 18.1.
Definisi
• Ensefalitis adalah inflamasi pada parenkim otak yang
disertai adanya bukti klinis disfungsi otak

Direct Indirect

acute disseminated
virus encephalomyelitis (ADEM)

Virus herpes simpleks

Gambaran Cairan Serebrospinal pada Infeksi
SSP