KONSEP PROSES KEPERAWATAN

Lamria Situmeang,S.Kep,.Ns,.M.Kep

1
PROSES KEPERAWATAN

 Suatu proses pemecahan masalah yang digunakan perawat

dalam berinteraksi dengan pasien, keluarga, atau orang yang
penting bagi klien di dalam memberikan asuhan keprawatan
(McFarland & McFarlane, 1997)
 Pendekatan keperawatan profesional yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mendiagnosis dan mengatasi respon manusia
terhadap kesehatan dan penyakit (American Nurses
Association, 2003)

2
TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN
 Proses keperawatan terdiri atas 5 tahapan:
1. Pengkajian
2. Diagnosis
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi

3
 EVALUATION ASSESSMENT

IMPLEMENTATION DIAGNOSIS

PLANNING
 Secara spesifik, proses ini merupakan
pendekatan sistematis dan komprehensif yang
digunakan oleh perawat untuk:
 Mengumpulkan data pasien
 Memeriksa dan menganalisa data secara seksama
 Mengidentifikasi respon klien terhadap suatu
masalah kesehatan
 Mendesain hasil yang diharapkan
 Melakukan tindakan yang diperlukan
 Mengevaluasi apakah tindakan yang dilakukan
efektif mengatasi masalah dan memperoleh hasil
sesuai dengan harapan

5
 Proses keperawatan membentuk kerangka kerja yang
menopang praktik keperawatan dan dokumentasi
praktik tersebut
 Proses keperawatan menggambarkan aplikasi dari
metode pemecahan masalah ilmiah dalam praktik
keperawatan dan untuk itu membutuhkan kemampuan
berpikir kritis dari perawat
 Tiap langkah dalam proses telah selesai atau lengkap
hanya apabila didokumentasikan

6
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Effendy, 1995

pemikiran dasar dari proses keperawatan

untuk mengumpulkan informasi atau data klien,

mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan lingkungan)

Mc Farland & mc Farlane, 1997

 mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien

 mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau

kebudayaan.
Dongoes, 2000
 pengumpulan data pasien
 secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,
sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya
hidup.
 melalui wawancara, pengumpulan riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
diagnostik, dan review catatan sebelumnya.
 Perawat harus menerapkan prinsip berpikir kritis pada saat
pengkajian
 Perawat akan menggunakan pengetahuan, pengalaman, sikap
perilaku dan standar praktik sebagai pedoman membuat
pengkajian yang benar dan bermanfaat
 Pengetahuan: proses penyakit yang menyertai; tumbuh
kembang normal; fisiologi/psikologi normal; temuan
pengkajian normal; promosi kesehatan; keterampilan
mengkaji; keterampilan komunikasi
 Pengalaman: dalam merawat pasien sebelumnya, validasi
hasil pengkajian dan kemampuan melakukan teknik observasi
 Standar praktik (ANA, Standar praktik khusus)
 Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri
9
Pengkajian yang sistematis :

pengumpulan data

analisis data

Prioritas masalah
A. PENGUMPULAN DATA

Sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien

dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)

selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)

pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-
assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA

Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

menilai keadaan kesehatan klien

membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-
langkah beriutnya.
 Sumber data
1.       Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2.      Orang terdekat
3.      Catatan klien
4.      Riwayat penyakit
5.      Konsultasi
6.      Hasil pemeriksaan diagnostik
7.      Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8.      Perawat lain
9.      Kepustakaan 
 JENIS DATA

1. Data Objektif
Persepsi pasien tentang masalah kesehatan
mereka. Data ini biasanya meliputi perasaan
cemas, ketidaknyamanan fisik atau stres mental

2. Data Subjektif
keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya
rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan,
ketidaktahuan, dll.
 Metode pengumpulan data


wawancara (interview)

pengamatan (observasi)

pemeriksaan fisik (pshysical assessment)

studi dokumentasi.
1. WAWANCARA

Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien,

menjalin hubungan antara perawat dengan klien

membantu klien memperoleh informasi

berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan

menentukan investigasi lebih lanjut
Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
 Tahapan wawancara / komunikasi :
 1. Persiapan.
 2.  Pembukaan atau perkenalan
 3.  Isi / tahap kerja
 4.  Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara
1. Menerima keberadaan klien
2. Memberikan kesempatan menyampaikan keluhan
3. membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh
perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
LANJUTAN....

 7. Memperhatikan pesan yang disampaikan

 8. Mengurangi hambatan-hambatan
 9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
 tepat/sesuai, cara duduk)
 10. Menghindari adanya interupsi

 11. Mendengarkan penuh dengan perasaan

 12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

 Hambatan wawancara
Internal
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah
External

1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll

2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai
4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain
2. PENGAMATAN / OBSERVASI

mengamati perilaku dan keadaan klien

menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui
rabaan, sentuhan dan pendengaran

Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi klien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1. Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan meningkatkan
kecemasan klien
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya didokumentasikan
3. PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi

Postur & tinggi

Gerakan tubuh

Nutrisi

Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK
 Palpasi

Temperatur

Turgor

Bentuk

Kelembaban

Vibrasi

Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
 3. PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi

Timpani (lambung)

Sonor (paru)

Hipersonor (px emfisema)

Redup (paha)

Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK
 Auskultasi (thorak)

Vesikuler

Bronkial

Ronki/ mengi (wheezes)

Krepitasi

Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik

1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
4. Studi dokumentasi
 Rekam Medik
 Pemeriksaan laboratorium
 Rontgen
B. ANALISIS DATA
kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
 kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
 Dasar analisis
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
 Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma
dan standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
 Cara analisis data :
1. Validasi data (klarifikasi data)
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-
psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tentang kesenjangan
(masalah keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH
 Hirarki Maslow , salah satu rujukan

Kebutuhan fisiologi

Aman-nyaman

Cinta-memiliki

harga diri

aktualisasi diri.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
34
 Diagnosis Keperawatan adalah penilaian klinis perawat
tentang respon klien (individu, keluarga, komunitas) terhadap
proses kehidupan dan/atau masalah kesehatan yang aktual dan
potensial (Nanda International, 2007)
 Diagnosis Medis adalah identifikasi kondisi penyakit
berdasarkan evaluasi tertentu dari tanda fisik, gejala, riwayat
medis, hasil pemeriksaan dan prosedur diagnostik
 Masalah kolaborasi adalah komplikasi fisiologis aktual atau
potensial yang dipantau perawat untuk mendeteksi perubahan
status pasien (Carpenito-Moyet, 2005).

35
MASALAH KOLABORATIF
 Masalah yang memerlukan kolaborasi dari berbagai profesi
kesehatan untuk menanganinya
 Pada masalah ini, perawat tidak dapat menangani masalah
secara mandiri, tetapi masalah ini membutuhkan pelayanan
kesehatan dari disiplin lain
 Dapat merupakan komplikasi fisiologi yang dihasilkan dari
kondisi patofisiologis, lingkungan, atau yang berhubungan
dengan pengobatan atau penatalaksanaan sutau kondisi.
 Misalnya: Masalah Perdarahan; Masalah Risiko Infeksi pasca
pembedahan; Masalah Penurunan Curah Jantung dsb
>>>>lihat Gambar 1
36
 PROSES DIAGNOSIS
 Proses diagnosis: proses menggunakan data yang telah dikumpulkan
tentang klien untuk menjelaskan keputusan klinis secara logis
 Proses diagnosis berawal dari proses pengkajian dan termasuk
langkah-langkah pengambilan keputusan meliputi pengelompokan
data (klasifikasi data), identifikasi kebutuhan, dan formulasi
diagnosis atau masalah

37
 Pengelompokan data/klasifikasi data berisi
karakteristik definisi, yaitu kriteria klinis atau temuan
pemeriksaan yang mendukung diagnosis keperawatan
aktual
 Kriteria klinis adalah tanda dan gejala subjektif atau
objektif, kelompok tanda dan gejala, atau faktor resiko
yang menimbulkan kesimpulan diagnosis
 Identifikasi kebutuhan pasien dengan
mempertimbangkan semua data pemeriksaan dan
berfokus pada data yang berhubungan

38
FORMULASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Diagnosis Aktual
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan yang nyata ada (disertai tanda dan gejala
yang nyata)
2. Diagnosis Risiko
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan yang dapat terjadi atau rentan terjadi
pada klien. Hal ini didukung oleh adanya faktor risiko
yang berkontribusi pada kerentanan tersebut
3. Diagnosis Kesejahteraan/Potensial
menguraikan respon klien terhadap tingkat kesejahteraan
klien yang mempunyai potensi untuk peningkatan sampai
pada suatu kondisi yang lebih tinggi
4. Diagnosis promosi kesehatan
penilaian klinis terhadap motivasi individu, keluarga atau
komunitas dan keinginan untuk meningkatkan 39
kesejahteraan dan perilaku kesehatan
KOMPONEN SUATU DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
 Label diagnosis: nama suatu masalah atau problem.
Menggunakan kata penjelas/deskriptor (pengertian
tambahan tentang diagnosis)
 Faktor terkait: kondisi yang menimbulkan perkembangan
atau adanya suatu diagnosis (Etiologi atau penyebab dari
suatu problem)>>>ungkapan berhubungan dengan
 Faktor resiko: faktor lingkungan, fisiologis, psikologis,
genetik, atau kimiawi yang meningkatkan kerentanan
klien pada suatu kejadian yang tidak menyehatkan
 Definisi karakteristik: tanda dan gejala yang dapat
diobservasi yang dikelompokkan sebagai karakteristik
respon klien.
40
>>>>>> lihat gambar 2, 3, 4
SUMBER KESALAHAN DIAGNOSIS

 Kesalahan dalam pengumpulan data

 Kesalahan dalam interpretasi dan analisis data
 Kesalahan dalam pengelompokan data
 Kesalahan dalam pernyataan diagnosis

41
KESALAHAN DALAM PENGUMPULAN
DATA
 Kurangnya pengetahuan atau keterampilan
 Data yang tidak akurat
 Data yang hilang
 ketidakaturan

42
KESALAHAN DALAM INTERPRETASI
DAN ANALISA DATA
 Interpretasi
petunjuk yang tidak akurat
 Penggunaan jumlah petunjuk yang tidak
cukup
 Penggunaan petunjuk yang tidak nyata atau
valid
 Kegagalan dalam mempertimbangkan
pengaruh budaya

43
KESALAHAN DALAM
PENGELOMPOKAN DATA
 Pengelompokan data yang tidak sesuai
 Penutupan yang terlalu cepat
 Pengelompokan yang salah

44
KESALAHAN DALAM PERNYATAAN
DIAGNOSIS
 Pemilihan label diagnosis yang salah
 Kondisi masalah kolaborasi
 Karakteristik definisi yang tidak cukup

>>>>contoh gambar 3

45
KONSEP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
 PENGERTIAN
 Perencanaan adalah suatu proses didalam pemecahan
masalah yang merupakan keputusan awal tentang
sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan,
kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua
tindakan keperawatan
 Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk
mencegah , mengurangi dan mengatasai masalah –
masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis
keperawatan

Desain perencanaan menentukan sejauh

mana anda mampu menetapkan cara
menyelesaikan masalah dengan efektif dan
TUJUAN PERENCANAAN
1. TUJUAN ADMINISTRASI
2. TUJUAN KLINIK
LANJ....
1. TUJUAN ADMINISTRASI
a. Untuk mengidentifikasi sasaran keperawatan (klien atau kelompok)
b. Untuk membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi
kesehatan lainnya
c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna penanggulangan dan
evaluasi keperawatan
2. TUJUAN KLINIK
a. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
b. Sarana komunikasi (dengan sejawat)
c. Rencana tindakan yang spesifik
d. Menyediakan kriteria hasil dan alat evaluasi
KEGIATAN DALAM PERENCANAAN
1. MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH
2. MENULISKAN KRITERIA EVALUASI
(HASIL)/(OUTCOMES)
3. MEMILIH RENCANA / INTERVENSI
KEPERAWATAN
 Definisi : penyusunan
1. MENETAPKAN PRIORITAS MASALAH

urutan diagnosis
keperawatan/masalah pasien dengan menggunakan tingkat
kedaruratan/kepentingan untuk memperoleh intervensi
keperawatan yang dibutuhkan

 Tujuan: untuk menentukan masalah yang akan menjadi

skala prioritas untuk diselesaikan / diatasi terlebih dahulu.

 Namun, bukan berarti dlm menyelesaikan masalah, perawat

menunggu satu masalah selesai sampai tuntas baru pindah
ke masalah yang lain.

 Prioritas pertama diartikan bahwa masalah ini perlu

mendapat perhatian perawat krn dpt mempengaruhi status
kes klien secara umum
PENENTUAN SKALA PRIORITAS
 DEPKES RI, 1992 : PEDOMAN ASUHAN
KEPERAWATAN
 HIERARKI MASLOW

 PENDEKATAN BODY SYSTEM (B1 – B6)

DEPKES RI, 1992 : PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN

 Prioritas pertama untuk masalah aktual

 Prioritas kedua untuk masalah resiko

Dalam praktiknya:
 tidak selalu masalah aktual menjadi prioritas
pertama
 Masalah resiko bisa menjadi prioritas , kalau
memang mengancam jiwa, dibanding dg
masalah aktual dengan resiko rendah.
HIERARKI MASLOW
PENDEKATAN BODY SYSTEM (B1 – B6)

 Pendekatan ini menitikberatkan pada fungsi sistem tubuh

 fungsi pernapasan merupakan prioritas pertama
dibanding dg fungsi yg lain.
 Prioritas berdasarkan pendekatan sistem:
B1 Breathing (jalan napas & pernapasan)
B2 Blood (darah & sirkulasi darah)
B3 Brain (Kesadaran)
B4 Bladder (Perkemihan)
B5 Bowel (Pencernaan)
B6 Bone (kulit, selaput lendir dan tulang)
2. MENULISKANTUJUANDANKRITERIAEVALUASI(HASIL)/(OUTCOMES)

 Tujuan adalah suatu sasaran, maksud atau akhir (White,

2003)
 Sebuah tujuan adalah pernyataan luas yang
menggambarkan perubahan yang dinginkan pada kondisi
atau perilaku klien.
 Kesimpulan cara menentukan tujuan: harus ada 3 unsur:
a. Subyek : Orang yg akan mencapai tujuan. Orang =
klien, keluarga klien atau bag dr klien.
b. Predikat : perilaku yg diinginkan berubah dari klien
setelah tujuan tercapai. Perilaku ditunjukkan dg
menggunakan kata kerja yg dpt diukur.
c. Kriteria/kondisi : kondisi yg menunjukkan kapan atau
pd saat bgmn perilaku telah mencapai tujuan yg
diinginkan.
LANJ...
 Contoh tujuan:
* Klien dpt beradaptasi terhadap nyeri selama
proses persalinan.
* Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24 jam
* Nyeri klien hilang dalam waktu 3 x 24 jam
* Toleransi aktifitas klien meningkat dalam waktu 2 x
24 jam
LANJ...
Menetapkan kriteria hasil.
 Kriteria hasil adl batasan karakteristik atau indikator
keberhasilan dari tujuan yang telah ditetapkan.
 Berorientasi pada masalah dan penyebab serta merujuk pada
symtom.
LANJ...
Pedoman penulisan tujuan dan kriteria hasil
berdasarkan SMART
 S : SPESIFIC : berfokus pada pasien, singkat dan
jelas
 M : MEASUREABLE : dapat diobservasi dan
diukur
 A : ACHIEVEBLE : dapat dicapai (sumber daya,
ekonomi)
 R : REASONABLE : harus dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah
(pengetahuan berbasis bukti)
 T : TIME : ada batasan waktu (jangka pendek dan
jangka panjang)
  Contoh penetapan tujuan dan kriteria hasil

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil

Nyeri akut berhubungan dengan tekanan Kenyamanan pasien akan membaik

pada saraf spinal sebelum operasi, dengan kriteria hasil :
- Klien mampu berganti posisi tanpa
keluhan dalam 2 jam
- Klien melaporkan nyeri pada tingkat 3
atau kurang dalam skala 0-10 pada saat
jadwal operasi
3. MEMILIH RENCANA / INTERVENSI
KEPERAWATAN

 Rencana tindakan keperawatan merupakan desain

spesifik untuk membantu klien dalam mencapai tujuan
dan kriteria hasil
TIPE RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
a. observasi
Contoh : lakukan observasi terhadap intake dan output tiap 24
jam
b. nursing treatment
Contoh : lakukan ROM pasif pada kaki klien 4 kali sehari
c. health education
Contoh : jelaskan pada klien dan keluarga tentang penyakit dan
perawatannya
d. kolaborasi
Contoh : kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
MENETAPKAN RASIONAL RENCANA
TINDAKAN KEPERAWATAN.
 Rasional adl dasar pemikiran atau alasan ilmiah yg
mendasari ditetapkannya rencana tindakan keperawatan.
 Tujuan:

1. Untuk proses pembelajaran,

2. Menerapkan prinsip dan konsep ilmiah yg
mendasari ditetapkannya desain rencana
tindakan keperawatan.
3. Menerapkan berfikir kritis & bertanggung
jawab thd pengambilan keputusan dlm
menyelesaikan masalah klien.
LANJ...
 Pedoman penulisan rasional:

1. Tulislah rasional dg bahasa yg mudah

dimengerti
2. JANGAN menuliskan tujuan
3. Tuliskan satu rasional untuk satu rencana
tindakan keperawatan
4. Berilah nomor urut tiap rasional sesuai dg
urutan rencana tindakan keperawatan
Contoh Penulisan Rasional
 Rencana tindakan:

Kaji tekanan darah dan nadi setiap 6 jam.

Rasional:
Dehidrasi dpt menurunkan sirkulasi dan mempengaruhi
tekanan darah & nadi.
 Pantau masukan & haluaran.

Rasional:
Peningkatan diuresis yang terjadi dapat mengakibatkan
kehilangan cairan.
KONSULTASI DNGAN SEJAWAT DAN
PROFESI KESEHATAN LAINNYA
 Definisi : suatu proses untuk mencari seorang ahli
(konsultan) untuk mengidentifikasi cara penyelesaian
masalah pasien.
 Konsultan : perawat spesialisasi dan tim kesehatan lain
(fisioterapi, ahli gizi)
 Waktu konsultasi : saat perawat tidak mampu memecahkan
masalah dengan pengetahuan, keterampilan dan sumber
daya yang dimiliki
 Cara konsultasi : identifikasi masalah umum, arahkan
konsultasi pada profesional yg tepat, berikan informasi
yang relevan, jangan pengaruhi konsultan, hadir untuk
mendiskusikan temuan dan saran konsultan, sertakan saran 66
konsultan dalam rencana pelayanan