Anda di halaman 1dari 25

MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
SOR (SOURCE – ORIENTED RECORD)

Catatan berorientasi pd sumber

 Pada saat penerimaan klien,perawat mempunyai lembar


sendiri untuk pendataan saat kliaen datanglembar isian
penerimaan klien.
 Setelah klien didokumentasikan dalam lembar
penerimaan,perawat mempunyai catatan sendiri tentang
apa riwayat keluhan klien juga sedikit informasi umum
tentang riwayat penyakitnya.
 Tidak hanya perawat saja,dokter juga mempunyai
catatan khusus tentang klien. Lembaran ini digunakan
olek dokter untuk mencatat instruksi, lembar riwayat
penyakit klien dan perkembangan penyakit klien.
Catatan berorientasi pada sumber
terdiri dari 5 komponen yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi


biodata pasien
2. Lembar order / instruksi
dokter
3. Lembar riwayat medik /
penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
FORMAT SOR

 Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P  Meliputi : Pengkajian, Identifikasi


Bulan/ Tindakan masalah, perlunya rencana tindakan,
Tahun rencana segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan
hasil
 Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien,


evaluasi kemajuan, identifikasi masalah
baru dan penyelesaian lainnya, rencana
tindakan dan pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu


dilakukan fisioterapi, masalah
pasien, rencana, intervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapis
KEUNTUNGAN
 Menyajikan data secara berurutan dan mudah
diidentifikasi.
 Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat
informasi.
 Format dapat menyederhanakan proses pencatatan
masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon
klien dan juga hasil.
KERUGIAN
 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terpisah
karena tidak berdasarkan urutan waktu
 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya tanpa harus mengulang pada awal
pencatatan
 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang
banyak
 Perkembangan klien sulit di monitor
POR (PROBLEM- ORIENTED RECORD)

 Model Problem Oriented Record ini


pendokumentasiannya terpusat pada data tentang klien
yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien.
 Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
 POR disarankan untuk membuat suatu
format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan
konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi setempat.
KOMPONEN DASAR POR TERDIRI DARI
EMPAT BAGIAN, YAITU :

 Data Dasar
identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan
fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan
tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan
diberikan, misalnya: data dasar unit   akan berbeda
dengan unit bedah.
 Daftar Masalah
masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan
dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan
gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah
psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada
mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas
masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan,
serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan
keuntungan bagi perawat sebagai perencana
keperawatan.
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
oleh

12/5/07 1 CVA mengakibatkan Dr. Nanda


1A hemiplegia kanan dan Ns. Siva
1B lemah pada sisi kiri Ns. Nela
1C tubuh Ns. Meta
1D Defisit perawatan diri Dr. Alvin
2 (Kebersihan tubuh, Ns. Siwi
eliminasi, makan)
Gangguan mobilitas fisik
Inkontinensia total
Disfasia progresif
Gangguan penyesuaian
sehubungan dengan
stresor kehidupan dan
dukungan sosial yang
kurang
 Rencana.
Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada.
Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai
kebutuhan pasen.
 Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun
daftar masalah.
 Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis
instruksi keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan
 Catatan Perkembangan Pasen. (PROGRESS NOTE)
Adalah semua catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasen selama dalam perawatan
PADA UMUMNYA CATATAN INI TERDIRI DARI
BEBERAPA MACAM BENTUK, ANTARA
LAIN :    
 Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan
untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum,
khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-
ubah dengan cepat.
 Catatan secara Naratif (Notes)

 Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)

Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang


keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai
permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan
KEUNTUNGAN
 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik
 Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah
tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu
perhatian
 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan
KERUGIAN
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang
baru
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
dalam daftar masalah
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat
 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
C. PROGRESS- ORIENTED RECORD
CATATAN BERORIENTASI PADA
PERKEMBANGAN/ KEMAJUAN )

 Tiga jenis catatan perkembangan adalah


catatan perawat, Flowsheet dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan.
 Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada masalah.
CATATAN PERAWAT
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi
berbagai informasi tentang :
 Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien
misalnya : warna kulit pucat atau merah , urin berwarna gelap
atau keruh.
 Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan
kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif
perawat sendiri.
 Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya
memberi obat atau tindakan penanganan lain yang
diinstruksikan oleh dokter.
 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
 Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan.
 Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya
konsultasi dokter, pekerja sosial atau pemuka agama.
LEMBAR ALUR ( FLOWSHEET)

 Flowsheet memungkinkan perawat untuk


mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif
CATATAN PEMULANGAN DAN
RINGKASAN RUJUKAN

 Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien


akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lainnya guna perawatan lanjutan.
 Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan
terakhir, penangan yang masih harus diteruskan,
kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk
asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup
dan agama.
INFORMASI UNTUK TENAGA
KESEHATAN MENCAKUP :
 Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:
mengganti balutan, urutan perawatan luka )
 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu
 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
 Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
INFORMASI UNTUK KLIEN
HENDAKNYA :
 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami
oleh klien
 Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya cara
menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk tertulis
 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika
melakukan asuhan mandiri
 Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan
kepada dokter
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat dihubungi klien
TERIMAKASIIIIIIIIIIIHH

Anda mungkin juga menyukai