LAPORAN JAGA

Pembimbing : dr. Purnama Fitri, Sp.A(K)

Febianza Mawaddah Putri
41161096100036
Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSUP Fatmawati – Fakultas Kedokteran UIN Jakarta
Periode 13 Agustus – 20 Oktober 2018
 PASIEN STAGNAN
5 September 2018
Nomer Nama Usia Diagnosa

1 By. Ny. NS 3 bulan Susp. Bronkopneumonia

2 By. ADR 10 bulan Kejang Demam Sederhana

3 By. Ny. Novita 4 bulan Susp. Hirschprung

4. By. Ny. Wuryani 1 hari Atresia Ani

 PASIEN BARU
5 September 2018
Nomer Nama Usia Diagnosa

Diare akut dehidrasi

1 An. MIA 4 tahun
ringan sedang

2 An. IY 17 tahun Meningitis TB

Dekom kordis
3 An. KN 2,5 bulan Penyakit Jantung
Bawaan
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MI
No. RM : 01325341
Tempat/tgl lahir : Jakarta, 26 Agustus 2014
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 4 tahun 0 bulan
Agama : Islam
Alamat : Cilandak, Jakarta Selatan
 IDENTITAS ORANG TUA

Ibu Ayah
Nama : Ny. M Nama : Tn. B
Usia : 26 tahun Usia : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
 PRIMARY SURVEY:
PEDIATRIC ASSESSMENT TRIANGLE

Work of Breathing Circulation to

Appearance
Skin

Anak laki-laki tonus otot Os tidak tampak sesak, Tidak tampak pucat, tidak
baik, tampak rewel masih tidak tampak napas cuping sianosis, tidak mottling,
dapat ditenangkan oleh hidung, tidak tampak tidak tampak perdarahan
ibu, kontak adekuat, dan retraksi sela iga
tampak lemas
 PRIMARY SURVEY:
ABC

Airway Breathing Circulation

Tidak tampak adanya Frekuensi nafas 24x/ Tidak tampak sianosis,

sumbatan jalan nafas atas menit, abdominotorakal, CRT < 2 detik, HR 128x/
dan tidak terdengar adanya tidak tampak nafas cuping
menit, teratur, isi cukup,
suara nafas tambahan hidung, tidak tampak
adanya retraksi sela iga akral hangat
 KELUHAN UTAMA

Mencret sebanyak 5 kali sejak 6 jam SMRS.

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien mencret sebanyak 5 kali dengan volume ½ gelas aqua tiap

kali mencret. Konsistensi cair bercampur ampas, warna kuning
kehijauan. Lendir dan darah tidak ada.
• Pasien tampak rewel dan sering merasa haus.
• Pasien juga mengalami demam yang muncul bersamaan dengan
mencretnya. Demam mendadak tinggi dengan suhu 39 C. Demam
turun setelah diberi obat penurun panas.
• Buang air kecil tidak ada keluhan dengan frekuensi 4-5x/hari
warna kuning jernih. Buang air kecil terakhir 1 jam SMRS.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Mual ada, muntah 2 kali saat di IGD, muntah isi makanan.
• Penurunan kesadaran tidak ada.
• Kejang tidak ada.
• Nyeri perut tidak ada.
• Batuk pilek dan sesak napas tidak ada.
• Nyeri menelan tidak ada.
• Nyeri telinga tidak ada.
• Nyeri saat berkemih tidak ada.
• Pasien tidak sedang mengonsumsi antbiotik atau obat-obatan lain.
• Pasien baru diberikan obat penurun panas di rumah lalu pasien langsung
dibawa ke RS Fatmawati.
 Riwayat Riwayat tumbuh
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Kehamilan & kembang & Riwayat Sosial
Dahulu Keluarga Kelahiran imunisasi
• Pasien belum • Di keluarga tidak • Lahir spontan • Pasien merupakan
pernah ada keluhan ditolong oleh • ASI eksklusif 6 anak ke 2 dari 2
mengalami serupa dengan dokter pada usia bersaudara.
bulan • Pasien belum
keluhan seperti pasien kehamilan 9 • Tumbuh
ini • Di keluarga tidak bulan, langsung sekolah. Kegiatan
kembang selama sehari-hari di
• Riwayat operasi ada yang sedang menangis, berat ini baik sesuai
lahir 3000 lebih, rumah dan
dan rawat inap di sakit batuk pilek anak seusia mengikuti kegiatan
RS (-) • Asma (-) panjang badan pasien mengaji di mesjid
• Riwayat alergi • Alergi makanan tidak ingat. • Riwayat setiap sore.
obat dan dan obat (-) • Ibu P2A0.
imunisasi : BCG • Pasien makan
makanan 1x, DPT 3x, 3x/hari makanan
disangkal Hepatitis B 3x, keluarga. Tidak ada
• Riwayat asma (-) Polio 3x, Campak riwayat makan
1x makanan yang
tidak biasa
dikonsumsi.
• Tidak ada anak
yang mengalami
keluhan serupa di
lingkungan sekitar
pasien
• Riwayat berpergian
ke luar kota dalam
waktu dekat
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital
• Frekuensi Nadi : 128 kali/menit, reguler, isi cukup
• Frekuensi Napas : 24 kali/menit, reguler, abdominotorakal
• Tekanan darah : 115/70 mmHg
• Suhu : 38◦C
 STATUS GIZI

Berat badan : 14 kg
Tinggi badan : 105 cm
Usia : 4 tahun
BB/U : -2SD< z score <-1 SD  berat badan normal
TB/U : 0SD < z score < 1 SD  perawakan normal
BB/TB : -2 SD < z score < -1 SD  gizi baik
HA : 4 tahun 3 bulan
BB Ideal : 16,8 kg
Kebutuhan kalori : RDA x BBI = (80-90) x 16,8 = 1344 – 1545 kkal
Strong kids : 0
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Rambut hitam tersebar merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, mata cekung (+), pupil bulat isokor +/+,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+, Injeksi konjungtiva -/-
Hidung : Septum deviasi (-), sekret -/-, mukosa hiperemis -/-, edema konka -/-, epistaksis (-),
napas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, serumen-/-, membran timpani intak di kedua telinga, hiperemis -/-,
buldging -/-
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kering, sianosis (-), arkus faring simetris, uvula di tengah,
faring hiperemis -, tonsil T1/T1, vesikel di palatum (-), koplik spot (-), lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB leher -/-, penggunaan otot bantu nafas (-), kaku kuduk (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks : Bentuk dan gerak dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga
(-)
Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen : Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba, turgor kulit kembali lambat
Ekstremitas : akral teraba hangat, edema -/-, CRT < 2 detik, tidak sianosis
 LAB HASIL SATUAN NILAI NORMAL
LABORATORIUM Hemoglobin 12,2 g/dl 10,8 – 15,6
5/9/2018
Hematokrit 37 % 35-43

Leukosit 25.100 Ribu/ul 5.500 – 15.500

Trombosit 300.000 Ribu/ul 217.000 – 497.000

Eritrosit 4,51 Juta /ul 3,70 – 5,70

VER 82,7 fl 73,0 – 101,0

HER 27,1 Pg 23,0– 31,0

KHER 32,8 g/dL 26,0 – 34,0

RDW 14,8 % 11,5 – 14,5

GDS 99 mg/dL 60-100

Natrium 139 mmol/L 135-147

Kalium 3,79 mmol/L 3,10 – 5,10

Klorida 105 mmol/L 95 – 108

16
 RESUME

An. MI, 4 tahun, mencret 5 kali dengan volume ± 125 ml tiap mencret,
cair, bercampur ampas, warna kuning kehijauan, lendir dan darah tidak ada.
Pasien tampak rewel dan sering merasa haus. Pasien juga mengalami
demam 39 C dan turun setelah diberi obat penurun panas. Mual ada,
muntah 2 kali saat di IGD, muntah isi makanan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, compos
mentis, takikardi, febris, mata cekung, mukosa mulut dan lidah kering,
turgor abdomen kembali lambat. Pada pemeriksaan lab didapatkan
leukositosis.
 DIAGNOSIS

• Diare akut dehidrasi ringan sedang


5/9/2018 (19.15)
Pasien tiba ke IGD
S : mencret 5x 6 jam SMRS,
haus, demam, mual, muntah
2x
O : TSS, CM, nadi 128x/menit,
RR 24x/menit, TD 115/70, S 38
C, Mata cekung, turgor kulit
abdomen lambat
A : Diare akut dehidrasi ringan
sedang
P : KaEN 3B 2450 ml /24
jam(175ml/kgbb/24 jam) +
Concomitant water loss
PCT 150mg iv extra
Ranitidine 1 ml iv extra
TATALAKSANA
5/9/2018 (22.15)
S : mencret 2x, mual tidak ada,
demam masih ada
O : TSS, CM, nadi 105x/menit, RR
24x/menit, TD 115/70, S 38 C
Mata cekung, turgor kulit
abdomen baik
A : Diare akut dehidrasi ringan
sedang perbaikan
P : KaEN 3B 2450 ml /24
jam(175ml/kgbb/24 jam)
Domperidone syr 3x5mg PO
Parasetamol syr 3x150mg PO
Zink 1x20 mg PO
Rawat inap
Follow up
6/9/2018 (16.00)
S : mencret tidak ada, mual tidak
ada, demam sudah turun
O : TSS, CM, nadi 85x/menit, RR
22x/menit, TD 118/7, S 37 C
Mata sedikit cekung, turgor kulit
abdomen baik
A : Diare akut dehidrasi ringan
sedang perbaikan
P : KaEN 3B 1200 ml /24 jam(rumatan)
Domperidone syr 3x5mg PO
Parasetamol syr 3x150mg PO
Zink 1x20 mg PO
Analisa Tinja
Rawat Jalan
 TATALAKSANA

Non-Medikamentosa Medikamentosa
Observasi KU, TTV • KaEN 3B 2450 ml24 jam(175ml/kgbb/24 jam)
Edukasi orangtua • Ditambah concomitant water loss 10 ml/kgBB
- Tanda dehidrasi tiap BAB dan 5 ml/kgBB tiap muntah
• Dehidrasi tertangani  Cairan rumatan: IVFD
- Cara pemberian oralit dan zink
KaEn 3B 1200cc/24 jam
- Menjaga higenitas makanan
• Paracetamol syrup 3x150mg po
- Menjaga sanitasi lingkurangan • Ranitidine 1 ml iv extra
sekitar pasien
• Domperidone 3 x ¾ cth (5mg/5ml)
Diet : Makan biasa rendah serat • Zink 1x20 mg
kalori/hari
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Hitung jenis
• Analisa tinja
 PROGNOSIS

Ad Vitam : bonam
Ad Functionam : bonam
Ad Sanactionam : bonam
“TERIMA KASIH
Febianza Mawaddah Putri
”
FK UIN 2013