TOTAL PARENTERAL

NUTRISI

LUQMAN NULHAKIM A.Md.,S.ST.,MM

PENDAHULUAN

- Nutrisi Parenteral : suatu metode pemberian

nutrisi tidak melalui saluran GIT, Cairan
diberikan melalui vena.
- Penggunaan Nutrisi Parenteral biasanya
terbatas pada situasi saluran cerna tidak
berfungsi atau tidak dapat dilalui
- Pasien yang memerlukan dukungan nutrisi :
luka bakar, kanker, gangguan saluran
pencernaan,
gagal hati, gagal ginjal akut dan kronik,
gagal
nafas, operasi abdomen, trauma
NUTRISI PARENTERAL

- Formula Nutrisi Parenteral harus

disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi
pasien dan mengandung cairan, protein,
karbohidrat, lemak,elektrolit,mineral dan
vitamin dalam jumlah yang tepat

- Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

harus dikoreksi secepat mungkin sebelum
diberikan nutrisi parenteral

- Komplikasi pemberian makanan secara

parenteral meliputi infeksi lewat kateter,
trombosis vena, atau emboli akibat masuknya
gelembung udara ke dalam pembuluh vena
setelah pembedahan, ekstravasasi akibat
penempatan ujung kateter yang kurang tepat.
Efek samping pemberian nutrisi terlalu banyak/
lama dapat menyebabkan gangguan
pernapasan dan hati
Pertimbangan Pemberian TPN
- Meningkatkan “clinical outcome”
- Meningkatkan status nutrisi penderita
- Mempertahankan sirkulasi
- Mencukupi dan mempertahankan
keseimbangan dan elektrolit
- Mencegah atau mengganti kehilangan
jaringan tubuh
TEAM NUTRISI
 Dokter
 Farmasis
 Perawat
 Ahli
gizi
 Pekerja s
a
olsi
 PERBEDAAN
 Total Nutrisi Parenteral  Parsial Nutrisi
Parenteral
Pemberian nutrisi kepada
pasien yang seluruhnya Pemberian nutrisi
diberikan secara secara intravena
intravena bersama dengan
pemberian
nutrisi secara
oral atau enteral
 INDIKASI UTAMA PEMBERIAN
TPN

 Px Kurang gizi yang kehilangan

berat badan > 10% dari berat badan
terakhir
 Saluran pencernaan tidak u n
bfg
esri sama
sekali
 Tidak ada asupan makanan oral selama
3-5 hari dengan status gizi buruk
 Alur Pelayanan TPN

Dokter
Form PermintaanTPN
Petugas

Perhitungan-
Farmasi Pengisian Pemeriksaan
penyiapan TPN
/pencamp dan Label
- Stabilitas Larutan
- Ketercampuran TPN

Penyimpanan &
Pemberian

Monitoring

Pasien
Peranan Farmasi dalam pelayanan
TPN

 Menilai stabilitas dan ketercampuran

larutan nutrisi parenteral
 Membantu dokter dalam membuat
formula, penyiapan dan monitoring nutrisi
parenteral pada pasien
 Memberikan program pendidikan tentang
nutrisi parenteral
 Berkoordinasi dalam pengaturan
pemberian home therapy nutrisi parenteral
 Ruangan Pelayanan TPN

Pada prinsipnya sama dengan ruang

produksi steril:
 Ruang pelayanan
 Ruang bersih
 Ruang steril
Prinsip Penyiapan TPN
 AsepticDispensing
 No touch technic
 Persiapan Pemberian TPN

 Catat BB pasien, tentukan status

nutrisinya
 Menilai akses vena
 Periksa hasil laboratorium
 Hitung kebutuhan elektrolit
 Hitung kebutuhan cairan perhari
 Hitung cairan yang tersedia untuk Nutrisi
Parenteral
Proses Penyiapan
 Volume kecil dengan syringe
 Volume besar dengan kantong / g
a
b
Proses Pembuatan
Larutan Nutrisi Parenteral
 Ruangan steril dibersihkan n
a
d
disiapkan
 Semua permukaan kerja disterilkan
dengan alkohol 70%
 Semua bahan dan alat yang sudah
disteril dimasukkan lewat pass box dan
atur dalam laminar air flow
Metode Penyiapan
Nutrisi
Parenteral
MANUAL

OTOMATIS
KETERCAMPURAN
NUTRISI PARENTERAL
- Memahami sifat bahan yang digunakan
- pH larutan obat
- Konsentrasi
- Suhu
- Wadah obat
Produk Akhir
- Pengemasan
- Plastik EVA ( Ethyl Vinyl Acetate )
- Botol kaca
- Label
- luar
- dalam
Penyimpanan TPN
 Suhu 2-6 derajat
celcius
 Jangan disimpan
pada T kamar lebih
dari 24 jam
 Keluarkan 4-6 jam
dari lemari es
sebelum pemberian
TPN dan biarkan
di suhu kamar
Label TPN
 Nama Pasien
 Ruang perawatan pasien
 Komposisi produk
 No Batch
 Tanggal pembuatan
 Tanggal kadaluwarsa
 Cara penyimpanan
 Perhatian khusus
TPN Bag
Jaminan Mutu
 Kalibrasi alat secara rutin
 Uji sterilitas secara berkala
 Pemeriksaan kesehatan personil
 Pelatihan personil
 Dokumentasi
 Metode Pemberian Nutrisi
Parenteral
 Jalur Perifer
- Ujung kateter tetap berada dalam
vena prifer
- Digunakan untuk penggunaan
jangka pendek ( maks 2 minggu )
- Larutan kurang dari 900 mOsm/L
 Jalur sentral
- Ujung kateter tetap berada dalam
vena sentral
- Digunakan untuk jangka panjang
- Larutan dengan osmolaritas > 900
mOsm/L
Monitoring Nutrisi Parenteral

 Infeksi
 Dapat menginduksi terjadinya kolestasis
 Thrombosis
 Hiperglikemia / hipoglikemia
 Gangguan pernafasan
 Kejang
 Demam / menggigil
 Berat badan bertambah / berkurang
 Mual
 Rasa haus
 Perubahan denyut jantung
Penghentian Nutrisi Parenteral
 TPN tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba
karena akan terjadi hipoglikemia secara
cepat
 Kecepatan infus harus diperlambat menjadi
setengahnya paling sedikit 12 jam sebelum
dihentikan
 Jika TPN terpaksa harus dihentikan tiba-
tiba karena komplikasi maka infus
Dekstrosa 10% harus segera diberikan
 Cek kadar glukosa darah 4 kali sehari
setelah TPN dihentikan
Interaksi Obat vs Nutrisi
Obat Interaksi Mekanisme
Antasid level phosphate absorpsi PO4

Fenitoin asam folat, Ca, Vit Mengganggu

B6 B12 Metabolisme vit D
Phenobarbital idem Fenitoin Mengganggu
Metabolisme vit D
Kondisi Khusus Pasien

 Gagal ginjal
- Asupan cairan dan Na dibatasi
1000-1500 ml / hari
 Gagal hati
- asupan cairan dan Na juga dibatasi
 Diabetes
- Turunkan konsentrasi karbohidrat
dan tingkatkan lemak
 Pasien anestesi , TPN harus dihentikan sementara
dan cepat diganti dekstrosa 10%
Komponen TPN
 Protein ( asam amino )
 Karbohidrat ( o
sa
rdekst )
 Lemak
 Elektrolit
 Vitamin
 Mineral
Kebutuhan Nutrisi
 Kebutuhan energi pada pemberian nutrisi
parenteral :10-15% lebih rendah daripada
nutrisi enteral
 Pedoman umum untuk distribusi kalori :
- Protein 10-15%
- KH 46-60%
- Lemak 25-40%
 Keseimbangan N positip bila rasio kalori n
o
protein adalah :
N : NCP = 1 : 150-250
Cairan Nutrisi Parenteral
 Volume cairan
- jumlah cairan 2 – 2,5 liter / hari
- lebih banyak pada pasien
perdarahan, muntah,
diare,demam,luka bakar
- dibatasi pada pasien gagal ginjal,
hati,jantung, hipoalbuminemia
Kebutuhan Cairan Kondisi Khusus

 Gagal ginjal X 0,2 sampai 0,3 + urin output

 Kelembaban tinggi X 0,7
 Pernapasan X 0,7
 Demam + 12 % per derajat C di atas 37
 Hipotermia – 12% per derajat C di bawah 37
 Kecepatan metabolik basal X 0,7
 Luka bakar +4% per 1% luka bakar pada hari
pertama,selanjutnya + 2% per 1% luka bakar
 Hiperventilasi X 1,2
 Temperatur kamar diatas 31 derajat + 30% p e
r
derajat C
Kebutuhan Cairan
Normal Perhari ( Holliday )
 3 – 10 kg 100 ml/kg/hari

 10 – 20 kg
1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk tiap kg > 10

 20 kg dan lebih
1500 ml +20 ml/kg/hari untuk tiap kg > 20 kg

 ATAU 30-35 ml/kg BB / hari

 Osmolalitas Cairan
 Hipertonik
- iritasi dinding pembuluh
- phlebitis
 Osmolalitas cairan untuk infus perifer masih
dapat diberikan pada 700 – 900 mOsm/kg
 Osmolalitas cairan untuk infus sentral
> 900 mOsm/kg
 Osmolalitas plasma normal : 282-295
mOsm/kg
MENENTUKAN OSMOLARITAS

Osmolaritas (mOsm/l)
= (total gram dextrose/l) x5 + (total gram
asam amino/l) X 10 + (total mEq
kation/l) X2

33
 Protein
 Ada 20 macam AA untuk sintesa protein
 8 diantaranya adalah asam amino esensial
 1 g nitrogen = 6,25 g protein
 Protein dipecah hasil akhirnya urea, H+, SO4 n
d
a
PO4
 Perkiraan kebutuhan nitrogen (g/kg/24 jam)
Normal 0,17 ( 0,14 – 0,2 )
Hipermetabolik 5-25% 0,20 ( 0,17 - 0,25 )
25-50% 0,25 ( 0,2 - 0,3 )
> 50% 0,3 ( 0,25- 0,35 )
Depleted 0,3 ( 0,2 – 0,4 )
KARBOHIDRAT
 Glukosa ( Dekstrosa )
 Pilihan terbaik sumber karbohidrat bagi nutrisi
parenteral
 Yang ada dipasaran
-5%
- 10%
- 40%
 Konsentrasi lebih dari 12 % diberikan secara
vena sentral
1 g glukosa anhidrat = 3,8 kkal
 1 g glukosa monohidrat = 3,4 kkal
 Glukosa tidak seharusnya digunakan
sebagai energi tunggal karena :
- risiko hiperglikemia dan glikosuria
- infiltrasi lemak pada hati
- produksi C02 berlebihan
- konsumsi 02 berlebihan
- defisiensi asam lemak esensial
- nyeri dan trombosis
Energi
 Jika ada gangguan supply energi dari ular
tidak cukup maka cadangan energi tubuh
akan dipakai melalui proses katabolisme
 Energi paling besar tersimpan dalam lemak
tubuh ( 8-20% dari BB )
 Karbohidrat hanya memberikan simpanan
energi dalam waktu singkat ( hati dan
glikogen otot )
 Simpanan glikogen hanya mampu
mempertahankan kadar glukosa selama
beberapa jam
 Lemak memberikan 9 kcal/g
 Lemak
 Lemak : untuk mencegah defisiensi a sm
lemak essensial dan sebagai sumber kalori
 Untuk memenuhi kebutuhan kalori, lemak
diberikan 25-40% dari kalori total / hari
 Pemberian > 60% menyebabkan
ketoasidosis
 Dosis awal lemak : 1 g/kg/hari kemudian
dinaikkan setiap hari 0,5 g/kg/hr
 Pemberian harus lambat, habis dalam
24 jam
 Efek Samping Lemak
 Reaksi demam dan anafilaksis
 Kolestasis
 Sepsis
 Hiperlipidemia
Kapan Lemak Tidak
Diberikan
 Jaundice
 Sepsis
 Gangguan fungsi paru
 Gangguan sistem kekebalan
Kebutuhan Energi
Kebutuhan energi orang dewasa dapat
diperhitungkan dengan memperhatikan faktor:
a. Laju metabolik basal adalah energi yang
diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh
dasar pada saat istirahat
b. Stress
c. Aktifitas
d. Sasaran nutrisi parenteral
Perhitungan Indeks Masa Tubuh
 IMT = BB
( tinggi badan dalam meter )²

 Interpretasi IMT
IMT Interpretasi

< 16 Kekurangan BB parah

16-19 Kekurangan BB
20-25 BB normal
26-30 Kelebihan BB sedikit
31-40 Kelebihan BB sedang
> 40 Kelebihan BB parah
 Perhitungan Berat Badan Ideal
( IBW )

 BBI pria
jika T > 152,4 cm = 50 + [(T-152,4)x0,89]
jika T < 152,4 cm = 50+[(152,4-T)x0,89]
 BBI wanita
jika T > 152,4 cm = 45,5+[(T-152,4)x0,89]
jika T < 152,4 cm = 45,5+[(152,4-
T)x0,89]
 Laju Metabolik Dasar
Basal Energy Expenditure (BEE)

1. Persamaan untuk memperkirakan laju metabolik

dasar

Wanita kkal /hr Pria kkal / hr

15-18 th 13,3 B + 690 15-18 th 17,6 B+ 656

18-30 th 14,8 + 485 18-30 th 15 B + 690

30-60 th 8,1 B +842 30-60 th 11,4 B +870

Lebih dr 60 th 9 B + 656 Lebih dari 60 th 11,7 B +585

2. Harris Benedict

BEE men k kal/24 jam

= 66,47+13,75 W + 5 H – 6,76 A

BEE women k kal/24 jam

= 655,1 + 9,56 W + 1,85 H – 4,68 A

BEE bayi k kal/24 jam

= 22.10 + (31.05 x W) + (1.16 x H)

Ketr : W = berat badan ( kg ), H = tinggi ( cm), A

= usia ( th )
 Faktor Aktivitas
 Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak +10%
 Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat
duduk +15 sampai 20%
 Bergerak di ruangan +25%
Faktor Stress
Tingkat stress % peningkatan
Kelaparan” sebagian” (penurunan -5 hingga +15%
BB > 10%)
Luka bakar ringan, kurang dari 4 +10%
hr sesudah operasi, patah
tulang, peradangan usus
Infeksi demam dgn peningkatan T +5-10%
> 1°C
Luka bakar sedang 10 – 30%
Infeksi demam dengan +25%
peningkatan suhu T > 2°C
Sepsis parah, pasien dgn 20 – 50%
respirator
Luka bakar berat 20 – 70%
Total Kebutuhan Energi
 Merupakan penjumlahan berbagai faktor :
- LMD + faktor stress + faktor aktivitas
kkal / hari
 Penyesuaian penambahan atau pengurangan
untuk mencapai sasaran perubahan berat
badan ( +/- ) hingga 1000 kkal
 Kurang akurat : 30 – 35 kkal/ kg /hari
Elektrolit
 Kebutuhan Na / hari 80-120 mmol , kecuali
ginjal, gangguan hati dan ginjal perlu
jumlah yang lebih besar
 Kebutuhan K 80-120 mmol/hari
 Kebutuhan Ca = 5-10 mmol / hari
 Kebutuhan PO4 = 10-30 mmol diberikan
setiap 1000 kcal TPN jika tidak maka akan
terjadi hipofosfatemia setelah 7 – 10 hari
 Kebutuhan Mg = 5-14 mmol/hari utama
ditambahkan pada pasien penyakit GIT
yang berat
 Vitamin dan Mineral

Vitamin
 Vit B1,B2,niasin,B6,Asam folat,B12,Vit A,C,D,E,dan
vit K
 Vitamin K ditambah seminggu sekali
 Pada pasien dengan TPN yang lama maka ekstra
vitamin B12 dapat diberikan setiap 3 bulan

Tujuan pemberian vitamin dalam TPN

- Stress metabolik
- Kerusakan organ spesifik
Mineral

 Mineral : Kromium, Cu, Mangan, Fe,

Se,Zn,F,Iodin
 Hanya Zinc yang ditambahkan setiap
pemberian TPN
 Selenium ditambahkan setelah 1
bulan
 Iron bisa ditambah sekali seminggu
 Formula standar TPN dibuat pada masing-
masing institusi untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi rata-rata pasiennya
NUTRISI PARENTERAL PEDIATRI
Kebutuhan Cairan Neonatus
 Preterm X 1,2
 Phototerapi X 1,5
 2 ml/kg/jam hari pertama
 3 ml/kg/jam hari kedua
 4 ml/kg/jam hari ketiga sampai 12 a
nbul
Kebutuhan Energi
Usia Kcal / kg/hari
0 – 1 bulan 124
1 -2 bulan 119
2 – 12 bulan 94 – 104
1 – 2 tahun 115
2 – 4 tahun 95
4 – 7 tahun 85
7 – 10 tahun 70
10 – 13 tahun 50
Kebutuhan Asam Amino
Harian
 Preterm 1 – 2 g /kg/hari
 0 – 1 th 2,5 g /kg/hari
 2 – 13 ht 1,5 – 2 g/kg/hari
 13 – 18 th 1 – 1,5 g/kg/hari
 LEMAK
Preterm / Cukup bulan Anak
BBLR
Dosis awal 0,5 – 1 g/kg/hr 1 – 2 g/kg/hr 1 g/kg/hr

Naikkan tiap 0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g

hari
Dosis Max 3–4g 4g 2g
Fungsi Lemak
 Stress metabolik
 Pankreatitis
 Diabetes

 Dosis untuk bayi : Tdk lebih 4 g / kg/hari

dws : tdk lebih 2,5 g / kg /hari
Hati-hati untuk pemberian
lemak
 Neonatus dengan unconjugated
hyperbilirubinemia
 Neonatus yang sedang
phototerapy
 Pasien dengan gagal nafas
 Pasien dengan sepsis
 Pasien dengan trombositopenia
Elektrolit dan Mineral
 Na 2 – 4 mmol/kg/hari
K 2 – 4 mmol/kg/hari
 Mg 0,5 – 1 mmol/kg/hari
 Ca 0,5 – 1 mmol/kg/hari
 Phospate 0,5 – 1 mmol/kg/hari

 Tujuan pemberian : keseimbangan asam

basa
Kesimpulan
 Nutrisi parenteral mahal, kompleks dan bukan tanpa
komplikasi, dan efek samping
 Idealnya, semua nutrien yang akan diberikan secara
intravena untuk waktu 24 jam dicampur bersama
dalam satu wadah dan disiapkan secara aseptis oleh
unit farmasi
 Pembuatan TPN merupakan ilmu pengetahuan yang
kompleks,oleh sebab itu harus ditangani oleh
seorang farmasis yang terlatih dan trampil
 Jangan menambahkan obat ke dalam larutan TPN
kecuali jika ada data ketercampuran dan
stabilitasnya
TEXT BOOK
 Applied Pharmacoterapy, Herfindal
 Applied Therapeutics, Koda-Kimble M A
 Handbook of Injectable Drugs, Trissel
LA