MANAJEMEN MUTU INFORMASI KESEHATAN

(MMIK)

AUDIT REKAM MEDIS

L/O/G/O

Dr. Wisnaningsih
PENGANTAR AUDIT RM
1. PENDAHULAN.PENGERTIAN
2. LATAR BELAKANG
3. KETERKAITAN
4. TYPE AUDIT
5. PELAKSANA
6. PERSIAPAN
7.TOP DOCUMENTATION & CODING
ERRORS
8. KONDISI SIK SAAT INI

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 2

PENDAHULUAN
PENGERTIAN :
Audit Medis adalah : Upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu pelayanan medis
yang dberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya, dan
dilaksanakan oelh profesi medis
Audit Rekam Medis : Is the process of
examining the medical record, verifying
information, and gathering baseline
information to identify risk areas.

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 3

lanjutan
Audit Mutu : penilaian pengendalian secara
independen, sistematis, terstruktur, yang
mempengrauhi efektivitas mutu, pemenuhan
dan implementasi terhadap standar yang
telah ditetapkan sebelumnya.

Audit lingkungan : untuk menentukan apakah

semua atau tingkat yg ada dalam suatu
organisasi telah memenuhi persyaratan,
peraturan dan kebjakan, serta standar
internal
MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 4
lanjutan
Faktor kunci pengembangan pelayanan RS adalah
bagaimana meningkatkan mutu pelayanan
medis. Mutu sangat terkait dengan safety, krn
itu pencegahan medical error sangatlah penting.
Medical error merupakan masalah yg serius, krn
semakin banyak data terkait dgn medical error,
dan sering berakhir dg tuntutan pasien.
Di Indonesia data yg pasti belum ada, salah satu
sebab adalah lemahnya data medical error di
RS, shg. RS tidak mempunyai data secara pasti
berapa angka medical error yang terjadi

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 5

lanjutan
UU PRAKTIK KEDOKTERAN NO 29/2004 :
 Setiap dokter/ drg dalam melaksanakan
praktik kedokteran/ kedokteran gigi wajib
menyelenggarakan kendali mutu dan
kendalibiaya.
 Dalam rangka pelaksanaan kegiatan
sebagaimana dimaksud pada ,dapat
diselenggarakan “audit medis”
 Pembinaan dan pengawasan dilaksanakan
oleh Organisasi Profesi.

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 6

lanjutan
 Sejalan dg. diperlukannya good governance, RS
diharapkan dapat dan mampu melaksanakan
audit medis secr berkala &
berkesinambungan
 Jadi Audit Medis merupakan kegiatan yang
sistematik yang dilakukan oleh peer yang
terdiri dari kegiatan review, surveillance dan
assessment terhadap pelayanan medis.
Pembahasan kasus dalam praktek sehari-hari
dapat dianggap sebagai audit medis yg paling
sederhana

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 7

lanjutan
AUDIT MEDIS vs AUDIT REKAM MEDIS :
 Audit Rekam medis ;
Dilakukan oleh petugas rekam medis, dg
melihat kelengkapan pengisian rekam
medis.
 Audit Medis :
Dilakukan oleh staf medis, dengan melihat
diagnosis dan pengobatan yang
terdokumentasi dalam rekam medis tersebut
telah sesuai dengan standar yanmed atau
belum
MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 8
 TUJUAN AUDIT
 TUJUAN UMUM ;
Tercapainya pelayanan ekam medis yang prima di
Rumah Sakit.
 TUJUAN KHUSUS
Melakukan evaluasi mutu pelayanan rekam
medis dengan :
1)Mengidentifikasi keakuratan pendokumentasian
2)Menghasilkan Rekam medis yang lengkap
3)Menemukan "keuntungan yang hilang"

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 9

KETERKAITAN
Hukum
Finansial
Medis

PELAKSANA :
• Internal auditor
• External auditor

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 10

Persiapan
• SDM / auditor
• Peraturan perundangan
• Kebijakan internal
– Form
– Sistem identifikasi RM
– Otentikasi
– Pengisian RM
– Sistem penamaan
– Singkatan dan simbol

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 11

Dokumen RM Berkualitas
ACCURATE
INFORMATIVE
REASONABLE
RESPONSIBLE
RELEVAN
RATIONALE

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 12

 Top Documentation & Coding
Errors
1. UPCODED
2. DOWNCODED
3. TIDAK TERCANTUM KELUHAN UTAMA
ATAU ALASAN BERKUNJUNG
4. RENCANA PX PENUNJANG TIDAK DICATAT
TETAPI DITAGIHKAN
5. CATATAN PERKEMBANGAN TIDAK
TERDOKUMENTASI DENGAN JELAS
6. DIAGNOSIS TIDAK JELAS ATAU TIDAK
"BENAR”
MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 13
 Top Documentation & Coding
Errors
7. DIKTASI/ VERBAL ORDER TIDAK
DIDOKUMENTASI DENGAN BAIK
8. TIDAK DITANDATANGANI
9. MEDIKASI TIDAK JELAS
10.TIDAK LENGKAP
11. ADA BAGIAN DOKUMENTASI YANG HILANG
12.SULIT DIBACA

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 14

Kondisi Sistem Informasi
Kesehatan saat ini
INACCURATE
INCOMPLETE
UNRELATED
UNTIMELY

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 15

STANDARISASI
1. ISTILAH
2. SINGKATAN
3. SIMBOL
4. SATUAN
5. RUMUS, BATASAN, KRITERIA
6. FORMAT DATA

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 16

TINDAK LANJUT
1. ANALISIS DAN PELAPORAN

2. EDUKASI DAN PELATIHAN

3. PENGAWASAN BERJALAN (ONGOING

MONITORING)

4. RENCANA AKSI PERBAIKAN

(CORRECTIVE ACTION PLAN)

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 17

Pelaksanaan Audit RM
LINGKUP / AREA AUDIT
ANONIMITAS :

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 18

Anonimitas :
ID related information :
1. Name
2. All geographic subdivision smaller than a state (street
address, city, county)
3. Dates directly related to the indiv, all elements of dates,
except year. (date of birth, admission date, discharge
date, date of death)
4. All ages over 89 or dates indicating such age
5. Telephone number
6. Fax number
7. Email address
8. Social security number
9. Medical record number
10. Health plan number
RanoCenter 19
11. Account numbers
12. Certificate or license numbers
13. Vehicle ID/ SN including license place numbers
14. Device identification/ serial numbers
15. Universal resource locations (URL's)
16. Internet protocol addresses (IP's)
17. Biometric identifiers
18. Full face photographs and comparable images
19. Any other unique ID number, characteristic or code

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 20

Lingkup / Area Audit
• Fisik
• Isi
• Relasi

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 21

Audit - Fisik
• Bahan formulir
• Kondisi formulir
• Kelengkapan jenis form
• Urutan posisi form (sequence)

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 22

Audit - Isi
• Identifikasi
• Otentikasi
• Pelaporan yang diperlukan
• Teknik pencatatan
• Sensitive health information

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 23

Audit – Isi – Identifikasi
• Konsep : RM harus dapat ditemukenali
kembali dengan akurat
• Lengkap
– Pada setiap form
– Sesuai ID yang berlaku
• Komponen
– Nama
– No RM
– Pelengkap lain
RanoCenter 24
Audit – Isi – Identifikasi
• Konsisten
• Metode
– Tuils
– Stiker
– Cetak / print
• Pertimbangan
– Inisial
– Anonimitas

RanoCenter 25
Audit – Isi – Otentikasi
• Konsep : setiap isian harus jelas
penanggung jawab dan pihak terkaitnya.
• Minimal : ttd & nama terang
• Pemberi layanan
• Penerima layanan
• Pihak ke-3

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 26

Audit – Isi – Otentikasi
• Pertimbangan
– Inisial
– Paraf
– Stempel
– Counter sign
– Email
– Fax
– SMS

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 27

Audit – Isi – Pelaporan
• Sesuai kasus (Dx)
• Pelepasan informasi
– Tanda tangan
– Tanggal
– Lengkap
– Masa berlaku
– Penggunaan

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 28

Audit – Isi – Pelaporan
• Melaporkan semua hal yang “didapat” dari
pasien
– Anamnesis
– Px fisik
– Px penunjang
– Konsultasi
– Dx, Tx, Rx, Ex
– Resume

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 29

Audit – Isi – Teknik Pencatatan
• Metode
• Warna
• Terminologi
– Must-use list
– Do-not-use list
• Verbal order
• Fax, e-mail, SMS

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 30

Audit – Isi – Sensitive health information

• Mental
• Medicolegal
• HIV / AIDS
• Napza & psikotropik
• Alkohol
• Genetik & adopsi
• Sexual life

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 31

Audit – Relasi
• Akurat
• Informatif
• Rasional, Relevan, Reasonable
• Responsible

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 32

Audit - Relasi - Akurat

• Sesuai kondisi (valid)

• Ada bukti penunjang

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 33

Audit - Relasi - Informatif
• Tidak bias
• Konsisten
• Hanya yang berkaitan dengan masalah
pasien

MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW 34

 Contoh Relasi Antar Item Data
Jenis kelamin Kondisi Pasien
Jenis kelamin Rwyt Mens
(L/P atau P/W) Rwyt Mens Kondisi Pasien
(L/P atau P/W)
Status Gyn Rwyt alergi obat Indikasi
Status Gyn Rwyt alergi obat Indikasi
Tindakan
Tindakan
Umur
Dx Umur Jenis & BSO Kontra Indikasi
Dx (hr/bl/ th) Jenis & BSO Kontra Indikasi
(hr/bl/ th)

Kodefikasi Interaksi Obat

Kodefikasi Interaksi Obat

Pendidikan
Pendidikan

Pekerjaan BB
Pekerjaan TB/PB BB Dosis
TB/PB (g/ kg) Dosis
(cm/ m) (g/ kg) 35
(cm/ m) MMIK III / D3RMIK/FKM/IIK-BW
Audit - Relasi - Waktu
• Tanggal (& Jam)
– Format
– Urutan (sequence)

RanoCenter 36
Jadikan
Jadikan Rekam
Rekam Medis
Medis
sebagai
sebagai
BANK
BANK DATA
DATA
bukan
bukan sebagai
sebagai
GUDANG
GUDANG DATA
DATA

L/O/G/OTerima Kasih.

RanoCenter 37