Asuhan Keperawatan

Pada Usia Lanjut

Oleh
Eli Kurniasih
 Fokus Askep Pada Lansia
 Peningkatan Kesehatan (health Promotion)
 Pencegahan Penyakit (preventif)
 Mengoptimalkan fungsi mental
 Mengatasi gangguan kesehatan yang
umum.
 Tujuan Perawatan
 Adalah mengoptimalkan kesehatan mereka
secara umum, serta
memperbaiki/mempertahankan kapasitas
fungsionalnnya. Pengkajian meliputi :
a. Mengidentifikasi status kesehatan (anamnesis
dan pemeriksaan fisik)
b. Status gizi
c. Kapasitas fungsional
d. Status psikososial
e. Masalah khusus lainnya yang dihadapi secara
individual
 A. Pengkajian
 Definisi
adalah langkah pertama pada proses
keperawatan, meliputi pengumpulan data,
analisis adata, dan menghasilkan diagnosa
keperawatan.
 Tujuan :
1. Menentukan kemampuan k/ u/ memlihara diri
sendiri
2. Melengkapi dasar rencana perawatan individu
3. Membantu menghindarkan bentuk dan dan
penandaan klien
4. Memberi waktu kepada k/ u/ menjawab
 Pengkajian lansia di keluarga : melibatkan
keluarga sebagai oarang terdekat

 Pengkajian lansia di panti or dimasyarakat :

melibatkan penanggung jawab kelompok
lansia di panti, tokoh masy, serta petugas
kesehatan
 Pengkajian Klien Gerontik
 Identitas Klien

Nama : Jenis kelamin :

Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status perkawinan :
Tgl masuk ke panti Tgl pengkajian
Wredha :
 Status Kesehatan saat ini :
Keluhan2 kesehatan utama (sekarang) :
PQRST

 Riwayat kesehatan dahulu

 Riwayat kesehatan keluarga
6) Kebiasaan gerak badan (olah
raga/senam)
7) Perubahan fungsi tubuh yg paling
dirasakan.
8) Kebiasaan memelihara kesehatan/minum
obat,
9) Masalah-masalah seksual yg dirasakan
 Pengkajian
1. Fisik
a. Wawancara
1) Pandangan tentang kese’
2) Kegiatan yg mampu dilakukan
3) Kebiasaan merawat diri
4) Kekuatan fisik (otot, sendi,penglihatan,
pendengaran)
5) Kebiasaan makan, minum, istirahat&tidur,
bab&bak.
 b. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
2) Pendekatan (head to toe, sistem tubuh)
 Pengkajian Dasar
 Temperatur
paling teliti sublingual, hipotermi 350C
 Pulse
Kecepatan, irama, volume,
apikal, radial, pedal.
 Respirasi
kecepatan, irama,kedalaman.
 Tekanan Darah
saat berbaring, duduk, berdiri.
 BB (perlahan-lahan hilang pd thn-thn
terakhir).
 Tingkat Orientasi
 Memory
 Pola tidur
 Penyesuaian psikososial
 Pengkajian per-sistem
 Sistem Persyarafan

• Kesimetrisan raut wajah

• Tingkat kesadaran
• Mata (pergerakan, kejelasan melihat, katarak)
• Pupil (kesamaan, dilatasi)
• Ketajaman penglihatan menurun karena menua:
 Jangan dites didepan jendela
 Pergunakan gambar atau tangan
 Cek kondisi kaca mata.
 Gangguan sensorik
 Ketajaman pendengaran
 Apakah menggunakan alat bantu dengar
 Tinitus

 Serumen di telinga luar (jangan dibersihkan)

 Adanya rasa sakit/nyeri

 Sistem kardiovaskuler
• Sirkulasi periper, warna,dan kehangatan
• Auskultasi denyut nadi apikal
• Periksa adanya pembengkakan vena
jugularis
• Pusing
• Sakit
• edema
 Sistem gastrointestinal
• Status gizi
• Pemasukan diet
• Anoreksia, tidak dicerna, mual, muntah
• Mengunyah dan menelan
• Keadaan gigi, rahang, rongga mulut
• Auskultasi bising usus
• Perut gembung ada pelebaran kolon
• Konstipasi, sembelit, inkontinensia alvi
 Sistem genitourinaria
• Warna dan bau urin
• Distensi kandung kemih, inkontinensia
• Frekuensi, tekanan dan desakan
• Pemasukan dan pengeluaran cairan
• Disuria
• Seksualitas
kurang minat
adanya kecacatan sosial yg mengarah ke
aktivitas seksual.
 Sistem kulit
• Kulit
 Temperatur, tingkat kelembaban
 Keutuhan kulit, luka terbuka, robekan

 Turgor

 Perubahan pigmen

Adanya jaringan parut

• Keadaan kuku
• Keadaan rambut
• Adanya gangguan-gangguan umum
 Sistem Muskoloskeletal
• Kontraktur
 Atrofi otot
 Mengecilkan tendo
 Ketidakadekuatan gerakan sendi
• Tingkat mobilisasi
 Ambulasi dgn atau tanpa bantuan
 Keterbatasan gerak
 Kekuatan otot
 Kemampuan melangkah atau berjalan
• Gerakan sendi
• Paralisis
• kifosis
 Pengkajian Psikososial & Spiritual
 Psikososial
 Jelaskan kemampuan sosialisasi klien
pd saat skg, sikap klien pd orla, harapan2
klien dlm melakukan sosialisasi, kepuasan
klien dlm sosialisasi
• Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?

 Apakah klien sering merasa gelisah ?

 Apakah klien sering murung/menangis sendiri ?

 Apakah klien sering was-was/kuatir ?

Lanjutkan ke pertanyaan thp 2

jika lebih dari /sama dgn 1 jwb
“Ya”.

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bln/lebih dari 1 kali dlm 1 bln ?
 Ada masalah/banyak pikiran ?
 Ada Gg/masalah dgn klg lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas
anjuran dr ?
 Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih
dari/sama dgn 1
jwb “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

 Spiritual :
Kaji agama, kegiatan keagamaan,
konsep/keyakinan klien ttg kematian,
harapan-harapan klien, dll
 Pengkajian Fungsional Klien
 KATZ Indeks :
Termasuk/kategori yg manakah klien ?
A. Mandiri dlm makan, kontinentia
(BAK,BAB), menggunakan pakaian,pergi
ke toilet, berpindah & mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja
dari f/ di atas
C. Mandiri, kecuali mandi & satu lagi f/ yg lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian & satu f/ yg
lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, &
satu f/ yg lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,
berpindah & satu f/ yg lain
G. Ketergantungan u/ semua f/ di atas
H. Lain-lain (tdk termasuk kategori di atas )
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan,
pengarahan/bantuan aktif dari orla, Seorg yg
menolak u/ melakukan suatu f/ dianggap tdk
melakukan f/, meskipun ia anggap mampu
 Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yg manakah klien
No Kriteria Dgn Mandiri Ket
Bantuan

1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis

2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis
3. Berpindah dari 5 - 10 15
kursi roda ke
tempat tidur ,
sebaliknya
No Kriteria Dgn Mandiri Ket
Bantuan
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka,menyisir
rambut,gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka
tubuh,menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan di permukaan 0 5
datar
8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan 5 10
pakaian
No Kriteria Dgn Mandiri Ket
Bantuan

10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :

Konsistensi
11. Kontrol bladder 5 10 Frekuensi :
(BAK) Warna
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaata 5 10 Frekuensi :
n waktu luang Jenis
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan
c. 60 : Ketergantungan total
 Pengkajian Status Mental Gerontik
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dgn menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pd daftar ini & catat

semua jwb, ctt jmh kesalahan total berdasarkan 10
pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tgl berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ?
07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua scr
menurun
Jmh : Jmh :
Score Total :
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dgn
menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
 Orientasi  Kalkulasi
 Registrasi  Mengingat kembali

 Perhatian  Bahasa

NO ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA

MAKS. KLIEN
1. Orientasi 5 Menyebutkan dgn
benar :
 Tahun

 Musim

 Tanggal

 Hari

 Bulan
N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
O KOGNITIF MAKS. KLIEN
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
• Negara Indonesia
•Propinsi Jawa Barat
•Kota …
•PSTW ..
•Wisma …
2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (o/
pemeriksa) detik u/ mengatakan
masing2 objek. Kemudian
tanyakan kpd klien ke3 objek tadi
(u/ disebutkan)
• Objek …
• Objek …
• Objek …
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
3. Perhatian 5 Minta klien u/ memulai dari
& Kalkulasi angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93

 86

 79

 72

 65

4. Mengingat 3 Minta klien u/ mengulangi ke3

objek pd No. 2 (registrasi)
tadi, Bila benar 1 point u/
masing2 objek
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN

5. Bahasa 9 Tunjukan pd klien suatubenda

& tanyakan namanya pd klien
 (misal jam tangan)

 (misal pensil)

Minta klien u/ mengulang kata

berikut :”tak
ada,jika,dan,atau,tetapi”. Bila
benar, nilai satu point
Minta klien u/ mengikuti
perintah berikut yg terdiri dari
3 langkah : “ambil kertas di
tangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”.
ambil kertas di tangan anda

lipat dua

taruh dilantai
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
.
Perintahkan pd klien u/ hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
• “Tutup mata anda”

Perintahkan pd klien u/ menulis

satu kalimat & menyalin
gambar
• Tulis satu kalimat
• Menyalin gambar
Total nilai
Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari f/ mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek f/ mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek f/ mental berat
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
U/ KLIEN LANSIA
 Perubahan posisi/gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tdk menunjukan kondisi di
bawah ini, / beri nilai 1 jika klien menunjukan
salah satu kondisi di bwh ini :
a. Bangun dari kursi
Tdk bgn dari duduk dgn satu kali gerakan,
tetapi mendorong tbhnya ke atas dgn tangan
/ bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tdk stabil pd saat berdiri pertama
kali.
Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tdk duduk ke
tengah kursi
Menahan dorongan pd sternum (pemeriksa
mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3
kali)
Klien menggerakan kaki, memegang
objek u/ dukungan, kaki tdk menyentuh sisi-
sisinya
Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama spt di atas tapi
lien disuruh menutup mata
Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggeggam objek u/
dukungan, kaki tdk menyentuh sisi2nya, keluhan
vertigo, pusing/keadaan tdk stabil
Gerakan menggapai sesuatu
Tdk mampu menggapai sesuatu dgn bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pd ujung-ujung
jari kaki, tdk stabil, memegang sesuatu u/
dukungan
Membungkuk
Tdk mampu membungkuk u/ mengambil objek2
kecil dari lantai, memegang objek u/ bisa berdiri
lagi, memerlukan usaha2 multipel u/ bangun
Komponen gaya berjalan / Gerakan

Beri nilai 0 jika klien tdk menunjukan kondisi di

bawah ini, / beri nilai 1 jika klien menunjukan
salah satu kondisi di bwh ini :
Minta klien u/ bjln ke tempat yg ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang
objek u/ dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki
saat melangkah)
Kaki tdk naik dari lantai scr konsisten
(menggeser/menyeret kaki), (mengangkat
kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
Kontinuitas langkah kaki
Setelah langkah2 awal, langkah menjadi
tdk konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yg lain menyentuh
lantai
Kesimetrisan langkah
Tdk berjln dlm garis lurus, bergelombang
dari sisi ke sisi
Penyimpangan jalur pd saat berjln
Tdk berjln dlm garis lurus, bergelombang
dari sisi ke sisi
Berbalik
Berhenti sblm mulai berbalik, jln
sempoyongan, bergoyang, memegang
objek u/ dukungan

Intervensi hasil
Jmhkan semua nilai yg dipro/ klien, &
diinterpretasikan sbb :
0–5 : Risiko jatuh rendah
6 – 10 : Risiko jatuh sedang
11 – 15 : Risiko jatuh tinggi