Ca Cervix

Definisi

 Kanker serviks merupakan keganasan yang berasal dari serviks.

 Serviks merupakan sepertiga bagian bawah uterus, berbentuk silindris,
menonjol dan berhubungan dengan vagina melalui ostium uteri eksternum.
 Pada tahun 2010 estimasi jumlah insiden kanker serviks adalah 454.000 kasus.
Sumber Data :
 registrasi kanker berdasarkan populasi,
 registrasi data vital, dan
 data otopsi verbal dari 187 negara dari tahun 1980 sampai 2010
Etiologi

 Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi virus HPV (Human Papilloma
Virus). Lebih dari 90% kanker serviks jenis skuamosa mengandung DNA virus
HPV dan 50 % kanker serviks berhubungan dengan HPV tipe 16.
 Penularan : hubungan seksual
Faktor Resiko

 Aktivitas seksual pada usia muda.

 Hal ini berhubungan dengan belum matangnya daerah transformasi pada usia tersebut bila sering terekspos
 Merokok,
 nikotin pada cairan serviks wanita perokok bahkan ini bersifat sebagai kokarsinogen dan bersama- sama
dengan karsinogen yang telah ada selanjutnya mendorong pertumbuhan kearah kanker.
 Mempunyai anak banyak,
 kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering melahirkan. Semakin sering melahirkan, maka
semakin besar resiko terjangkit kanker serviks.
 Sosial ekonomi rendah,
 infeksi HPV lebih sering terjadi pada wanita dengan pendidikan dan pendapatan rendah. Hal ini juga
berhungan dengan kebersihan genitalia.
 Penyakit menular seksual,
 jika pasien memiliki PMS, memiliki resiko tinggi untuk terkena infeksi HPV.
Patofisiologi
Infeksi HPV pada sel
basal/sel stem

Sel terus
berproliferasi
tanpa dapat Kanker
Aktivitas Protein E6 dan E7, apoptosis Serviks
masing masing menekan p53 10-15 tahun

dan protein Rb
Klasifikasi

 (1) klasifikasi berdasarkan histopatologi,

 (2) klasifikasi berdasarkan terminologi dari sitologi serviks,
 (3) klasifikasi berdasarkan stadium stadium klinis menurut FIGO (The
International Federation of Gynekology and Obstetrics)
klasifikasi berdasarkan histopatologi

 CIN 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia), perubahan sel-sel abnormal lebih

kurang setengahnya. Berdasarkan pada kehadiran dari dysplasia yang dibatasi
pada dasar ketiga dari lapisan cervix, atau epithelium (dahulu disebut dysplasia
ringan). Ini dipertimbangkan sebagai low-grade lesion (luka derajat rendah).
 CIN 2, perubahan sel-sel abnormal lebih kurang tiga perempatnya,
dipertimbangkan sebagai luka derajat tinggi (high-grade lesion). Ia merujuk
pada perubahan-perubahan sel dysplastic yang dibatasi pada dasar duapertiga
dari jaringan pelapis (dahulu disebut dysplasia sedang atau moderat).
 CIN 3, perubahan sel-sel abnormal hampir seluruh sel. adalah luka derajat
tinggi (high grade lesion). Ia merujuk pada perubahan-perubahan prakanker
pada sel-sel yang mencakup lebih besar dari duapertiga dari ketebalan pelapis
cervix, termasuk luka-luka ketebalan penuh yang dahulunya dirujuk sebagai
dysplasia dan carcinoma yang parah ditempat asal.
Klasifikasi berdasarkan terminologi dari
sitologi serviks
 ASCUS (Atypical Squamous Cell Changes of Undetermined Significance)
 Kata "squamous" menggambarkan sel-sel yang tipis dan rata yang terletak
pada permukaan dari cervix. Satu dari dua pilihan-pilihan ditambahkan pada
akhir dari ASC: ASC-US, yang berarti undetermined significance, atau ASC-H,
yang berarti tidak dapat meniadakan HSIL (lihat bawah).
 LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) berarti perubahan-
perubahan karakteristik dari dysplasia ringan diamati pada sel-sel cervical.
 HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) merujuk pada fakta bahwa
sel- sel dengan derajat yang parah dari dysplasia terlihat
Klasifikasi berdasarkan stadium klinis
FIGO 2018 Stadium
I
Kriteria
Karsinoma masih terbatas di serviks (penyebaran ke korpus
uteri diabaikan)
Ia Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara
mikroskopik kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5 mm
Ia1 Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3 mm
Ia2 Invasi ke stroma dengan kedalaman lebih dari 3 mm tapi
kurang dari 5 mm
Ib Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis lebih dari 5
mm
Ib1 Karsinoma Invasif dengan kedalaman lebih dari 5 mm dan
lebar terbesar kurang dari 2 cm
Ib2 Karsinoma Invasif dengan diabeter terbesar antara 2 cm sampai
Ib3 4 cm
Karsinoma Invasif dengan diabeter terbesar 4 cm atau lebih
II Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3 bawah atau
infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul
IIa Menginvasi 2/3 bagian atas tapi belum melibatkan
parametrium
IIa1 Diameter terbesar kurang dari 4cm
IIa2 Diameter terbesar 4 cm atau lebih
IIb Infiltrasi ke parametrium, tetapi belum mencapai panggul
 III Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan
sampai sampai dinding panggul. Kasus dengan hidronefrosis atau
gangguan fungsi ginjal dimasukkan ke dalam stadium ini, kecuali
kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain.

IIIa Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum

mencapai dinding panggul.
IIIb Perluasan sampai dinding panggul atau adanya hidronefrosis atau
gangguan fungsi ginjal
IIIc Melibatkan kelenjar limfe pelvis dan atau para-aorta, tanpa
memperhatikan ukuran tumor
IIIc1 Metastasis hanya pada kelenjar limfe pelvis
IIIc2 Metastasis pada kelenjar limfe para-aorta
IV Perluasan ke luar orga reproduktif
IVa Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rectum
IVb Metastase jauh
 Klasifikasi berdasarkan
system TNM
Tingkat Kriteria
T Tidak ditemukan tumor primer
T1S Karsinoma pra invasif (KIS)
T1 Karsinoma terbatas pada serviks
T1a Pra klinik: karsinoma yang invasif terlibat dalam histologik
T1b Secara klinik jelas karsinoma yang invasif
T2 Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai
dinding panggul, atau Ca telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3
bagian distal
T2a Ca belum menginfiltrasi parametrium
T2b Ca telah menginfiltrasi parametrium
T3 Ca telah melibatkan 1/3 distal vagina / telah mencapai dinding panggul
(tidak ada celah bebas)
T4 Ca telah menginfiltrasi mukosa rektum, kandung kemih atau meluas
sampai diluar panggul
T4a Ca melibatkan kandung kemih / rektum saja, dibuk tikan secara histologik

T4b Ca telah meluas sampai di luar panggul

Nx Bila memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda -/+
ditambahkan untuk tambahan ada/tidaknya informasi mengenai
pemeriksaan histologik, jadi Nx+ / Nx-.
N0 Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi
N1 Kelenjar limfa regional berubah bentuk (dari CT Scan panggul, limfografi)
Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah
N2 bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor
Tidak ada metastasis berjarak jauh
M0 Terdapat metastasis jarak jauh, termasuk kele. Limfa di atas bifurkasio
M1 arrteri iliaka komunis.
Diagnosis

 Anamnesis dan pemeriksaan fisik

 Pada umumnya lesi prakanker belum memberikan gejala.
 Bila telah terjadi kanker invasif,
 perdarahan (perdarahan saat berhubungan) dan keputihan.
 Pada stadium lanjut, gejala dapat berkembang menjadi nyeri pinggang atau perut
bagian bawah karena desakan tumor di daerah pelvik kearah lateral sampai obstruksi
ureter, bahkan sampai oligo atau anuria
 Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan klinik meliputi inspeksi, kolposkopi, biopsy serviks, USG, sistoskopi,
rektoskopi, USG, BNO -IVP, foto toraks dan bone scan , CT scan atau MRI, PET
scan. Kecurigaan metastasis ke kandung kemih atau rektum harus dikonfirmasi
dengan biopsi dan histologik
 Tatalaksana
 Tatalaksana Lesi Prakanker
 Skrining dengan IVA atau PAP Smear, konfirmasi dengan kolposkopi
 Temuan abnormal hasil setelah dilakukan kolposkopi :
  LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion), dilakukan LEEP
dan observasi 1 tahun.
  HSIL(high grade squamous intraepithelial lesion), dilakukan LEEP dan
observasi 6 bulan.
 Tatalaksana Lesi Prakanker
Metode lain

Krioterapi,
Metode pembekuan,
dilakukan selama 6 menit
Menggunakan N2O dan C02

Mekanisme :
(1) sel‐ sel mengalami dehidrasi dan mengkerut;
(2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu;
(3) syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein;
Tatalaksana Lesi Prakanker
Metode lain
 Elektrokauter
Tatalaksana Lesi Prakanker
Metode lain
 Diatermi Elektrokoagulasi
 Dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika dibandingkan dengan
elektrokauter, tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum.
 Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai
kedalaman 1 cm
Tatalaksana Lesi Prakanker
Metode lain
 Laser
 Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua
bagian, yaitu penguapan dan nekrosis. Lapisan paling luar dari mukosa serviks
menguap karena cairan intraselular mendidih, sedangkan jaringan yang
mengalami nekrotik terletak di bawahnya.
Terapi untuk kanker serviks invasif

 Stadium Ia1
 Dapat dilakukan simple hysterectomy
 Stadium Ia2
 Kasus pada stadium ini diharuskan untuk histerektomi radikal dengan
limfadenektomi kelenjar getah bening pelvis atau dilakukan radiasi. Bagi penderita
yang ingin hamil dapat dilakukan trakhelektomi
 Stadium Ib
 Pada stadium ini dilakukan histerektomi radikal dengan limfadenektomi kelenjar
getah bening atau dilakukan radiasi.
 Stadium IIa
 Jenis terapi sangat individual, bergantung pada perluasan tumor ke vagina.
Keterlibatan vagina yang minimal dapat dilakukan histerektomi radikal,
limfadenektomi pelvis, dan vaginektomi bagian atas.
Terapi untuk kanker serviks invasif

 Stadium IIb, III, dan IVa

 Pada kasus-kasus stadium lanjut ini tidak mungkin lagi dilakukan tindakan operatif
karena tumor tellah menyebar jauh ke luar dari serviks. Kemoradiasi berbasis
platinum memberikan hasil yang lebih baik disbanding radiasi saja. Pemberian
sisplatin tunggal sama efektifnya dengan kombinasi ifosfamid. Khusus pada
stadium IVa dengan penyebaran hanya ke mukosa kandung kemih lebih disukai
operasi eksenterasi daripada radiasi. 2

 Stadium IVb
 Kasus dengan stadium terminal ini prognosisnya sangat jelek, jarang dapat
bertahan hidup sampai setahun semenjak diagnosis. Penderita stadium IVb bila
keadaan umum memungkinkan dapat diberikan kemoradiasi konkomitan, tapi hanya
bersifat paliatif.2
Pencegahan

 Pencegahan primer
 Menghindari faktor-faktor resiko seperti tidak berhubungan seksual pada usia muda, tidak
merokok, tidak menderita penyakit menular seksual.
 Vaksinasi
 Vaksin merupakan cara terbaik dan langkah perlindungan paling aman bagi wanita dari
infeksi HPV tipe 16 dan 18. Vaksin akan meningkatkan kemampuan sistem kekebalan
tubuh untuk mengenali dan menghancurkan virus ketika masuk ke dalam tubuh sebelum,
sebelum terjadi infeksi.
 2 vaksin, cervarix (HPV 16/18) dan Gardasil (HPV 6/11/16/18 )
 Vaksin profilaksis akan bekerja efisien bila vaksin tersebut diberikan sebelum
individu terpapar infeksi HPV. Vaksin mulai diberikan pada usia 10 tahun. Vaksin ini
diberikan secara IM 0,5 cc diulang 3 kali. Produk cevarix diberikan bulan ke 0,1,
dan 6 sedangkan Gardasil bulan ke 0,2, dan 6.
 Pencegahan sekunder
 Pencegahan sekunder kanker serviks dilakukan dengan deteksi dini dan
skrining kanker serviks yang bertujuan untuk menemukan kasus-kasus kanker
serviks secara dini sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan.
Program skrininng dengan pemeriksaan sitology (pap smear) terbukti mampu
menurunkan tingkat kematian akibat kanker serviks 50-60% dalam 20 tahun.
Skrining

 Papsmear
 Metode pap smear yang umum yaitu menggunakan sikat atau spatula untuk
mengambil sedikit sampel sel-sel serviks atau leher rahim. Kemudian sel-sel
tersebut akan dianalisa di laboratorium.
 Syarat:
 Tidak menstruasi . waktu terbaik adalah antara hari ke 10-20 setelah hari pertama
menstruasi
 2 hari sebelum tes, hindari pembilasan vagina, penggunaan tampon, obat-obatan
pervagina.
 Tidak melakukan hubungan seksual paling sedikit 24 jam sebelum dilakukan tes
Skrining

 IVA (Inspeksi Visual dengan Asam asetat)

 IVA adalah skrining yang dilakukan dengan memulas serviks menggunakan asam asetat 3-5% dan
kemudian di inspeksi secara kasat mata oelh tenaga medis yang terlatih. Setelah serviks diulas asam
asetat, akan terjadi perubahan warna pada serviks yang dapat diamati secara langsung dan dapat
dibaca sebagai normal atau abnormal.
 Program skrining oleh WHO:
 Skrining pada wanita usia 35-40
 Kalau fasilitas memungkinkan lakukan tiap 10 tahun pada usia 35-55 tahun
 Di Indonesia, anjuran untuk melakukan tes IVA bila (+) adalah 1 tahun, bila hasil (-) adalah 5 tahun.
 Syarat:
 Sudah pernah melakukan hubungan seksual
 Tidak sedang dating bulan/haid
 Tidak sedang hamil
 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual.
HPV test

 Konfirmasi hasil samar samar dari tes Papanicolau/PAP Smear

 Uji DNA HPV telah dipakai sebagai uji tambahan paling efektif
Prognosis

 Prognosis kanker serviks sangat bergantung pada seberapa dini kasus ini
terdiagnosis dan dilakukan terapi yang adekuat.
 Kelangsungan hidup penderita dengan invasi KGB lebih buruk daripada
penderita tanpa invasi KGB