‫الَر ِحي ِم‬ ‫ِب ْس ِم الَلّـَِّه ّ َّـ‬

‫الَر ْح َم ِن ّ َّـ‬
Laporan Jaga
Ilmu Kesehatan Anak
Pembimbing:
dr. Ommy Ariansih, SpA (K)
disusun oleh:
Syavira Rizkha A. (2016730137)

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih

Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AG
Ruang Perawatan : Pav. Badar (Kamar 11)
Tanggal Lahir : 04-05-2018
Umur : 1 tahun 4 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Masuk RS : 6 September 2021
No. RM : 01xxxxxx
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Demam sejak 4 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Batuk, sesak napas, muntah, diare

3
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 hari SMRS
Pasien demam
1 hari SMRS
mendadak tinggi.
Pasien sempat minum Demam masih ada.
Beberapa jam SMRS
obat, demam reda Pasien muntah satu
namun kembali naik kali, berisi makanan Pasien mengalami BAB
IGD RSIJ
setelah beberapa jam. dan air. cair dengan warna
Pasien mengalami kekuningan dan berbau Pasien masih demam,
keluhan batuk asam. Tidak disertai batuk berdahak (+),
berdahak, dan sempat lendir maupun darah. sesak napas (-), muntah
sesak napas. (-)

4
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah merasakan keluhan serupa sekitar 1 tahun
yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa.
Tidak ada anggota keluarga pasien yang sedang menjalani pengobatan jangka
panjang.
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien belum berobat untuk keluhan yang dirasakan sekarang. Keluarga pasien
mengatakan pasien pernah dirawat di RS dengan keluhan serupa sekitar 1 tahun yang
lalu.

RIWAYAT ALERGI

Pasien tidak memiliki riwayat alergi

5
RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Ibu pasien rutin ANC ke bidan, dan tidak pernah terkena infeksi atau
sakit selama hamil.
.
RIWAYAT PERSALINAN IBU

Melahirkan : SC a/i gemeli

BBL : 1800 gram
PBL : 48 cm
Keadaan : keadaan sehat, menangis kuat, tidak ada sianosis

6
 POLA MAKAN
Pasien biasanya makan 3 kali sehari, 2-3 kali minum susu, serta cemilan
biskuit. Sejak mengalami keluhan yang saat ini dirasakan, nafsu makan pasien
sedikit menurun namun masih mau makan sedikit-sedikit dan minum susu.
Sewaktu bayi hanya menerima ASI hingga usia 2 bulan.
RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi lengkap sesuai

jadwal
RIWAYAT PERKEMBANGAN

 Berdiri : 9 bulan
 Tengkurap pada usia : 9 bulan
 Duduk pada usia : 9 bulan
 Berjalan : 10 bulan
Kesan : Riwayat perkembangan sesuai usia

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien memiliki pengasuh dan jika orang
tua pasien sedang bekerja, pasien sering dibawa ke rumah pengasuh.
 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang

KESADARAN
Compos mentis
TANDA VITAL
   
Pemeriksaan IGD (8/9/2021) Pemeriksaan di Badar (7/9/2021)
• Nadi : 101x/menit, regular, kuat • Nadi : 104x/menit, regular, kuat
• RR : 23x/menit • RR : 22x/menit
• Suhu : 39 • Suhu : 38.6
STATUS ANTROPOMETRI

• Usia : 1 tahun 4 bulan

• BB : 9 kg
• TB : 76 cm

STATUS GIZI
BB/U : di antara -2 SD sampai +2 SD Kesan : Perawakan tinggi normal
Kesan : Berat badan cukup
BB/TB : di antara -2SD sampai +2SD
TB/U : di antara -2 SD sampai -3 SD Kesan : Gizi baik
 PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA

Kepala : Normocephal, ubun-ubun tidak cekung.

Rambut : Mudah dicabut (-), mudah rontok (-), hitam, dalam batas normal.
Mata : Cekung (-/-), edema palpebra (-/-), air mata berkurang (-/-),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), darah (-/-), sekret (-/-), hipertrofi konka (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-).
Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),
stomatitis (-), perdarahan gusi (-), gigi caries (-).
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil (T1-T1), permukaan datar.
Leher : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-/-).
 PEMERIKSAAN FISIK
THORAX
Pulmo
Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesicular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (+/+)

Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra.
Perkusi : Batas Jantung Kanan Atas : ICS II Parasternalis Dextra
Batas Jantung Kiri Atas : ICS II Paraternalis Sinistra
Batas Jantung Kanan Bawah : ICS IV Parasternalis Sinistra
Batas Jantung Kiri Bawah : ICS IV Midclavicula Sinistra
Auskultasi : BJ I dan II regr, gallop (-), murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN

Inspeksi :Datar, distensi (-), massa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-).
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
 PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS

Ekstremitas Atas Bawah

Sianosis : -/- -/-
Akral : hangat hangat
Edema : -/- -/-
CRT : <2s <2s
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS NEUROLOGI

Status Neurologis : GCS 15

Reflek Fisiologis : Biceps ++/++ Triceps ++/++
Patella ++/++ Achilles ++/++
Reflek Patologis : (-)
Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-)
Kernig Sign (-)
Lasegue sign (-)
Brudzinski 1 (-)
Brudzinski 2 (-)
 PEMERIKSAAN Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
LABORATORIUM Hematologi
Hemoglobin 12.6 g/dL 12.8-16.8
HEMATOLOGI
Jumlah Leukosit 17.33 (H) 10^3/uL 4.50-13.00
6/9/2021
Hematokrit 36 % 33-45
Trombosit 380 10^3/uL 156-408
Eritrosit 4.97 10^6/uL 4.40-5.90
Laju endap darah 25 (H) mm 0-10
Hitung jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 (L) % 2-4
Netrofil batang 5 % 3-5
Neutrofil segmen 54 % 25-60
Limfosit 29 % 25-60
NLR 2.03 % < 3.13
 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Elektrolit
6/9/2021 Natrium (Na) 138 mEq/L 135 – 147
Kalium (K) 4.6 mEq/L 3.5 – 5.0
Klorida (Cl) 101 mEq/L 94 – 111
Imunoserologi
CRP Kuantitatif 121.4 (H) mg/L <6

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Rapid Test Antigen SARS- CoV-2 Negatif Negatif
Swab PCR COVID-19 Negatif Negatif
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI

6/9/2021

FOTO THORAX
• Infiltrat di lapang bawah kiri paru
• Sinus dan diafragma normal
• Trachea di tengah

Kesan: Bronkopneumonia kiri

 RESUME

Pasien anak laki-laki, 1 tahun 4 bulan, BB 9 kg datang dengan keluhan febris sejak 4
hari SMRS, febris dirasakan mendadak tinggi. Keluhan disertai batuk, sesak napas,
muntah, diare.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan Nadi: 110x/menit, Napas: 22x/menit, Suhu:
36.8°C. Pemeriksaan fisik thorax pada auskultasi didapatkan ronkhi. Pemeriksaan
abdomen didapatkan bising usus meningkat.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, peningkatan CRP, Rapid
antigen COVID-19 negative, PCR Swab COVID-19 negatif.
Pada pemeriksaan radiologi foto thorax didapatkan kesan Bronkopneumonia kiri.
 ASSESMENT

• Febris
• Batuk
• Sesak napas
• Muntah
• Diare
• Ronkhi
• BU meningkat
• Leukositosis
• Peningkatan CRP
• Bronkopneumonia kiri
 DIAGNOSIS

• Diagnosis Klinis : Bronkopneumonia dengan diare akut

• Diagnosis Gizi : Gizi baik
• Diagnosis Imunisasi : Imunisasi lengkap
• Diagnosis Perkembangan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
 TERAPI

MEDIKAMENTOSA
• IVFD KA-EN 3A 720 cc / 24 jam dalam
10 tpm (makro)
• Inj. Ceftriaxone 1 x 750 mg IV
• Inj. Dexamethasone 3 x 1 mg NON-
• Inj. Antrain extra 100 mg IV MEDIKAMENTOSA
• PCT syrup 3 x 5 mL PO • Informasi mengenai penyakit
• Puyer batuk (salbutamol 0.5 mg, dan kemungkinan penyebab
ambroxol 4.5 mg, triamcinolone 1 mg) 3 x
1 PO
• Zinc 1 x 1 PO
• Lacidofil 1 x 1 PO
 Follow Up
Tanggal S O A P
Demam (+) TTV • Terapi lanjut
07/09/2021 Bronkopneumonia
• S : 38.2 °C • Observasi TTV
Batuk berdahak (+) • RR : 22x/menit
• HR : 104x/menit Diare akut
BAB cair 1x (+)
• SpO2 : 98%
Nafsu makan baik Pemeriksaan Fisik
BAK lancar • Ronkhi (+)
• BU (+) meningkat
Sesak napas (-)
Demam (-) TTV • Terapi lanjut
08/09/2021 Bronkopneumonia
• S : 36.9 °C • Antrain stop
Batuk berdahak (+) • RR : 20x/menit • Observasi TTV
• HR : 98x/menit Diare akut
BAB cair 1x (+)
• SpO2 : 97 %
BAK lancar Pemeriksaan Fisik
• Ronkhi (+)
• BU (+) meningkat
 Follow Up
Tanggal S O A P
Demam (-) TTV • Terapi lanjut
09/09/2021 Bronkopneumonia
• S : 36.6 °C • Cek ulang lab
Batuk berdahak (+) • RR : 20x/menit perbaikan • Rencana diizinkan pulang
berkurang • HR : 96x/menit
BAB cair (-) • SpO2 : 98% Obat pulang
Pemeriksaan Fisik • Puyer Azitromisin 1x1 PO
Nafsu makan baik • Ronkhi (+)
BAK lancar • BU (+) normal
WASSALAMUALAIKUM
WR.WB

TERIMAKASIH