LAPORAN

JAGA
Selasa, 20 April 2021

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2021
Selasa, 20 April 2021
 KOASS JAGA

Alamanda lt. 2 Alamanda lt.3

Abdul Azis Samintola Dolok Saribu
Milatul Fauziah

Perina
Caesaria Sinta Zuya
Laurencia Alimin
 DAFTAR PASIEN BARU
No Identitas Diagnosis Divisi

1 By.Ny.Refda Multiple Kongenital Perinatologi

2 By.Ny.Rosanah BBLASR+RDS+Prematur Perinatologi

3 By.Ny.Dina NCB, KMK Perinatologi

By.Rosana / Laki-laki/
1hari Pediatric Assessment

Appearance Breathing
Normal Abnormal

Respiratory Distress
Circulation
Normal

Appearance: Respiratory & Breathing :

T: Tone (+) Nasal flare (-), retraction(+)
I: interactiveness (+)
C: consability (+)
L: look (+) Circulation:
S: speech (+) Pale extremity (-), CRT < 2”
ANAMNESIS
Identitas: By.Ny.Rosanah/Laki-laki /1hari
Tanggal lahir : 19 April 2021, 20.45 WIB
Jam Penerimaan di Perinatologi: 20.04.2021, 16.00 WIB
Usia Gestasi : 27 minggu
Usia Koreksi: 27+1
Usia kronologis: 1 hari
Keluhan Utama : Sesak nafas dan merintih
Keluhan Tambahan : BBLASR, prematur
Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi laki-laki dari ibu G2P1A0 usia gestasi 27 minggu, berat badan lahir 900 gram, Panjang
Badan 37 cm, anus (+) datang dari Ponek IGD ke perinatologi RSAM pukul 16.00 WIB. Saat
datang bayi dalam keadaan terbungkus plastik, kondisi lemah, hipoaktif dan terpasang 0 2 low
flow 1L/menit. Kemudian bayi dipasang ventilator NIV dengan setting mode PC CMV FiO2 40%,
IP=16 IT=0,3 PEEP 5, RR 60, Slope 0,08. Bayi tampak merintih, retraksi ringan pada subcostal
dan intercostal, sesak (+), sianosis (-), terdapat periode apneu dan hipotermi (36,1 oC). Bayi tidak
mengalami hipoglikemi (GDS 88mg/dl). Bayi terpasang OGT, produk (-), riwayat minum 2 cc/3
jam, muntah (-), kembung (-), hipersaliva (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Ibu pasien belum pernah mengalami hal yang serupa, anak pertama dilahirkan di bidan, aterm.
riw hipertensi, penyakit jantung, DM, disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu dari pasien menyangkal riwayat melahirkan bayi prematur,
dan dikeluarga tidak ada yang mempunyai riwayat bayi prematur ataupun berat bayi lahir
rendah.

Riwayat Kehamilan
Ibu G2P1A0 usia 31 tahun. Anak pertama lahir pada tanggal 9 agustus 2012 (jarak kelahiran 8
tahun). Selama hamil ibu rutin memeriksakan kandungannya setiap bulan ke bidan. Dan
mendapatkan suntikan TT sebanyak 1 kali, ibu tidak pernah melakukan USG dikarenakan
suami sibuk bekerja. Ibu sering mengalami mual muntah saat awal kehamilan. Ibu tidak pernah
konsumsi obat obatan kecuali vitamin yang didapatkan dari bidan. Ibu makan makanan yang
direkomendasikan oleh bidan (4 sehat 5 sempurna). Saat usia kehamilan mencapai 27 minggu,
ibu merasakan sakit dibagian perut dan pinggang, disertai keluarnya flek. Lalu, ibu dibawa ke
bidan, dan diberikan obat penguat, namun beberapa jam kemudian, sakit yang dirasakan makin
hebat, sehingga bidan merujuk ibu ke RSAM. Ibu memiliki riwayat KPD>12 jam.
Riwayat Persalinan
Bayi lahir spontan di IGD Ponek RSAM pada tanggal 19 April 2021 pukul 20.45 WIB, berjenis
kelamin laki-laki dengan usia gestasi 27 minggu, Berat badan lahir 900 gram dengan panjang
badan 37 cm.

Riwayat Imunisasi : Bayi belum dilakukan imunisasi.

Riwayat Makan
ASI 2 cc/ 3 jam atau setara 12 cc/ hari
 Pemeriksaan Fisik
Status Umum • BB: 900 gram
• Keadaan umum: tampak sakit sedang • PB:37cm
• Kesan: Bayi tampak hipoaktif, menangis
jika diberi rangsang
• HR: 167 x/menit
• RR: 44 x/menit
• T: 36.1 ºC
• SpO2: 97%

Kondisi Spesifik
• Kepala: normocephal,UUB datar tidak membonjol, sutura teraba
• Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem palpebra (-/-)
• Hidung: sekret (-), napas cuping hidung (-) NIV terpasang
 Mulut: sianosis (-) anemis (-) OGT terpasang
 Leher: tidak dapat pembesaran KGB
 Pemeriksaan Fisik
 Thorax:
I : Retraksi subcostal (+), Retraksi intercostal (+)
P: Iktus cordis teraba, massa (-) simetris, retraksi ringan
P: tidak dilakukan
A: Vesikuler (+/+), BJ I dan BJ II dbn, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
I: datar, kembung (-)
A: BU (+)
P: Teraba lunak
P: tidak dilakukan
• Ekstremitas superior : CRT < 2 detik, edem (-/-), sianosis (-), ikterik (-)
• Ekstremitas inferior: CRT < 2 detik, edem (-/-), sianosis (-), ikterik (-)
 Downe Score
Kriteria 0 1 2
Frek Nafas <60x/menit 60-80x/menit >80x/menit
Retraksi Tidak ada Ringan Berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap
O2
Air entry Udara masuk Penurunan Tidak ada udara
bilateral ringan udara masuk
masuk
Merintih Tidak ada Dapat dengan Di dengar tanpa
stetoskop alat bantu

Skor : 3  Tidak ada gawat napas

Physical Examination (Nervous System)
Primitive Reflex
• Moro Reflex : +
• Suckling reflex: lemah
• Rooting reflex:+
• Babinski reflex: tidak dilakukan
• Tonic neck reflex: tidak dilakukan
• Palmar Grasp : +(lemah)

• Aktivitas bayi: hipoaktif, menangis bila diberi rangsang

• Kesadaran: Sadar
• Gerakan: Spontan
• Membuka mata: Spontan
 FENTON CHART

BB: 900 gr
PB: 37 cm
Usia Gestasi : 27 Minggu
Interpretasi :
PB: Persentil 10-90
BB: Persentil 10-90
SMK ( Sesuai Masa kehamilan)
 LUBCHENCO
CHART

BB: 900 gram

Interpretasi :
BB : 10-90 persentil
SMK (Sesuai Masa
Kehamilan)
 LUBCHENCO
CHART

PB: 37 cm
Interpretasi :
PB : 10-90 persentil
SMK (Sesuai Masa
Kehamilan)
 Pemeriksaan Laboratorium
(19/04/2021)
Hematologi: Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 17,5 15,2-23,6 g/dL
Leukosit 10.400 /uL
Eritrosit 4,8 4,3-6,3 juta/uL
Hematokrit 52 44-72 %

Trombosit 174.000* 217.000-497.000 /uL

MCV 109 98-122 fL

MCH 37 33-41 Pg
MCHC 34 31-35 g/dL
 Pemeriksaan Laboratorium
(19/04/2021)

Hematologi: Darah Lengkap  Hitung Jenis

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Basofil 0 0–1
Eosinofil 0 0–1
Batang 0 0-8
Segmen 48 17-60 %

Limfosit 36 20-70

Monosit 16 1 – 11
 Pemeriksaan Laboratorium
(19/04/2021)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

IgM IgG

Lungene COVID-19 ANTIBODY (-) (+) Reaktif

 Pemeriksaan Laboratorium
(19/04/2021)

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Serologi

CRP Kualitatif <1,00 <10 Mg/L

Resume
Pasien atas nama By. Ny. Rosanna lahir pada tanggal 19 April
2021 pukul 20.45 masuk ke perinatologi tanggal 20 april 2021
pukul 16.00. Pasien dalam kondisi lemah, hipoaktif, merintih,
sesak dan diberikan NIV. Bayi lahir pada pukul 20.45 WIB,
spontan dengan ibu G2P1A0 dengan perdarahan dan
KPD>12jam. Usia Gestasi 27 minggu. Apgar Score 4/5. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan retraksi ringan pada subcostal
dan intercostal, periode apneu, dan hipotermi. Dari
pemeriksaan laboratorium didapatkan Trombositopenia dan
IgG Covid Reaktif.
Problem Assessment
1. BBLASR Prematur + BBLASR + SMK + RDS susp HMD
2. Prematur
3. RDS susp HMD
4. Trombositopenia
5. Hipotermi

Diagnosis/Differential Diagnosis Working Diagnosis

1. Sindrom kebocoran udara Prematur + BBLASR + NKB SMK 27 minggu +
2. Perdarahan paru RDS susp HMD
Medikamentosa
• RDS susp HMD  Aminophilin 2,5 mg/12
jam iv
• BBLASR (risiko infeksi) : Ampisulbac
50mg/12 jam iv + gentamycin 50mg/3jam iv
• Tambahan : PCT 10 mg/8 jam ( bila
demam)
Non Medikamentosa
1. Penjelasan kepada orang tua terkait
kondisi bayi, risiko terapi infus, risiko
pemakaian alat bantu nafas
2. Edukasi orang tua tentang faktor risiko
BBLASR, premature dan RDS
3. Edukasi tentang pemberian ASI
4. Perawatan dalam Inkubator 35oC
5. Pemasangan NIV dengan setting mode PC
CMV FiO2 40%, IP=16 IT=0,3 PEEP 5, RR
60, Slope 0,08
6. PG1: 3,2 x15 = 48
7. Rencana swab PCR
Monitoring
• Suhu, RR, SpO2 (TTV) pasien
• Intake dan Output cairan
• Monitoring sisa produk OGT
THANK YOU